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UROLOGÍA

Por cortesía de @oscargorria

Pregunta 124


Los fármacos, finasteride y dutasteride, inhibidores de la 5-alfa-reductasa, están indicados en el tratamiento único o combinados con alfa-bloqueantes de los síntomas producidos por:

1. Adenocarcinoma de próstata
2. Adenocarcinoma renal de células claras
3. Hiperplasia prostática benigna
4. Litiasis urinaria infectiva
5. Infección urinaria recidivante

Comentario:

La respuesta correcta es: 3. Hiperplasia prostática benigna

Los efectos de los andrógenos sobre la próstata están mediatizados por la dihidrotestosterona (DHT), que es convertida principalmente en las células del estroma prostático a partir de su precursora, la testosterona, por la enzima 5α-reductasa, una enzima esteroide con vinculo nuclear. Hay dos isoformas de esta enzima: • La 5α-reductasa tipo 1, con expresión y actividad secundarias en la próstata, pero con actividad predominante en los tejidos, como la piel y el hígado. • La 5α-reductasa tipo 2, con expresión y actividad predominantes en la próstata. La finasterida solo inhibe la 5α-reductasa tipo 2, mientras que la dutasterida inhibe la 5α-reductasa tipos 1 y 2 con una potencia similar (inhibidor dual de la 5α-reductasa). Los inhibidores de la 5α-reductasa actúan induciendo la apoptosis de las células epiteliales de la próstata que conducen a una reducción del tamaño de la próstata en alrededor de un 15-25% y los niveles circulantes del PSA de alrededor del 50% después de 6-12 meses de tratamiento. La disminución media del volumen de la próstata puede ser incluso más pronunciado después de un tratamiento a largo plazo. Es por ello que el uso de estos fármacos está indicado principalmente en el tratamiento del síndrome prostático o síntomas del tracto urinario inferior (STUI) (mal llamado Hiperplasia prostática benigna, diagnóstico anatomopatológico y no clínico); no obstante también se pueden usar en el tratamiento del adenocarcinoma de próstata, aunque no es su principal indicación. Se pueden administrar de forma única o combinada con los alfa-bloqueantes los cuales actuan inhibiendo el efecto de la noradrenalina liberada endogenamente en las celulas musculares lisas de la prostata, reduciendo asi el tono prostatico y la obstruccion a la salida de la vejiga.


Pregunta 126



Hombre de 60 años de edad que acude a urgencias por presentar hematuria macroscópica asintomática ¿En qué patología deberíamos pensar en primer lugar?

1. Hiperplasia benigna de próstata
2. Carcinoma de próstata
3. Infección urinaria
4. Carcinoma vesical
5. Litiasis renal

Comentario:

La respuesta correcta es: 4. Carcinoma vesical

La hematuria macroscópica es el hallazgo clínico mas frecuente de los tumores vesicales. Rara vez cursan con dolor, irritación, disuria o tenesmo, salvo en los carcinomas in situ, en tumores de gran tamaño y/o infiltración o en hematurias con coágulos que producen obstrucción de la salida de orina. La exploración física no aportará datos, sobre todo en los tumores superficiales TaT1 no infiltrantes y serán los estudios de imagen (ecografía y cistoscopia), la citología de orina y la biopsia de tejido quienes confirmarán el diagnóstico de sospecha. Las otras opciones pueden cursar con hematuria tanto macroscópica (HBP, AdenoCa de Próstata, ITU) o microscópica (ITU o litiasis renal), pero no son asintomáticas y no es el síntoma principal.



Pregunta 127

De los tumores renales, el de mayor agresividad es:

1. Variedad papilar
2. Variedad cromófoba
3. Variedad de células claras
4. Variedad sarcomatoide
5. Variedad oncocítica

Comentario:

La respuesta correcta es: 4. Variedad sarcomatoide

Los tipos habituales de cáncer renal de celulas claras (CRc), papilar (CRp) y de celulas cromofobas (CRcr) constituyen aproximadamente el 85 %-90 % de los tumores renales malignos. El 10 %-15 % de tumores renales restantes comprende diversos carcinomas esporádicos y familiares infrecuentes, algunos de ellos recientemente descritos, y un grupo de carcinomas no clasificados. En la clasificación histológica, dentro de los carcinomas comunes malignos, se dividen en CR convencional (de células claras) (80 %-90 %), papilar (10 %-15 %) y de células cromófobas (4-5 %). En un análisis unifactorial se constató una tendencia a un mejor pronóstico de los pacientes con CR de células cromófobas con respecto al papilar y de este respecto al convencional (de células claras). Sin embargo, la información pronóstica proporcionada por el subtipo de CR desaparece cuando se estratifica en función del estadio tumoral. Entre los CR papilares se han identificado dos subgrupos con evoluciones diferentes: el tipo I son tumores de grado bajo con citoplasma cromófilo y un pronostico favorable. El tipo II son tumores en su mayor parte de alto grado con citoplasma eosinófilo y una tendencia importante a presentar metástasis. El CR sarcomatoideo representa una transformación de alto grado de diferentes tipos de CR, sin que se trate de una entidad histológica distinta. Los cambios sarcomatoideos en el CR conllevan un peor pronóstico. El carcinoma medular renal es una neoplasia maligna devastadora que afecta principalmente a varones jóvenes con rasgo drepanocítico. También es muy raro, de modo que supone en torno al 2 % de todos los tumores renales primarios en personas jóvenes de entre 10 y 20 años de edad. En el 95 % de los casos se observa enfermedad metastásica en el momento de presentación. Los oncocitomas renales son tumores benignos que representan cerca del 3 %-7 % de todos los tumores renales. Las características de imagen aisladas son poco fiables para diferenciar entre oncocitoma y CR. El diagnostico histopatológico sigue siendo el método de referencia. Aunque tan solo una biopsia percutánea puede dar lugar a un diagnostico preoperatorio, presenta una especificidad baja para oncocitoma porque también se identifican celulas oncocitósicas en el CR de células claras, la variante de celulas granulares de CR y la variante eosinófila de CR papilar. En determinados casos de oncocitomas confirmados histologicamente puede contemplarse una actitud expectante.
Potencial maligno ALTO en Cancer renal:
• Variantes sarcomatoideas
• Carcinoma de conductos colectores de Bellini
• Carcinoma medular renal
• Tumores renales hereditarios

Comentario de Anatomía Patológica:
Sin comentario. Ya está respondida en el bloque de Uropatología y coincido con la decisión. A pesar de que no hay unanimidad en reconocer la variante sarcomatoide como un subtipo de tumor renal puesto que tanto el carcinoma de células claras, el papilar y el cromófobo pueden presentar cambios sarcomatoides, todos los autores consultados coinciden en que cuando un carcinoma renal presenta estas características (principalmente células fusiformes dispuestas de manera desordenada, pero en ocasiones también células gigantes pleomórficas) la lesión es más agresiva que su contrapartida convencional.
El carcinoma cromófobo es extremadamente poco agresivo y el oncocitoma es considerado benigno.



Pregunta 128


Ante un varón de 30 años, casado sin hijos, diagnosticado mediante exploración física y confirmado ecograficamente de tumor sólido en el teste derecho ¿Cuál es la actitud más correcta?

1. Intentar cirugía parcial para salvaguardar parte del teste
2. Orquiectomía radical desde incisión inguinal
3. Radioterapia seguida de orquiectomía
4. Orquiectomía por incisión escrotal
5. Quimioterapia y posteriormente orquiectomía

Comentario:

La respuesta correcta es: 2. Orquiectomía radical desde incisión inguinal

El diagnóstico del tumor testicular se basa en la exploración física genital y general (para descartar ganglios aumentados de tamaño y masas abdominales) y se confirma mediante una prueba de imagen ecográfica. La presentación clínica habitual es una masa unilateral no dolorosa en la bolsa escrotal que se descubre de forma accidental durante una autoexploración o en una prueba de imagen de forma incidental. La ginecomastia aparece en un 7% de los pacientes, mas comunmente en los tumores no seminomatosos. El dolor de espalda y flanco aparecen en un 11% de los casos. El estudio ecográfico confirma la presencia de la masa testicular y se usa así mismo para observar el teste contralateral. Siempre debe realizarse a pesar de una exploración clínica evidente y en pacientes jóvenes sin masa escrotal palpable con masa retroperitoneal, marcadores tumorales elevados o en estudio de fertilidad. Los marcadores tumorales se utilizan en el diagnóstico y estadiaje, incluyen la alfa-fetoproteina, la hCG y la LDH. Comunmente se elevan en el tumor testicular pero su falta no lo descarta. En todo paciente con sospecha de masa testicular debe realizarse exploración inguinal con exteriorización del testículo dentro de sus capas. La orquiectomía vía inguinal se realizará siempre que la masa sea tumoral. Si el diagnóstico es incierto se puede realizar una biopsia testicular. En enfermedad diseminada y metástasis pulmonares la quimioterapia debe iniciarse de forma inmediata y la orquiectomía se retrasará hasta la estabilización clínica del paciente. La cirugía conservadora de organo-orquiectomía parcial se valorará como una posible opción en tumores sincrónicos bilaterales, en tumor metacrónico contralateal o en tumor en testículo único. La radioterapia se retrasará en pacientes fértiles que desean tener descendencia. Esta opción debe ser discutida cuidadosamente con el paciente,