Bioètica+2012

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BIOÉTICA
Por cortesía de @madanielcalvo

**Pregunta 125**
**El psiquiatra de interconsulta acude a examinar a un paciente en Cardiología que rechaza un tratamiento que el facultativo a cargo del caso considera indicado e insustituible. Tras la exploración no aprecia patología psiquiátrica alguna; el paciente comprende la información que se le ha aportado, los posibles beneficios y riesgos del tratamiento (incluido el fallecimiento), y sopesa adecuada y racionalmente esta información, pero se mantiene firme en su decisión de no ser tratado. El psiquiatra concluye que el enfermo está capacitado para la toma de decisiones en el ámbito de la atención sanitaria. La enfermedad que presenta el paciente, que se niega a firmar el alta voluntaria, no es infecciosa ni representa ningún riesgo especial a terceros. ¿Cuál es la decisión más adecuada a tomar?**

1) Ingreso en psiquiatría para trabajar la negación y la rabia inherentes a su proceso. 2) Solicitar la intervención de familiares que autoricen la intervención. 3) Alta hospitalaria. 4) Incapacitación civil. 5) Informar al juez con el fin de que ordene tratamiento.

** Comentario: ** Nos encontramos ante un paciente: ¿Qué dice la ley al respecto? La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Es el marco normativo donde se regulan los derechos y obligaciones de los pacientes, usuarios y profesionales, así como de los centros y servicios sanitarios, públicos y privados, en materia de autonomía del paciente y de información y documentación clínica. Esta ley, en su artículo 2 dice textualmente: […] 4. Todo paciente o usuario tiene derecho a **negarse al tratamiento, excepto en los casos determinados en la Ley**. Su negativa al tratamiento constará por escrito. ¿Cuáles son los casos determinados por ley en las cuales el paciente no tiene derecho a negarse al tratamiento?. Los que marca la misma Ley de Autonomía del paciente en su artículo 9.2 //Cuando existe riesgo para la salud pública a causa de razones sanitarias establecidas por la Ley. En todo caso, una vez adoptadas las medidas pertinentes, de conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica 3/1986, se comunicarán a la autoridad judicial en el plazo máximo de 24 horas siempre que dispongan el internamiento obligatorio de personas//. La Ley Orgánica 3/1986, en sus artículos 2 y 3, faculta a la atención contra voluntad en caso de riesgo para terceros o enfermedad transmisible, situaciones que en el paciente particular de la cuestión no se dan. En el caso de que se dieran alguno de estos casos sería necesaria la intervención judicial. […] 6. Todo profesional que interviene en la actividad asistencial está obligado no sólo a la correcta prestación de sus técnicas, sino al cumplimiento de los deberes de información y de documentación clínica, y al **respeto de las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente**. En cuanto al hecho de que se niegue a firmar el ALTA VOLUNTARIA, la misma Ley de Autonomía del paciente dice en su artículo 21.1) //En caso de no aceptar el tratamiento prescrito, se propondrá al paciente o usuario la firma del alta voluntaria. Si no la firmara, la dirección del centro sanitario, a propuesta del médico responsable, podrá disponer el alta forzosa en las condiciones reguladas por la Ley. El hecho de no aceptar el tratamiento prescrito no dará lugar al alta forzosa cuando existan tratamientos alternativos, aunque tengan carácter paliativo, siempre que los preste el centro sanitario y el paciente acepte recibirlos. Estas circunstancias quedarán debidamente documentadas//. Por tanto, en este caso, cabe el alta forzosa recogiendo dicha situación en la historia clínica junto a la no existencia de tratamientos alternativos, ni aun con carácter paliativo.  En el caso de que el paciente no acepte el alta, la dirección del centro, previa comprobación del informe clínico correspondiente, oirá al paciente y, si persistiera en su negativa, entonces se pondría en conocimiento del juez para que confirme o revoque la decisión del alta forzosa.
 * Mayor de edad, no lo dice la pregunta pero nos lo imaginamos. Esto hace que no proceda la intervención de familiares que asuman el consentimiento por representación.
 * Capaz intelectual y emocionalmente de tomar decisiones en el ámbito de la atención sanitaria y cuidado de su persona. Sigue sin proceder la intervención de familiares y descarta el ingreso en psiquiatría. El propio psiquiatra confirma la ausencia de trastorno mental alguno. Esta capacidad intelectual descarta la incapacitación civil a la que hace referencia la respuesta 5). La declaración de incapacidad civil, aunque sea en beneficio del enfermo, restringe su capacidad de obrar. Para evitar que alguien pueda aprovechar esa circunstancia, sólo un juez, y por las causas dispuestas por ley, puede aprobar esta medida. Dentro de las causas dispuestas por ley algunas enfermedades persistentes de carácter físico o psíquico provocan que una persona no pueda gobernarse por sí misma, con riesgo de obrar en perjuicio propio, de su patrimonio y de los demás… y no es el caso.
 * Que no presenta patología alguna que suponga un riesgo desde el punto de vista de Salud Pública.
 * Que no tiene un riesgo inmediato grave para su integridad física o psíquica, esto es como lo de la mayoría de edad en la pregunta… se presupone porque no dice lo contrario.
 * Y que ha sido informado sobre su patología y procedimientos terapéuticos disponibles negándose a prestar consentimiento informado a los mismos.

**Pregunta 129**
**Los** **familiares de un paciente recientemente dado de alta de un hospital solicitan al Servicio de Atención al Usuario del mismo la historia clínica completa de un paciente, sin especificar el motivo. ¿Cuál es la actitud adecuada?.**

1) El hospital no la facilitará porque la historia clínica de un paciente no puede salir del centro. 2) Los familiares no la pueden solicitar. Lo tiene que hacer el propio paciente. 3) El hospital tiene que facilitarla sin condiciones porque el propietario de la historia clínica es el paciente. 4) Se facilitará el informe de todas las exploraciones complementarias y los comentarios generados por los médicos responsables cuando estos lo consideren oportuno. 5) Es necesario un requerimiento judicial para facilitar la información de una historia clínica.

** Comentario: ** Nuevamente nos toca acudir a la Ley de Autonomía del paciente que regula todo sobre la historia clínica, desde el contenido del mismo hasta las condiciones de acceso a la misma. Condiciones que vienen recogidas en el artículo 18 de dicha norma: //Derechos de acceso a la historia clínica//. La respuesta 1) se descarta porque, según la norma, //**el paciente tiene el derecho de acceso**////, con las reservas señaladas en el apartado 3 de este artículo, a la documentación de la historia clínica y a obtener copia de los datos que figuran en ella. Los centros sanitarios regularán el procedimiento que garantice la observancia de estos derechos.// La respuesta 2) la eliminamos porque //el derecho de acceso del paciente a la historia clínica puede ejercerse también por// //**representación debidamente acreditada**////.// Además, en el mismo artículo habilita facilitar el acceso a la historia de //los pacientes fallecidos a las personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, salvo que el fallecido lo hubiese prohibido expresamente y así se acredite.// Para descartar la respuesta 3) debemos acudir al artículo 19 de la Ley de Autonomía del paciente donde indica que //el paciente tiene derecho a que los centros sanitarios establezcan un mecanismo de custodia activa y diligente de las historias clínicas. Dicha custodia permitirá la recogida, la integración, la recuperación y la comunicación de la información sometida al principio de confidencialidad con arreglo a lo establecido por el artículo 16 de la presente Ley//. El paciente tiene el derecho, y por tanto el centro sanitario el deber, a que este último custodie la historia clínica. La propiedad de la historia clínica ha sido muy discutida desde la década de los 70, ¿es del paciente, del médico o del centro?... al final se ha asumido una propiedad integradora y es de los tres. La respuesta 5) se descarta porque **únicamente es necesario un requerimiento judicial para el acceso a la historia clínica**: Por tanto considero como correcta la respuesta 4) se facilitará el informe de todas las exploraciones complementarias y los comentarios generados por los médicos responsables cuando estos lo consideren oportuno. Citar la oportunidad de los comentarios viene al caso de lo dicho en el punto 3. del artículo 18 de la Ley de Autonomía del paciente: //el derecho al acceso del paciente a la documentación de la historia clínica no puede ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en ella recogidos en interés terapéutico del paciente,// //**ni en perjuicio del derecho de los profesionales participantes en su elaboración, los cuales pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas**////.//
 * en fase de diligencias previas o durante la instrucción del sumario (para la instrucción del forense; para atestiguar las circunstancias de las lesiones; como indicio de perpetración de un delito o sus circunstancias, por ejemplo, en los casos de imprudencia profesional; como cuerpo del delito, por ejemplo en los casos de falsedad).
 * como prueba, en las diligencias preparatorias o bien durante el desarrollo de un juicio (para atestiguar las circunstancias de las lesiones; como indicio de perpetración de un delito o sus circunstancias; como cuerpo del delito).

** Comentario: ** En cuanto a la 129 me faltan datos en el enunciado para dar por válida la 2... y te lo digo por experiencia personal. Mi cuñada es paralítica cerebral y la tutela legal la tiene mi suegro. La tutela se consiguió mediante resolución judicial después de todos los pertinentes pasos legales y a instancia de los Servicios Sociales de la CC.AA. Todas las veces que ha requerido un ingreso hospitalario, al alta, ha solicitado toda la información clínica para hacerla llegar al servicio médico de la residencia de asistidos donde habitualmente vive y se le ha dado en base a la ley de Autonomía del paciente. El enunciado dice " **Los ** **familiares de un paciente recientemente dado de alta de un hospital solicitan al Servicio de Atención al Usuario del mismo la historia clínica completa de un paciente, sin especificar el motivo. ¿Cuál es la actitud adecuada? **". ¿Dónde pone que el paciente es capaz o no?... ¿y si el paciente es un niño?... la pregunta está evidentemente mal enunciada.
 * Nota: La respuesta válida dada por el Ministerio es la número 2. **

**Pregunta 130**
**Una paciente de 53 años a la que hemos atendido por un dolor de rodilla –orientado como artrosis- entra a la consulta de forma brusca y de pie y en tono áspero exclama: “¡Estoy enfadada con usted! ¡Hay que ver! ¡Lo que me dio no me ha hecho nada estoy en un grito!”. La mejor intervención nuestra es:**

1) Haga el favor de salir y vuelva usted a entrar en la consulta de manera educada. 2) Tome asiento y veré que puedo hacer por usted. 3) Esta medicación que le di es la mejor y más segura para la artrosis de rodilla. 4) No sabe cómo lo siento, a veces ocurre, lo lamento de veras. 5) Yo también estoy enfadado con usted por la forma en que me chilla, si me habla como persona seguro que nos entenderemos.

** Comentario: ** Nos encontramos ante una paciente que se nos presenta con agresividad latente. En estas situaciones, ante una agresión verbal, debemos: De las 5 respuestas posibles, al 1 y la 5 son respuestas agresivas, respondemos a agresión con agresión y solo nos llevará a mayor confrontación con el paciente y una cerrazón difícil de romper. La respuesta 3) es una mera justificación de nuestro buen y bien hacer. Hice todo lo que está en mi mano, ya no puedo hacer nada más por usted. También pone un punto y final a la relación médico-paciente. Entre las respuestas 2) y 4) la más empática es la cuatro. La entrevista debiera ser más o menos así:
 * 1) Realizar una respuesta empática.
 * 2) Clarificar y delimitar la demanda.
 * 3) Reconducir los objetivos.

Paciente (P): ¡Estoy enfadada con usted! ¡Hay que ver! ¡Lo que me dio no me ha hecho nada estoy en un grito! Médico (M): ¡Vaya!, lo lamento (respuesta empática). ¿Era ese el motivo de la consulta de hoy? (clarificación y delimitación de la demanda).

A partir de aquí, y según la respuesta de la paciente, deberemos prevenir demandas aditivas y reconducir por objetivos según aparezcan las anteriores o no. Aprovecho esta pregunta para recomendar a todos los MIR que lean el manual de Francesc Borrel i Carrió: “ENTREVISTA CLINICA, Manual de estrategias prácticas”… no se arrepentirán.

Comentario @Ageoffamilia: Desde luego esta pregunta va a ser la pregunta más comentada en mi entorno por tratarse de una pregunta sobre entrevista clínica. Al igual que @madanielcalvo limitaría a las opciones 2 y 4 las respuestas. Los motivos ya los ha comentado adecuadamente el responsable de este capítulo. Sin embargo, creo que en esta ocasión de estado latente de agresividad sería más correcta la 2, por "horizontalizar" la relación y disminuir de esta forma el nivel de reactividad del paciente. A ver qué respuesta dan desde el ministerio, aunque esta pregunta es algo propensa a la impugnación.

** Comentario: ** En cuanto a la 130 estoy de acuerdo con lo indicado por el Ministerio, simple y llanamente porque me convenció @Ageoffamilia su explicación sobre la 2, por "horizontalizar" la relación y disminuir de esta forma el nivel de reactividad del paciente.
 * Nota: La respuesta válida dada por el Ministerio es la número 2. **