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ENDOCRINOLOGÍA

Por cortesía de @doctoratous

Pregunta 49


Respecto al insulinoma, señale la respuesta correcta:
  1. Se asocia a MEN tipo II a.
  2. Es un tumor endocrino pancreático cuya resección quirúrgica supone la curación en la mayoría de casos.
  3. Suele ser un tumor multifocal y maligno en la mayoría de los casos.
  4. Suele ser un tumor de localización extrapancreática.
  5. El tratamiento de elección es la radiofrecuencia percutánea.

Comentario:
La respuesta correcta es: 2. Me parece una pregunta difícil de un tema marginal en el MIR; para contestarla hay que recordar varios conceptos del insulinoma. Se puede descartar fácilmente la respuesta 1 (se asocia a MEN 1, este tema sí ha sido más preguntado en el MIR), se puede descartar menos fácilmente la 5 (si se sabe que el tratamiento de elección es quirúrgico) y la 4 (la localización más frecuente es el páncreas; no confundir con gastrinoma que suele localizar en intestino delgado). Habría que elegir entre la 2 y la 3 y para ello habría que saber el pronóstico de los insulinomas (no recuerdo si este dato se ha preguntado alguna vez en el MIR). La respuesta correcta es la 2 (la resección es generalmente curativa). La 3 es falsa ya que el 90% de los tumores son benignos.

Pregunta 58


¿Cuál de las siguientes situaciones NO es causa de un aumento de los requerimientos de insulina en un paciente diabético?

  1. Tratamiento con corticoides.
  2. Infección urinaria.
  3. Encamamiento por fractura.
  4. Insuficiencia renal.
  5. Estrés psíquico.

Comentario:
La respuesta correcta es: 4. La enfermedad renal se asocia a menos catabolismo de insulina, mayor duración de la insulina en sangre y por tanto disminución de los requerimientos. El tratamiento con corticoides, las infecciones, la falta de actividad física y el estrés psíquico (respuesta 1, 2, 3 y 5) pueden aumentar los requerimientos de insulina. Esta pregunta es fácil en la práctica clínica habitual pero no recuerdo tampoco que este tema se haya preguntado nunca en el MIR y puede que no vengan en los manuales de las academias, por lo que creo que puede resultar dificultosa a los que estudian MIR por primera vez.

Pregunta 59

Diabético tipo 1 que acude a Urgencias por disnea y malestar general. En la analítica presenta glucemia 450 mg/dl, Na 142 mEq/l, K 4 mEq/l, pH 7.15, bicarbonato 12 mmol/l. ¿Qué tratamiento NO estaría indicado?
  1. Suero fisiológico iv rápido.
  2. Suero glucosado 5 % iv cuando la glucemia sea menor de 250 mg/dl
  3. Insulina rápida humana iv
  4. Cloruro potásico 100 mEq / día diluido en los sueros.
  5. Bicarbonato sódico 1M 100 cc iv en 30minutos.

Comentario:
La respuesta correcta es: 5. Pregunta fácil ya que el tratamiento de la cetoacidosis diabética es un tema muy repetido en el MIR. El bicarbonato está indicado con pH < 7.


Pregunta 60

¿Cuál de las siguientes variables NO es característica del Síndrome Metabólico?
  1. Triglicéridos> 150 mg/del.
  2. Aumento de colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (LDL).
  3. Descenso de colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (HDL)
  4. Hipertensión arterial
  5. Metabolismo de la glucosa alterado

Comentario:
La respuesta correcta es: 2. Pregunta de dificulta moderada, hay que saberse los criterios del síndrome metabólico, pero creo que se ha repetido otros años.

Pregunta 61


Una mujer de 76 años nos consulta porque está preocupada por su riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular ya que su madre falleció por esta causa hace un año. Está diagnosticada de hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2 por lo que sigue tratamiento con glipizida, aspirina, enalapril y atorvastatina. Fuma 20 cigarrillos al día y lleva una vida sedentaria. A la exploración se detecta una presión arterial de 150/80 mm de Hg. En la analítica destaca una hemoglobina A1C de 8% y un LDL colesterol de 110 mg/dl. ¿Cuál de las siguientes acciones se asocia con una mayor reducción del riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular?
Triglicéridos> 150 mg/del.
  1. Conseguir un óptimo control de la presión arterial.
  2. Conseguir unos niveles óptimos de hemoglobina A1C
  3. Añadir al tratamiento un antioxidante
  4. Abandonar el tabaco
  5. Conseguir unos niveles de LDL inferiores a 100 mg/dl

Comentario:
La respuesta correcta es: 1. El factor cardiovascular más influyente para el ictus en las mujeres mayores de 70 años es la tensión arterial.

Pregunta 62


Entre las causas posibles de galactorrea se encuentran las siguientes, EXCEPTO:
  1. Adenoma hipofisario.
  2. Hipertiroidismo.
  3. Tratamiento con paroxetina.
  4. Tratamiento con antagonistas del calcio.
  5. Producción ectópica de prolactina por un carcinoma broncogénico.

Comentario:
La respuesta correcta es: 2. El factor cardiovascular más influyente para el ictus en las mujeres mayores de 70 años es la tensión arterial.

Pregunta 63


En relación con la neoplasia endocrina múltiple tipo 2 indique la afirmación cierta:
  1. La presencia del gastrinoma condiciona la morbilidad y la mortalidad.
  2. La existencia de hiperparatiroidismo primario es infrecuente.
  3. El estudio de la mutación del protooncogen RET tiene importancia en su manejo.
  4. Es característico el feocromocitoma de localización extraadrenal.
  5. Suelen aparecer tumores carcinoides que se localizan en el timo.

Comentario:
La respuesta correcta es: 3. El factor cardiovascular más influyente para el ictus en las mujeres mayores de 70 años es la tensión arterial.

Pregunta 64


Un paciente con soporte nutricional enteral, presenta a las 72 horas de iniciar la nutrición enteral, una analítica que muestra una hipofosforemia e hipopotasemia, con clínica de insuficiencia cardiaca. El paciente es diagnosticado de síndrome de realimentación. Indique cuál de los siguientes factores NO se considera de riesgo para que un paciente presente este cuadro:
  1. Malnutrición calórica previa.
  2. Anorexia nerviosa.
  3. Obesidad no mórbida.
  4. Ancianos.
  5. Vómitos y diarrea prolongados.

Comentario:
La respuesta correcta es: 3. El síndrome de realimentación ocurre en pacientes con desnutrición previa expuestos a tratamiento nutricional bien oral, enteral o parenteral. Todas las respuestas son causa de desnutrición menos la 3.

Pregunta 65

Remiten a su consulta a un paciente con obesidad (índice de masa corporal 38). En la historia clínica el paciente refiere que presenta obesidad desde los 17 años (en la actualidad tienen 36 años), habiendo realizado múltiples dietas con pérdidas ponderales que oscilan entre 5 y 10 kg pero que posteriormente ha recuperado el peso. En la actualidad el paciente realiza una dieta de 1500 Kcal (auto administrada y no restringida en grasas) con un buen seguimiento de dicha dieta, realizando una hora de ejercicio aeróbico durante 4 días a la semana. Ha perdido 3 kg pero precisa una pérdida añadida de 7 kg más. Ante la posibilidad de añadir un fármaco frente a la obesidad, ¿cuál utilizaría para disminuir la absorción de grasas?:
  1. Orlistat.
  2. Topiramato.
  3. Sibutramina.
  4. Liraglutida.
  5. Metformina.

Comentario:
La respuesta correcta es: 1. El Orlistat actúa disminuyendo la absorción de grasas; actualmente es el único fármaco aprobado para el uso de la obesidad.

Pregunta 66

Un paciente de 74 años con resección intestinal tras una trombosis mesentérica, acude a consulta por cansancio y dolor óseo. Había sufrido una fractura de Colles tres meses antes. Los estudios analíticos ponen de manifiesto una anemia de 9.5 g/dl, microcítica, albúmina 3.5 g/di, calcio 7.5 mg/dl, fosfato 2.0 mg/dl y fosfatasa alcalina 224 UI (normal hasta 120 UI). Las radiografías del fémur muestran unas bandas radiolúcidas perpendiculares a la cortical en el lado interno de su parte superior. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?:
  1. Osteoporosis.
  2. Enfermedad de Paget.
  3. Osteitis fibrosa.
  4. Metástasis de cáncer de próstata.
  5. Osteomalacia.
Comentario:
La respuesta correcta es: 5. Aunque esta no me la habían asignado, la respondo también ya que trata un tema de endocrinología: la vitamina D. En este caso hay datos importantes como el antecedente de resección intestinal, la hipocalcemia y ha hipofosforemoia; esto nos debe hacer pensar en un déficit de vitamina D por malabsorción y por tanto, en una osteomalacia. El resto de datos: fractura previa, dolores y la radiografía apoyan el diagnóstico.

Pregunta 67
Una paciente de 56 años consultó por dolores en columna dorso-lumbar y dificultad progresiva para realizar las tareas habituales. En los últimos 5 años aumentó de peso, tiene equímosis con facilidad y se detectó hipertensión arterial. Exploración física: Obesidad de predominio central, facies redondeada, aumento de la grasa supraclavicular, disminución de la fuerza muscular proximal y algunas estrías rojizas en abdomen. Tiene glucemia de 136 mg/dL y el estudio radiológico mostró osteoporosis y aplastamientos vertebrales. ¿Cuál le parece la interpretación y actitud más coherentes?
  1. Osteoporosis post-menopáusica, diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial esencial, con disminución de fuerza por polineuropatia diabética.
  2. Es necesario descartar enfermedad de Cushing mediante test de supresión con dexametasona y realizar una TC craneal.
  3. Sugiere un Cushing. Determinar cortisol libre urinario y ACTH basal, que sirve para orientar su etiología y seleccionar la técnica de imagen más apropiada.
  4. Parece un Cushing. Si la ACTH basal es alta, puede ser por el uso de corticoides o un tumor suprarrenal, debiendo realizar una resonancia magnética.
  5. Probablemente tiene un Cushing. Si la ACTH basal es baja, probablemente tenga un micro-adenoma hipofisario, debiendo realizar una TC craneal.

Comentario:

La respuesta correcta es: 3. Pregunta un poco enrevesada de diagnóstico del Síndrome de Cushing pero fácil si se tienen claro los pasos. Todos estamos de acuerdo en que parece que la paciente tenga un S. Cushing (descartamos la 1). Para el diagnóstico hay que medir el cortisol libre urinario, hacer un test de supresión con dexametasona o medir el cortisol en saliva nocturno. Si se confirma el hipercortisolismo, habría que buscar el origen; la medición de ACTH orienta el origen: suprimida en el hipercortisolismo de origen adrenal o uso prolongado de corticoides y elevada o normal si el origen es hipofisario o por secreción ectópica de ACTH. (Por tanto, la 4 y la 5 son falsas). Si la ACTH es baja habría que hacer un TAC de abdomen para localizar origen. Si la ACTH es normal o alta, habría que hacer una RMN de hipófisis (los adenomas hipofisarios responsables de S. de Cushing son muy pequeños y el TAC es la hipófisis es menos sensible que la RMN). Es muy importante realizar bien el orden para llegar a un diagnóstico adecuado: 1º: confirmar hipercortisolismo o s. Cushing, 2º: medir ACTH para orientar etiología. 3 º: prueba de imagen según niveles de ACTH. Por tanto, la respuesta 2 es falsa (el TAC de abdomen no es una prueba que sirva para descartar s. Cushing); sólo se debe hacer una prueba de imagen una vez diagnóstico claro de hipercortisolismo. Por tanto, la verdadera es la 3.

Pregunta 68

Mujer de 52 años, natural de un pueblo de la Costa Brava que al ponerse crema en el cuello nota un bulto en la zona anterior, por lo demás asintomático; acude a su médico de cabecera que confirma la presencia de una masa firme de 2 cm. de diámetro máximo, liso, que asciende con la deglución. No adenopatías palpables. ¿Qué pruebas solicitaría de entrada?
  1. Una determinación de tiroglobulina en sangre
  2. Una TC cervical.
  3. Una determinación de anticuerpos antitiroideos (antitiroglubulina y antiperoxidasa) circulante.
  4. Una punción con aguja fina.
  5. Una determinación de T3 libre.

Comentario:
La respuesta correcta es: 4. Hace referencia a un nódulo tiroideo, y la prueba indicada es una PAAF (punción con aguja fina). He leído la respuesta que ha escrito Emilio sobre la impugnación; la pregunta está en el bloque de endocrino y parece que intenta dejar claro que se trata de un nódulo. La Ecografía facilita la PAAF pero no es obligatoria, un nódulo tiroideo de 2 cm puede punzarse sin eco. Es importante tener una analítica de función tiroidea previo a la punción; pero como habla de una paciente asintomática, parece claro que no está hipertiroidea. No creo se impugne y creo que es una pregunta que la mayoría habrá respondido bien.
Comentario de un otorrinolaringólogo:
Creo que esta pregunta es impugnable. En medio del bloque de Endocrinología, aparece una pregunta acerca de una tumoración cervical. En un principio, puede parecer que se trata de un nódulo tiroideo en una paciente que vive en la Costa Brava y en la que supondremos que el nivel de yodo es normal. Puede ser un nódulo tiroideo, en efecto; pero pueden ser más cosas. De entrada, no dicen en que región de la zona anterior del cuello está. Por tanto puede tratarse, por ejemplo, de un quiste tirogloso o de cualquier otro tipo de tumor benigno, como fibromas, quistes dermoides, hemangiomas,... Yo lo primero que pediría sería una ecografía. Me he puesto muy contento al ver que Myers, en Otorrinolaringología Quirúrgica, piensa lo mismo que yo (capítulo 74). Después de la ecografía, Myers recomienda pruebas de función tiroidea, pero entre las opciones no aparece la TSH... ...así pues nos queda o la TAC cervical o la PAAF de la masa. Creo que un endocrinólogo se decidiría por una PAAF y un otorrinolaringólogo por una TAC. Pediría la TAC porque me gustaría ver la masa antes de pincharla. Podría ser un hemangioma.
La respuesta provisional que el Ministerio consideró correcta fue la número 2.
Contrarréplica:
Lo siento, pero un bulto en la zona anterior del cuello no tiene que ser un nódulo tiroideo. Ni siquiera han descrito que se sitúe en la región cervical IV. Y si no tiene por qué ser un nódulo tiroideo, lo primero no debe ser una PAAF.

Pregunta 230
Un paciente de 57 años tuvo un infarto agudo de miocardio y presenta en la analítica colesterol de 312 mg/dl, LDL 241 mg/dl, HDL 29 y TG normales. Fumador 30 cig/día, no obesidad, presión arterial de 145/90 mm Hg y no tenía diabetes. Interrogado sobre antecedentes familiares refirió que un tío por línea materna falleció de forma brusca a los 53 años. ¿Con qué respuesta está más de acuerdo?
  1. Tratar con estatinas hasta que se normalice el colesterol y recomendar hábito de vida saludable (dieta, ejercicio y no fumar).
  2. Descartar hipotiroidismo u otra enfermedad sistémica, recomendar hábito de vida saludable y tratar con fibratos para normalizar el colesterol.
  3. No precisa descartar dislipemia secundaria por ser infrecuente. Se debe realizar perfil lipídico familiar.
  4. Descartar dislipemia secundaria, tratar con resinas (resincolestiramina) y fibratos y re-comendar hábito de vida saludable. Prohibir alcohol.
  5. Descartar dislipemia secundaria, solicitar estudio familiar y tratar con estatinas para mantener un buen perfil lipídico. Control de otros factores de riesgo.

Comentario:
La respuesta correcta es: 5. Pregunta de un tema de moda en los últimos años: las dislipemia; yo la contestaría por descarte. El tratamiento de la hipercolesterolemia son las estatinas por lo que descartamos la respuesta 2 y 4. La estatina en un paciente con enfermedad cardiovascular (como es un IAM) es un tratamiento de por vida (descartamos la 1) ya que no se toma hasta que se normalice los niveles de LDL. Entre la 3 y la 5, la 5 es más completa ya que incluye el tratamiento y el control de otros factores de riesgo. Descartar una dislipemia secundaria es fácil con la historia clínica del paciente y una analítica con función tiroidea