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NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA

Por cortesía de Juan Boldú Mitjans

Pregunta 7

Pregunta vinculada a la imagen n°4

Imagen4.jpg

Dentro del protocolo preoperatorio de un neuroma de Morton en una Paciente de 45 años, fumadora de 20 cigarrillos diarios hasta hace tres años, actualmente asintomática, se incluyen las radiografías de tórax que se muestran en la imagen n° 4. ¿Cuál es el hallazgo radiológico fundamental en este caso?
  1. Una consolidación pulmonar en lóbulo superior derecho.
  2. Una tumoración broncopulmonar central, con adenopatías.
  3. Un derrame pleural encapsulado cisural.
  4. Una masa mediastínica anterior.
  5. Una impactación mucosa de bronquiectasias centrales.

Comentario:
La respuesta correcta es: 2. Una tumoración broncopulmonar central, con adenopatías.En la Rx PA se aprecia una masa hiliar derecha grande, de bordes relativamente imprecisos, que borra el hilio, con adenopatías en espacio paratraqueal derecho bajo. La Lateral, confirma el hallazgo, mostrando que la masa se extiende hacia delante. En una paciente con factores de riesgo para cáncer de pulmón como la edad y el tabaquismo, es la primera opción a pensar. Una masa mediastínica anterior puede cuando es muy grande, sobrepasar los límites del mediastino y extenderse hacia pulmón, pero en dicho caso los márgenes tenderían a ser mejor delimitados, además el mediastino no se ve ensanchado en la PA. La imagen no está en cisura y no corresponde a imagen pleural. Una consolidación tendería a ser más periférica, de bordes peor definidos y no borraría el hilio.

Comentario de Radiología:

La respuesta correcta es: 2. Una tumoración broncopulmonar central, con adenopatías.
Pregunta no muy bien formulada. No deja de ser una consolidación en LSD, pero como carece de broncograma aéreo y con la historia que está contando de patología no infecciosa (tumoral), además de responderse junto con la número 8, tiene que ser la respuesta 2: tumor y adenopatías.

Pregunta 8

Pregunta vinculada a la imagen n°4
¿Cuál es el diagnóstico radiológico más probable en este caso?

  1. Una aspergilosis broncopulmonar alérgica.
  2. Un timoma invasivo.
  3. Un carcinoma indiferenciado de células pequeñas.
  4. Una neumonía.
  5. Un mesotelioma pleural.

Comentario:
La respuesta correcta es: 3. Un carcinoma indiferenciado de células pequeñas.Podría ser cualquier carcinoma de pulmon, con menos probabilidad un adenocarcinoma pero el carcinoma indiferenciado de celulas pequeñas, tiende a ser mas central y mas invasivo localmente, a menudo hacia mediastino, por lo que de las respuestas ofrecidas, es la única posible. Un timoma se manifiesta como una masa mediastinica anterior y el mesotelioma es una tumoracion pleural difusa que no tiene nada que ver con la imagen presentada.

Comentario de Radiología:

La respuesta correcta es: 3. Un carcinoma indiferenciado de células pe­queñas.


Pregunta 11
Pregunta vinculada a la imagen n°6.


Imagen6.jpg


Hombre de 40 años, fumador, con antecedentes de neumotórax espontáneo izquierdo. Consulta por tos no productiva y disnea de mediano esfuerzo de instauración progresiva desde hace 5 meses. La auscultación pulmonar revela algunos estertores crepitantes difusos. Los hallazgos radiológicos se muestran en la imagen no 6. ¿Cuál es la primera opción diagnóstica?
  1. Linfangioleiomiomatosis.
  2. Enfisema pulmonar.
  3. Silicosis.
  4. Fibrosis pulmonar idiopática.
  5. Histiocitosis X.

Comentario:
La respuesta correcta es: 5.- Histiocitosis X.En la Rx PA presentada, se aprecia un pulmón hiperinsuflado, con un patrón intersticial de predominio en ambos lóbulos superiores, con presencia de imágenes lucentes difusas que sugieren la presencia de posibles microquistes. Estas imágenes en un paciente joven con antecedentes de neumotórax, varón, fumador y con disnea progresiva, sugieren como primera posibilidad una histiocitosis X. Si fuera mujer podríamos pensar en linfangioleiomiomatosis, que radiológicamente puede ser indistinguible. El enfisema no debería de tener imágenes intersticiales. La fibrosis pulmonar idiopática seria de predominio mas basal, en pacientes mayores de 60 años, y sin hiperinsuflación sino por el contrario, perdida de volumen. La silicosis no complicada puede manifestarse como patrón intersticial de predominio en lóbulos superiores, pero no tiene porque tener tampoco hiperinsuflación y no se refieren antecedentes laborales de riesgo silicógeno.

Comentario de Radiología:

La respuesta correcta es: 5. Histiocitosis X.
Patrón intersticial en Lóbulos superiores, en hombre fumador.

Pregunta 12
Pregunta vinculada a la imagen n°6¿Cuál de los siguientes perfiles espirométricos se ajustará más al cuadro clínico del paciente?:
  1. Relación FEVl/FVC 85%; FEVl 86%; FVC 65%.
  2. Relación FEVl/FVC 57%: FEVl 51%; FVC 85%.
  3. Relación FEVl/FVC 77%; FEVl 85%; FVC 82%.
  4. Relación FEVl/FVC 79%; FEVl 105%; FVC 98%.
  5. Relación FEVl/FVC 60%; FEVl 81%; FVC 120%.

Comentario:
La respuesta correcta es: 1.- Relación FEVl/FVC 85%; FEVl 86%; FVC 65%.La Histiocitosis X es una enfermedad que cambia en el curso del tiempo y que se inicia con micronodulos intersticiales que van transformandose en lesiones quisticas. Según el momento de la enfermedad, el estudio funcional respiratorio, puede mostrar anomalías variables. Entiendo que la intención de la pregunta no va mas alla valorar que la Histiocitosis x, en principio se encasilla dentro de las llamadas neumopatias intersticiales, lo que en principio se asocia a un patron espirométrico restrictivo, que corresponde a la primera respuesta. En cualquier caso la respuesta correcta debe tomarse con reservas.

Para mas información transcribo una reseña reciente de un texto actualizado sobre las anomalías fisiologicas en la Histiocitosis X. “In general, total lung capacity and expiratory flow rates are well-preserved in pulmonary Langerhans cell histiocytosis. Predominantly nodular disease is usually associated with normal or restrictive pulmonary function tests, whereas cystic disease is more likely to be associated with abnormal physiologic testing. The following abnormalities can be seen:
  • The diffusing capacity is disproportionately reduced in most patients
  • A subgroup of patients shows predominantly restrictive disease, with reduced total lung volume and increased elastic recoil.
  • Airflow limitation and hyperinflation occur in a minority of patients, typically in patients with more advanced, cystic disease. Airflow limitation is sometimes associated with reactive airways and significant improvement after bronchodilator administration.
  • Measurement of arterial blood gases in the patient at rest usually shows a normal alveolar-arterial oxygen difference and a normal PaCO2 and pH. Thus, resting arterial blood gases are an insensitive indicator of disease.


Pregunta 50

Un paciente con EPOC grave acude agudizado a Urgencias y presenta una gasometría arterial extraída con Fi02 del 31% a nivel del mar con una Pa02 de 86 mm Hg, PaC02 65 mm Hg, pH 7.13 y Bicarbonato 27 mmol/litro. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA?

  1. El paciente está hiperventilando.
  2. El gradiente alveolo arterial de oxígeno está elevado.
  3. El paciente está en acidosis respiratoria.
  4. El nivel de bicarbonato es normal.
  5. Se debería considerar iniciar ventilación mecánica.

Comentario:
La respuesta correcta es:1.- El paciente está hiperventilando.
La gasometría demuestra una acidosis respiratoria aguda, por incremento en la PCO2 de poco tiempo de evolución dado que el riñón aun no ha tenido tiempo de retener bicarbonatos (cifra de bicarbonato en limite alto de la normalidad). El paciente no esta hiperventilando sino hipoventilando dado que la PCO2 esta elevada. El gradiente alvéolo arterial de oxigeno esta alterado dado que el paciente presenta una PaO2 normal, pero porque esta con una FiO2 alta. Si estuviera sin oxigeno, estaría hipoxémico. La acidosis respiratoria por debajo de 7.20 es un motivo para considerar la ventilación mecánica no invasiva de forma aguda y en principio temporal en un paciente con EPOC grave.


Pregunta 51Acude a revisión a la consulta de alergia una mujer de 53 años de edad con asma bronquial. Refiere repetidas agudizaciones con clínica nocturna, utilización frecuente de medicación de rescate y disnea de esfuerzo al caminar en llano. Tiene una espirometría que muestra un cociente prebroncodilatador del FEV1/FVC del 60% y un FEV1 del 55%. Las pruebas cutáneas son positivas para ácaros y la IgE total de 150 UI/ml. La paciente está siendo tratada con una combinación de salmeterol/budesonida a dosis altas (50/500 mg: 2 inhalaciones dos veces al día), prednisona oral de mantenimiento (10 mgldía) y teofilina. De las siguientes opciones, ¿cuál es la actitud terapéutica más aconsejable?
  1. Añadir sulfato de magnesio.
  2. Aumentar la dosis de prednisona a 30 mg/día.
  3. Añadir omalizumab.
  4. Pautar tratamiento nebulizado en el domicilio.
  5. Cambiar a una combinación con dosis altas de budesonida y formoterol.

Comentario:
La respuesta correcta es: 3.- Añadir omalizumab.La indicación de omalizumab en una paciente como la referida, es una indicación correcta, aunque dentro del asma grave de dificil control, hay otras medidas previas que no se contemplan y que hay que tener siempre presentes antes de recurrir a este tratamiento. Es preceptivo asegurar en primer lugar que es verdaderamente un asma y no otra enfermedad que simule asma, segundo que no tenga complicaciones que empeoren la evolución como podría ser la presencia de reflujo gastroesofágico, bronquiectasias, presencia de gérmenes oportunistas dado el tratamiento crónico con esteroides, etc; y en tercer lugar hay que confirmar que la paciente cumple los tratamientos de forma correcta, sobre todo el tratamiento inhalado, etc. Una vez chequeado todo lo anterior, sería el momento de iniciar un tratamiento de prueba con omalizumab.



Pregunta 52Un hombre de 67 años consulta por disnea de moderados esfuerzos de aparición progresiva en los últimos años. Tiene expectoración blanquecina diaria y a veces ruidos respiratorios, especialmente en invierno con las infecciones respiratorias. Ha sido fumador de unos 20 cigarrillos diarios durante los últimos 45 años. En la exploración se encuentra eupneico, normocoloreado, con una saturación de oxígeno del 94%, y presenta disminución generalizada del murmullo vesicular en la auscultación torácica como únicos hallazgos de interés. La radiografía de tórax muestra una silueta cardiaca alargada, con signos de hiperinsuflación o atrapamiento aéreo pulmonar, sin otras alteraciones. Se realiza una espirometría el siguiente resultado: FVC 84%, FEV1 58%, FEV1/FVC 61%, sin cambios tras broncodilatador. Entre los señalados, indique el tratamiento más adecuado para este paciente.
  1. Corticoide inhalado diario.
  2. Oxigenoterapia domiciliaria con fuente portátil de oxigeno para deambulación.
  3. Antagonista de leucotrienos por vía oral.
  4. Corticoide oral durante tres meses.
  5. Tiotropio inhalado.

Comentario:
La respuesta correcta es: 5.- Tiotropio inhalado.En un paciente con una EPOC poco sintomático que se podría clasificar probablemente como GOLD 2, el tratamiento de inicio puede ser tanto con tiotropio inhalado como con un beta dos de larga duración. Por lo tanto no hay duda en la respuesta correcta.



Pregunta 53
Hombre de 71 años, camarero jubilado, no fumador, que consulta por ronquidos nocturnos. El paciente tiene un índice de masa corporal de 31,5 Kg/m2 y refiere ligera somnolencia diurna postprandial (Escala de Somnolencia de Epworth de 3) sin otros síntomas, signos o antecedentes clínicos relevantes. El índice de apnea­-hipopnea obtenido en la polisomnografía fue de 18. Con estos datos, ¿cuál es la medida a adoptar más adecuada en este paciente?

  1. Medidas higiénico-dietéticas y control evolutivo.
  2. Uvulopalatofaringoplastia.
  3. CPAP (Presión Positiva Continua en la Vía Aérea) nasal.
  4. Ventilación mecánica no invasiva.
  5. Oxigenoterapia nocturna.

Comentario:La respuesta correcta es: 1
.- Medidas higiénico-dietéticas y control evolutivo.

Con un Indice de Apneas-Hipopneas de menos de 30, y en ausencia de síntomas llamativos de SAOS y en ausencia de profesiones de riesgo como podría ser conductor profesional, etc, lo correcto es el control de peso y el resto de medidas higiénico-dietéticas, con seguimiento periódico.


Pregunta 54
¿Cuál es el índice más empleado para establecer la gravedad del EPOC?
  1. Grado de disnea.
  2. Índice de masa corporal.
  3. Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1).
  4. Distancia recorrida en la prueba de la marcha de 6 minutos.
  5. Puntuación obtenida en los cuestionarios de calidad de vida.

Comentario:La respuesta correcta es: 3.- Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1).
Aunque en los ultimos años se tiende a valorar la gravedad de la EPOC de forma multidimensional, incluyendo todos los parametros que se citan en las respuestas, la forma mas empleada y en la valoracion de la gravedad de la EPOC sigue siendo el FEV1, aún a sabiendas de que representa solo una parte de las anomalias funcionales y clínicas en la EPOC.



Pregunta 55
Una capacidad vital normal en decúbito supino (es decir no inferior al 5% de la capacidad vital sentado) nos indica:

  1. Que el paciente no tiene un síndrome de apnea obstructiva del sueño.
  2. La capacidad vital no se debe medir nunca en decúbito supino.
  3. Que el paciente no tiene un síndrome hepato-­pulmonar.
  4. Que el paciente no tiene enfisema clínicamente relevante.
  5. Que el paciente no tiene una debilidad clínicamente relevante de los músculos inspiratorios.
Comentario:La respuesta correcta es: 5. Que el paciente no tiene una debilidad clínicamente relevante de los músculos inspiratorios.
Una diferencia entre la FVC sentado y en supino superior al 20%, es indicador de una debilidad de la musculatura respiratoria, en especial del diafragma. Un 5% de variabilidad es normal.



Pregunta 56
En la auscultación respiratoria se producen una serie de sonidos básicos que debemos reconocer y por ello propongo una serie de parejas (sonidos/posibles patologías) que se relacionan, salvo en un caso que no existe ninguna congruencia.

  1. Crepitantes finos - fibrosis intersticial.
  2. Estridor - obstrucción bronquiolar.
  3. Crepitantes gruesos - bronquitis aguda.
  4. Una respiración superficial con difícil audición de los ruidos respiratorios - enfermedad neuromuscular.
  5. Crepitantes que recuerdan al frote de dos trozos de cuero - inflamación pleural.

Comentario:
La respuesta correcta es: 2. Estridor - obstrucción bronquiolar.
El estridor es un sonido que corresponde a obstrucciones de la via aerea superior y audible sin fonendoscopio. La obstruccion bronquiolar se manifestaría con espiracion alargada y con sibilantes.


Pregunta 57
Mujer de 56 años de edad, con antecedentes de esquizofrenia bien controlada, sin hábitos tóxicos. Ingresada por neumonía en lóbulo medio con un pequeño derrame pleural metaneumónico asociado y en tratamiento con levofloxacino 500 mg/24h . Presenta buena evolución clínica salvo por persistencia de febrícula y leucocitosis al sexto día de tratamíento. No se dispone de estudios microbiológicos. La conducta más adecuada es:

  1. La evolución es normal, debe mantenerse tratamiento hasta completar los 10 días.
  2. Se considera un fracaso terapéutico y debe modificar el tratamiento antibiótico.
  3. Realizar toracocentesis para descartar empiema.
  4. Asociar corticoides a dosis de 0.5 mg/Kg/día al tratamiento antibiótico.
  5. Realizar broncoscopia con biopsia, aspiración y lavado broncoalveolar.

Comentario:
La respuesta correcta es: 3.- Realizar toracocentesis para descartar empiema.
Mientras persista la fiebre en una neumonía en evolución, existe el riesgo de empiematización, máxime si ya ha presentado un pequeño derrame al inicio del cuadro. El tratamiento antibiótico en principio es correcto y antes de plantear cambios de tratamiento, debe de evaluarse la posibilidad de empiematización.



Pregunta 231
Entre las comorbilidades asociadas a la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) se encuentran todas EXCEPTO:

  1. Síndrome de apnea del sueño.
  2. Hipotiroidismo.
  3. Osteoporosis.
  4. Anemia.
  5. Ansiedad/depresión.
Comentario:
La respuesta correcta es: 2.- Hipotiroidismo