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GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
Por cortesía de @akitalaeli ,@mostolina


 * 162. A una mujer de 43 años se le ha diagnosticado por ecografía un mioma uterino intramural de 4 cm. Tiene dos hijos. Sus menstruaciones son de tipo 4-5/28-30, de cantidad algo abundante, sin coágulos y sin dolor. No tiene otros síntomas. ¿Qué le recomendaría?**

1. Repetir la ecografía al cabo de 6 meses. 2. Miomectomía. 3. Histerectomía conservando los ovarios. 4. Tratamiento con análogos de Gn-RH durante 6 meses.

Según la Guía de Práctica Clínica de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) llamada "Miomas uterinos" de 2015, la actitud expectante en una paciente asintomática es un manejo posible y adecuado. De esta forma, realizaríamos un control clínico y ecográfico. La respuesta 2 no creo que sea adecuada ya que una miomectomía no está exenta de riesgo y no merece la pena en esta paciente correr dichos riesgos ya que está asintomática y el tamaño del mioma nos permite hacer una manejo conservador. Realizar una histerectomía tampoco me parece adecuado por los mismo motivos que no realizar la miomectomía. El tratamiento con análogos sería necesario si la paciente tuviera síntomas tales como menorragias, pero está asintomática.

@mostolina: :Ante un mioma intramural prácticamente asintomático lo recomendario sería realizar un manejo conservador con controles ecográficos periódicos.


 * 163. Mujer de 31 años que acude a la consulta por reglas abundantes de 5 días de duración desde hace 2 años. Su última regla fue hace 8 días. En la valoración inicial y al realizar ecografía vaginal, se evidencia en la cavidad endometrial una formación redondeada, de bordes bien definidos, homogénea e hipoecogénica de 25 mm. ¿Cuál sería la pauta a seguir?**

1. Realizar aspirado endometrial. 2. Solicitar una histeroscopia. 3. Instaurar tratamiento con estrógeno- gestágenos orales y seguimiento clínico. 4. Instaurar tratamiento con ácido tranexámico en las menstruaciones y seguimiento clínico.

Según la Guía de Práctica Clínica de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) llamada "Histeroscopia diagnóstica" de 2013, en una hemorragia uterina anormal, con una ecografía que oriente a patología endometrial, lo indicado es realizar una histeroscopia. En este caso, parece que la sospecha diagnóstica es de pólipo endometrial ó mioma con componente submucoso. La respuesta una, tres y cuatro no me parecen adecuadas, ya que tenemos una sospecha de patología endometrial que hay que filiar. @mostolina: :El caso clínico orienta hacia la presencia de un posible mioma submucoso Vs pólipo endometrial y la mejor técnica para visualizarlo y extirparlo si procede es la histeroscopia.


 * 164. Para el diagnóstico del síndrome de ovario poliquístico (Grupo de Consenso, Rotterdam), se deben cumplir 2 de 3 criterios establecidos. ¿Cuál NO es un criterio diagnóstico?**

1. Hiperandrogenismo clínico y/o analítico. 2. Resistencia a la insulina. 3. Oligo y/o anovulación. 4. Ovarios poliquísticos definidos por ecografía (12 o más folículos por ovario).

Las respuestas 1, 3 y 4 forman parte de los criterios del Consenso de Rotterdam de 2003 para el diagnóstico de SOP; por lo que la respuesta 2 es la válida. mostolina: :Las respuestas 1 3 y 4 corresponden a los criterios de Rotterdam para el diagnóstico de SOP.


 * 165. La causa más frecuente de fístulas vesico-vaginales es:**

1. La cirugía ginecológica. 2. El parto. 3. El cáncer de cuello de útero o vagina. 4. La radioterapia de los cánceres ginecológicos.

Según la Guía de Práctica Clínica de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) llamada "Fístulas urinarias" de 2006, la causa más frecuente en los países en vías de desarrollo es la causa obstétrica (respuesta 2) y en los países desarrollados es la cirugía ginecológica (respuesta 1). Yo escogería la respuesta 1, pero no sé si se podría impugnar. @mostolina: En esta pregunta estoy entre las respuestas 1 y 2, consultando bibliografía la cirugía ginecológica es responsable del 90% de casos de fistula vesicovaginales en países desarrollados y el parto es el causante del 90% de casos de fístula genitourinaria en países menos desarrollados. Por el detalle de que en cirugía se refiere a vesicovaginal y en el parto a genitourinaria creo que elegiría la opción 1.


 * 166. En una gestante en la que el embarazo ha trascurrido con normalidad y en la 42 semana más un día, el registro cardiotocográfíco es no reactivo. ¿Cuál de las siguientes conductas es la aconsejada?**

1. Repetir el registro a las 48 horas. 2. Realizar una ecografía. 3. Realizar una amnioscopia. 4. Interrumpir la gestación.

Según la Guía de Práctica Clínica de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) llamada "Embarazo cronologicamente prolongado" de 2010, finalizar la gestación sería lo adecuado ya que aumenta la morbi-mortalidad materno-fetal. Repetir el registro en 48h no me aparece adecuado, ya que esperar tanto tiempo puede acarrear consecuencias negativas. Sí sería adecuado realizar un tes de Posse, ya que así lo indica la Guía si el test no estresante resulta alterado. La amnioscopia está actualmente cuestionada. Realizar una ecografía sería adecuado para valorar líquido amniótico, por ejemplo, pero no sería la respuesta correcta a esta pregunta. Creo que esta pregunta quizás se podría impugnar porque el término "interrumpir la gestación" no está bien expresado; quizás lo más correcto hubiera sido "finalizar la gestación"; aunque entiendo que, en este caso, se podrían interpretar como sinónimos. @mostolina: En este caso se trata de una gestación cronológicamente prolongada de 42+1sg en la que una de las pruebas de bienestar fetal está alterada, se debería proponer a la paciente la inducción de parto, incluso si el perfil de bienestar fetal fuese normal también se debería proponer la inducción de parto, ya que por encima de la semana 42 de gestación existe un aumento de mortalidad fetal. RR 1.8


 * 167. Paciente de 33 años sin antecedentes de interés que acude a su consulta refiriendo 3 abortos espontáneos resueltos mediante legrado en el último año y medio. ¿Cuál de las siguientes pruebas NO consideraría de primera elección en el estudio de dicha pareja?**

1. Cariotipo en ambos miembros de la pareja. 2. Histeroscopia. 3. Estudio de trombofílias. 4. Estudio de reserva folicular en ovario.

Según la Guía de Práctica Clínica de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) llamada "Aborto por repetición" de 2005, en el estudio básico específico se incluye cariotipo de ambos, estudio de coagulación, estudio de anticuerpos antifosfolípidos y valoración uterina (aquí se puede incluir la histeroscopia); por lo que la respuesta correcta es la 4. @mostolina: El estudio de la reserva folicular no forma parte del estudio básico de los abortos de repetición, si del estudio básico de esterilidad.


 * 168. Secundigesta de 32 semanas que acude a urgencias por hemorragia vaginal. Aunque no aporta ningún informe de control de su embarazo, refiere el antecedente de un parto previo por cesárea. A la exploración con espéculo se aprecia salida de sangre roja por el orificio cervical externo. La paciente no refiere dolor abdominal. El registro cardiotocográfíco confirma la ausencia de contracciones y la normalidad de la frecuencia cardiaca fetal El hemograma es normal. ¿Cuál es el siguiente paso?**

1. Finalizar la gestación mediante una cesárea de urgencia. 2. Indicar una ecografía transvaginal. 3. Finalizar la gestación mediante la inducción del parto. 4. Realizar una rotura artificial de membranas.

Estamos ante un caso de metrorragia del tercer trimestre. En principio, me decanto por un diagnóstico de sospecha de placenta previa o vasa previa por varios motivos: no tiene controles previos, tiene una cesárea anterior (factor de riesgo para placenta previa) y porque descarto el resto de posibilidades (desprendimiento de placenta, ya que no ha compromiso materno-fetal, no aumento del tono uterino). Hay que hacer un diagnóstico certero, ya que estamos ante un feto pretérmino, y la decisión de acabar la gestación (sea la vía por la que sea) puede traer consecuencias importantes. @mostolina: Este caso nos presenta una gestante de 32sg con un parto por cesárea (factor de riesgo para placenta previa) de la que desconocemos la historia del embarazo. Es una metrorragia del 3T, dado que no hay compromiso materno ni fetal, deberíamos descartar una placenta previa, ya que el desprendimiento de placenta cursa con aumento de tono y con alteraciones del RCTG, al igual que la rotura uterina. En cuanto a la vasa previa para descartarla deberíamos realizar un tacto vaginal para comprobar latido en las membranas, pero antes se debe descartar la placenta previa, ya que el tacto vaginal está contraindicado en esta patología.


 * 169. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera respecto al cáncer de ovario?**

1. La estadificación de la International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) de 1987 para el carcinoma epitelial del ovario es clínica y basada en técnicas de imagen. 2. En una paciente postmenopáusica con una tumoración pélvica compleja la exploración quirúrgica con laparoscopia o laparotomía exploradora se hace necesaria, con independencia de los hallazgos de la TC. 3. La ausencia de aumento patológico del tamaño de los ganglios pélvicos y/o paraaórticos por TC evita la realización de la linfadenectomía y su estudio anatomopatológico. 4. En pacientes con cáncer ovárico epitelial avanzado, la exploración ecográfica presenta una sensibilidad superior a la de la TC para la detección de metástasis peritoneales.

La verdadera es la respuesta 2. Según la Guía de Práctica Clínica de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) llamada "Oncoguía. Cáncer epitelial de ovario" de 2014, que así lo dice. La estadificación del cáncer de ovario es posquirúrgica. La realización de linfadenectomía pélvica y paraaórtica está indicada siempre ó la mayoría de las veces. El TAC es la prueba necesaria para realizar el estudio de extensión. @mostolina: Respuesta 1 falsa la estadificación del cáncer de ovario es postquirúrgicaRespuesta 3 falsa, para realizar la estadificación es necesario realizar la linfadenectomía pélvica y paraórtica. Respuesta 4 falsa el TC es la técnica de elección para el estudio de extensiónRespuesta 2, si el TC no te da información adicional una mujer postmenopaúsica con una tumoración compleja debes operarla y realizar una anexectomía para tener anatomía patológica.


 * 170. A una mujer de 35 años se realiza una citología vaginal tras 5 años sin control previo y el diagnóstico es SIL (lesión intraepitelial) de alto grado. La conducta correcta a seguir es:**

1. Hacer colposcopia. Si es normal, programar una conización. 2. Confirmar la citología con una biopsia de cervix bajo control colposcópico. 3. Repetir citología para confirmar diagnóstico. 4. Hacer tipaje de virus HPV. Realizar conización si el test de HPV es positivo a virus de alto riesgo.

Según la Guía de Cribado de la Asociación Española de Patología Cervical y Colposcopia de 2014, lo indicado ante una citología con resultado HSIL, es realizar una colposcopia y tomar muestras de biopsias de las lesiones macroscópicas. El resto de respuestas no son correctas por ser incompletas ó falsas. <span style="font-family: Arial,sans-serif;">@mostolina: <span style="font-family: 'Times New Roman',serif; font-size: 12pt;">Una lesión citológica H-SIL el siguiente paso es realizar una colposcopia y realizar una biopsia de las zonas sospechosas


 * 171. Mujer de 48 años de edad. En estudio mamográfico de screening se detecta un grupo de microcalcificaciones sospechosas en cuadrante superoexterno de mama derecha. Se realiza biopsia percutánea asistida por vacío en mesa prono. El diagnóstico anatomopatológico es de carcinoma intraductal G II. Usted propone una exéresis quirúrgica de la lesión con mareaje radiológico (arpón). El estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica informa de carcinoma ductal infiltrante de 6 mm (RE ++ 100%, RP ++ 100%, Ki-67 10%, Her-2 negativo) asociado a componente intraductal. Bordes quirúrgicos libres. Usted informa del resultado a la paciente. ¿Qué le propondría?**

1. Biopsia selectiva de ganglio centinela. 2. Radioterapia + hormonoterapia con tamoxifeno. 3. Mastectomia + linfadenectomía axilar 4. Quimioterapia + radioterapia+ hormonoterapia con tamoxifeno.

Está indicada la estadificación axilar, ya que es un carcinoma infiltrante, a pesar de tener bordes quirúrgicos libres. El resto de opciones podrán ser válidas una vez sepamos la valoración axilar. <span style="font-family: Arial,sans-serif;">@mostolina: <span style="font-family: 'Times New Roman',serif; font-size: 12pt;">En esta paciente en ningún momento se ha planteado el estudio de la axila y en un carcinoma ductal infiltrante se debe realizar si las pruebas preoperatorias sobre la axila son negativas.


 * 172. Con respecto al cáncer de mama hereditario, señale la respuesta FALSA:**

1. Supone aproximadamente un 20% de todos los casos de cáncer de mama. 2. Se debe sospechar en aquellas familias con varios miembros afectados. 3. Las alteraciones genéticas conocidas causantes del cáncer de mama hereditario suelen tener una herencia autosómica recesiva. 4. Puede estar indicado llevar a cabo una mastectomia profiláctica.

Según el Documento de Consenso de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) llamada "Cáncer de mama" de 2011, la respuesta correcta es la 3, ya que el cáncer de mama hereditario suele tener una herencia autosómica dominante, no recesiva. El resto de respuesta son falsas. <span style="font-family: Arial,sans-serif;">@mostolina: <span style="font-family: 'Times New Roman',serif; font-size: 12pt;">Las alteraciones genéticas suelen tener herencia AD.