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PSIQUIATRIA

Por cortesía de @beamnz y @psqpitiusa


Pregunta 167

La existencia de alucinaciones y de alteraciones de la conciencia es propia de:

  1. Los estados ansiosos.
  2. Los estados confusionales.
  3. Los estados depresivos .
  4. Los estados maníacos.
  5. Los estados psicóticos.


De las entidades descritas arriba, la única que produce alteraciones en el nivel de conciencia son los estados confusionales. De hecho según la CIE-10 es requisito indispensable que la conciencia esté alterada para hablar de Delirium (que no delirio) o síndrome confusional agudo, siendo la definición aprobada de éste: “Aquellos trastornos orgánicos de las funciones mentales superiores que de manera aguda, transitoria y global producen alteración del nivel de conciencia”.





Pregunta 168

¿Cuál de los siguientes hallazgos biológicos no es propio en una persona con bulimia nerviosa que presenta episodios de atracones y vómitos auto inducidos?

  1. Peso normal.
  2. Hiperpotasemia.
  3. Hipertrofia parotídea.
  4. Sobrepeso.
  5. Miocardiopatía.


Comentario:
La hipopotasemia , la miocardiopatia y la hipertrofia parotidea es característico de la bulimia. Lo de peso normal versus sobrepeso puede confundir y pensar que si no es una será la otra, pero se pueden dar ambas e incluso bajo peso.Asíque la "no típica" es la 2.Respecto a esta pregunta, aclarar que los vómitos producen siempre hipopotasemia, debido a que la alcalosis y la deshidratación que producen aumenta la excreción renal de potasio. Por tanto en una paciente con bulimia no encontraremos nunca una hiperpotasemia debido a su enfermedad, sino una hipopotasemia si se trata de una paciente con bulimia nerviosa del subtipo purgativo que es el que describe el enunciado.
Comentario de Endocrinología:
La respuesta correcta es: 2. Esta pregunta creo que debe estar en bloque de endocrinología. Los vómitos se asocian a hipopotasemia, no hiperpotasemia. Pregunta fácil.






Pregunta 169

Muchacha de 19 años estudiante, sin antecedentes personales somáticos ni psiquiátricos relevantes que es llevada a urgencias hospitalarias por su familia por ingesta masiva de pastillas. El intento autolítico no había tenido providencia de rescate, siendo la paciente encontrada por su madre casualmente al volver a su casa antes de lo que tenía previsto. Una vez estabilizada orgánicamente la paciente refería presentar desde unas 4 semanas atrás un cuadro de tristeza, anhedonia, desesperanza, sentimientos de culpa y deseos de muerte, inhibición psicomotriz y enlentecimiento del pensamiento, dificultad de concentración y rendimiento en los estudios, aislamiento social, hipersomnia diurna y empeoramiento matutino de los síntomas. Así mismo la paciente refería tener la sensación de que sus vecinos la espiaban, hablaban de ella cuando salía y se reían de ella lo que había incrementado su angustia. No sabía el motivo por el que la gente se fijaba en ella pero estaba convencida de que no eran imaginaciones suyas. Señale el diagnóstico:

  1. Esquizofrenia.
  2. Trastorno de ideas delirantes persistentes.
  3. Trastorno depresivo con síntomas psicóticos .
  4. Trastorno de personalidad esquizoide .
  5. Trastorno distímico.


Comentario:
Los síntomas que nos describe el caso (anhedonia, desesperanza, sentimientos de culpa y deseos de muerte, inhibición psicomotriz, etc.) nos hacen pensar en una depresión, además de que por el tiempo de duración ya estaríamos hablando de un episodio depresivo.Las ideas que refiere la paciente, sobre que “sus vecinos la espiaban, hablaban de ella, etc.” nos transmite un criterio de gravedad del trastorno depresivo que padece la paciente, ya que nos hace pensar en ideación delirante de persecución, no siendo ésta congruente con el estado de ánimo, estos síntomas además están relacionados con un mal pronóstico. Por lo tanto esta paciente, atendiendo a los criterios de clasificación del DSM-IV, padecería un trastorno depresivo mayor con síntomas psicóticos no congruentes con el estado de ánimo.





Pregunta 170Al servicio de urgencias hospitalario acude un joven de 24 años de edad, sin antecedentes somáticos ni psiquiátricos relevantes, por presentar un cuadro de aparición brusca que se inició mientras compraba en una gran superficie y que se caracteriza sintomáticamente por: dolor torácico, palpitaciones, dificultad subjetiva para respirar con hiperventilación, sensación de mareo, temblor, escalofríos y sensación de extrañeza con el entorno (desrealización). El diagnóstico diferencial debería incluir todos los siguientes cuadros excepto:

  1. Síndrome de abstinencia a sustancias .
  2. Feocromocitoma .
  3. Intoxicación por anfetaminas.
  4. Crisis de pánico.
  5. Trastorno de estrés post-traumático.


Comentario:
Si nos ponemos en plan House y sospechamos que el joven (sin antecedentes somáticos ni psiquiátricos relevantes) consume sustancias puede ser cualquiera de la 1 a la 4.Y quizás la clínica de perfil crisis de pánico a alguien le haga pensar en un trastorno de estrés post-traumático, pero ¿se menciona el trauma previo, la reviviscencia, las evocaciones o representaciones del acontecimiento en forma de recuerdos o imágenes durante la vigilia o de ensueños reiterados? ¿dónde el desapego emocional con embotamiento afectivo y la evitación de estímulos que podrían reavivar el recuerdo del trauma? Así pues la cinco no entra.Recordemos que en medicina (y concretamente en psiquiatría) la historia personal y la evolución es la que nos da el diagnóstico.



Pregunta 171

¿Cómo actúan la Cianamida o el Disulfiram en un paciente alcohólico?

  1. Reducen el efecto del alcohol en el organismo, disminuyendo el posible efecto positivo de un nuevo consumo.
  2. Incrementan el efecto tóxico del alcohol desmotivando al paciente de cara a nuevos consumos.
  3. Anulan el efecto del alcohol en el organismo, actuando como antagonistas.
  4. Por su efecto estabilizador del ánimo posibilitan un mayor control del consumo.
  5. Ocupan los receptores GABA, reduciendo el ansia de consumo.



Comentario:
Tanto la cianamida (o lo que es lo mismo la carbimida cálcica) con el nombre comercial de Colme® como el Disulfiram (con el nombre comercial de Antabus®) inhiben la aldehido deshidrogenasa, enzima encargada de la oxidación del acetaldehido a ácido acético en la ruta metabólica del alcohol. De esta manera, con estos fármacos, se paraliza el metabolismo del alcohol, incrementándose los niveles de acetaldehido en sangre, lo que se traduce clínicamente en lo que se conoce como reacción aldehídica o efecto antabús. Esta reacción está caracterizada por una vasodilatación brusca con enrojecimiento facial intenso, palpitaciones, sudoración, visión borrosa, náuseas, taquicardia, dificultad respiratoria y debilidad generalizada. Con esta reacción se pretende que el paciente aborrezca el alcohol y evite ingerirlo de nuevo, siendo por tanto la respuesta 2 la correcta.



Pregunta 172

Lo más probable es que las Preguntas específicas directas acerca del suicidio planteadas al comienzo de una entrevista con un paciente deprimido:

  1. Alarmen al paciente.
  2. Refuercen la ganancia secundaria.
  3. Aumenten la resistencia al cambio terapéutico.
  4. Sean más eficaces si se realizan de manera prudente e indirecta.
  5. Carezcan de influencia en la probabilidad de un intento de suicidio.

Comentario:
Tengo dudas. sobre la primera, si el paciente se alarma hay que plantearse un diagnóstico erróneo de depresión ( broma), pero en fin, puede alarmar a alguien. Raro pero puede pasar..., y más si es al inicio de la entrevista. La ganancia secundaria, si existe en el ámbito de la consulta, que el psiquiatra se lo haga mirar. El interrogar no va a llevar al paciente a obtener beneficios. La resistencia al cambio terapéutico por verbalizar la posibilidad de suicidio no lo acabo de ver. En la cuatro esta la duda por un tema gramatical. ¿Se pueden hacer "preguntas específicas directas acerca del suicidio" de manera "prudente e indirecta"? Como oximoron es bonito pero en la vida real lo veo difícil. Es útil ser cuidadoso. Es útil respetar el tiempo del paciente. Pero hay cosas que hay que saber aunque a veces sea brusco preguntarlo. Los humanos no leemos mentes, hay que preguntar para verificar las hipótesis. Es mejor preguntarle si ha pensado en suicidarse que dejarle abandonar con una duda y un silencio.
Esta tercera me crea dudas, porque una pregunta brusca y directa de inicio, puede generar resistencias. No resistencias al cambio terapéutico sino al establecimiento de la relación, lo que a la larga si no se corrige dificultará la motivación para el cambio.
Y sobre la cinco: ¿ si carecen de influencia para que las hacemos? Las preguntas sobre el suicidio, el hablar sobre ello, tienen influencia en la probabilidad de realizar un suicidio, pero disminuyéndola. Esto que digo aquí no tiene bibliografia. Es una repetición, un consenso de expertos.
Pero para aclararlo esa coletilla en el enunciado: "al comienzo de una entrevista".
Es conveniente la prudencia y no tocar ciertos temas hasta que no hay una relación establecida, y si se tocan con prudencia ya que si es al principio, la pregunta franca y directa
Así que realmente la respuesta que yo pondría es -a pesar del error gramatical- la cuatro.
Si alquien le quiere buscar tres pies al gato (en esta pregunta se podría) la guia poseedora de la medicina basada en la evidencia, la "biblia" sobre el suicidio, está aquí:http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_481_Conducta_Suicida_Avaliat_compl.pdf y dice : "Desde el inicio de la entrevista clínica se deberá favorecer la comunicación de la sintomatología, sentimientos y pensamientos del paciente asociados a la conducta suicida y facilitar que el paciente y sus allegados se impliquen en la toma de deci­siones." Una pregunta directa puede no ser favorecedora y en una retórica compleja podemos confundir incluso a un cátedro que tenga que anular alguna pregunta”
Siendo la coletilla “al comienzo de una entrevista” estoy contigo, pero si fuera en general, también vería válida la respuesta 5. Es conveniente realizar la pregunta de manera directa, una vez alcanzado el clima adecuado en el curso de la entrevista. Hay que interrogar sobre la ideación suicida de manera clara, ya que esto, más en el contexto de la urgencia, supondría un criterio de ingreso hospitalario con carácter involuntario y no puede haber dudas sobre las intenciones del paciente. Como has referido ya, hay estudios que indican que hablar sobre el suicidio no aumenta la incidencia de éste, e incluso en algunos artículos se habla de disminución de éste si durante el proceso psicoterapeútico existe mención y análisis de la conducta autolesiva.





Pregunta 173

En el diagnóstico diferencial entre paranoia y esquizofrenia, es FALSO que:

  1. Los temas persecutorios aparecen en ambas entidades.
  2. El delirio es más comprensible en la paranoia.
  3. El Yo está más desestructurado en la esquizofrenia.
  4. Ambas entidades aparecen clásicamente en las mismas edades.
  5. Los síntomas disociativos son típicos de la esquizofrenia.


Comentario:
Las respuestas 1, 2, 3 son verdaderas.El delirio de persecución puede aparecer tanto en el trastorno crónico por ideas delirantes (paranoia) como en la esquizofrenia.El delirio es más sistematizado y por lo tanto comprensible en la paranoia, siendo altamente creíble si no se conoce la patología del sujeto.En la esquizofrenia es habitual que coexista el delirio con síntomas negativos que producen una desestructuración del Yo o despersonalización del sujeto.La duda está entre la 4 y la 5.Los síntomas disociativos se definen en el DSM-IV como “alteración de funciones integradoras de la conciencia, la identidad, la memoria y la percepción del entorno”, la esquizofrenia además de delirios puede producir alteraciones sensoperceptivas, interpretaciones delirantes de hechos pasados e incluso alteraciones mnésicas, por ello los fenómenos de desrealización y despersonalización pueden aparecer en la esquizofrenia, aunque NO son típicos de ésta. Si entendemos la respuesta como “más típicos en esquizofrenia que en Paranoia”, ésta también sería verdadera, aunque no me convence.La que sí que es falsa, y fácilmente “defendible” si nos dirigimos al DSM-IV, es la que se refiere a la epidemiología de ambas entidades, puesto que debutan en diferente picos de edad. Lo común es que la edad de inicio del trastorno delirante sea a mediados de la edad adulta o algo después, mientras que el inicio de la esquizofrenia ocurre típicamente entre los últimos años de la segunda década de la vida.