Oncologia+2015

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ONCOLOGÍA
Por cortesía de Teresa Miguelañez @msconcu, Carlos Álvarez @duemed, Juan Diego Rodríguez @jhontwo87 y Ramón Barceló

Pregunta 137
Un paciente consulta por desarrollo reciente y progresivo de acropaquias y deterioro general. Se inicia la búsqueda de posible neoplasia subyacente. ¿Cuál de los siguientes tumores tiene más posibilidad de ser diagnosticado? 1. Adenocarcinoma gástrico 2. Epidermoide esofágico 3. Timoma mediastínico 4. Folicular de tiroides 5. Mesotelioma pleural ** Comentario: ** En la 17ª edición del Harrison se comenta que las acropaquias (u osteoartropatía hipertrófica) “se observan en 5 a 10% de los pacientes con neoplasias malignas intratorácicas, de las cuales las más frecuentes son carcinoma broncógeno y tumores pleurales”.
 * Respuesta correcta: 5 **

Aunque los tumores digestivos (como el gástrico y el esofágico) pueden dar acropaquias estas son más típicas de los tumores torácicos. Véase la tabla 1 de este artículo. El folicular de tiroides, sólo en caso de un compromiso de la vía aérea podría ser, pero no es habitual que llegue a producir esa sintomatología y, entre el timoma y el mesotelioma, ambos poco frecuentes, tiene más sintomatología respiratoria y un deterioro general más marcado el mesotelioma.

Pregunta 146
¿Cuál de los siguientes contextos clínicos debe hacernos sospechar un proceso paraneoplásico y, por tanto, nos obliga a realizar un despistaje de neoplasia maligna?

1. Niño de 13 años con púrpura palpable en miembros inferiores y nalgas, artralgias y dolor abdominal. 2. Hombre de 36 años con maculo-pápulas con ampolla central “en diana” en dorso manos, palmas y antebrazos con erosiones y ulceraciones en mucosa oral. 3. Mujer de 44 años con eritema en ambas regiones malares y dorso nasal, fotosensibilidad y eritema palmar en yemas de dedos de las manos. 4. Hombre de 27 años con máculas despigmentadas bien delimitadas de forma simétrica en región peribucal, periorbitaria y en la parte distal de dedos de manos y pies junto con alopecia en placa en región occipital con tallos pilosos cortos y rotos sin descamación ni eritema. 5. Mujer de 68 años con debilidad muscular progresiva en raíz de miembros, edema y exantema periorbitario violáceo y pápulas queratósicas en cara dorsal de las articulaciones interfalángicas.
 * Respuesta correcta: 5 **

Creemos que la respuesta correcta es la 5. 68 años ya es una edad de cáncer, el eritema violáceo en heliotropo y las pápulas de Gottron son consistentes con una dermatomiositis/poliomiositis paraneoplásica: Dentro de las neoplasias malignas más frecuentemente asociadas a ella se encuentran el carcinoma de ovario, pulmón, páncreas, estó- mago y linfoma no-Hodgkin. Las neoplasias malignas ginecológicas se han llegado a asociar a 24 síndromes paraneoplásicos, sin embargo, la mayor parte de estos son raros, pero algunos pueden tomarse en cuenta como marcadores de la progresión o involución de la neoplasia subyacente; no obstante la presencia de un síndrome cutáneo paraneoplásico esta asociado a un pronóstico más pobre. La dermatomiositis se ha encontrado en una asociación a carcinomas ocultos hasta en un 30%, con predominio del sexo femenino y en especial cuando esta inicia en la edad adulta, cuando cursa con elevación de la CPK y zonas de necrosis cutánea. De las demás el primer caso es una Púrpura de Schönlein Henoch, el segundo concuerda con un eritema multiforme, el tercero sería un lupus eritematoso sistémico y el cuarto podría ser una alopecia areata con una dermatitis atópica.
 * Comentario: **

Pregunta 204
¿Cual es el tumor maligno más frecuente del tiroides? 1. Carcinoma oxifílico. 2. Carcinoma papilar. 3. Carcinoma folicular. 4. Carcinoma anaplásico. 5. Carcinoma medular.
 * Respuesta correcta: 2 **

En la 17ª edición del Harrison nos comentan que los carcinomas malignos de tiroides, por orden de frecuencia, son: papilar (80-90%), folicular (5-10%),, medular (10%) y anaplásico (<1%). El tumor oxifílico es una denominación del tumor de células de Hürthle, que en el Harrison viene como un subtipo dentro de los foliculares.
 * Comentario: **

Pregunta 214
¿Qué estudios se deben de realizar en un adenocarcinoma con diferenciación mucinosa prominente de colon ascendente diagnosticado en un hombre de 32 años? 1. Reordenamiento del gen MYC. 2. Análisis de inestabilidad de microsatélites. 3. Estudio de mutaciones del gen RET. 4. Estudio de mutaciones de BRCA1-2. 5. Estudios de mutaciones de TP53.
 * Respuesta correcta: 2 **

Según se puede leer en la 9ª edición del DeVita (Principles & Practice of Oncology), la presencia de inestabilidad de microsatélites (MSI-H) en el tumor es más frecuente en tumores colorrectales de tipo mucinoso y localización derecha (colon ascendente), fundamentalmente en individuos operados en estadios iniciales, debido a que se trata de un factor predictivo de respuesta a la quimioterapia adyuvante con fluoropirimidinas.
 * Comentario: **

Pregunta 216
¿Cuál de los siguientes es un oncogen cuyo producto de transcripción es un receptor de membrana con actividad tirosin kinasa de un factor de crecimiento? 1. HER2/neu. 2. p53. 3. myc. 4. APC. 5. Ras.
 * Respuesta correcta: 1 **

La respuesta a esta pregunta es sencilla con un mínimo conocimiento de los oncogenes y aplicando lo sabido de la patología tumoral (sobre todo del cáncer de mama). HER2/neu es una proteína de la familia de los receptores del factor de crecimiento epidérmico (EGF), cuya expresión es de obligado diagnóstico en el cáncer de mama al existir tratamientos dirigidos frente a ella (trastuzumab, pertuzumab, lapatinib). Su función es la de iniciar una cascada de señalización intracelular, con acción tirosina quinasa. El resto son genes que dan lugar a proteínas intracelulares, implicadas en varias vías de señalización intracelular.
 * Comentario: **

**ECTOPICAS**

Pregunta 21
Pregunta vinculada a la imagen nº 11.

Paciente de 49 años sin antecedentes de interés. Refiere historia de 2 semanas de evolución de dolor abdominal difuso independiente de la ingesta y la deposición y acompañado de vómitos ocasionales malestar general y sudoración profusa. Analítica: Hb 12 gr/dl. Leucocitos 10 x 10^9/L (Neutrófilos 80%, Linfocitos 15%, Monocitos 3%, Eosinófilos 1%). Plaquetas 270 x 10^9/L. Glucosa 100 mg/dl, Urea 80 mg/dl, Creatinina 1,5 mg/dl, A. Úrico 12 mg/dl, LDH 7800 UI/L; GOT, GPT y fosfatasa alcalina normales. TAC: Gran masa (16 cm) en retroperitoneo que infiltra páncreas, asas del intestino delgado y riñón derecho. La biopsia es la que se muestra en la imagen. Inmunohistoquímica: CD20 (+), CD 3(-), bcl 2 (-), CD10+, bcl 6 (+), p53 (-), TDT (-), MIB1 (índice de proliferación) 100%. Genética: reordenamiento del 8q24, gen c-myc. ¿Cuál es el diagnóstico?

1. Linfoma difuso B de célula grande. 2. Linfoma linfocítico. 3. Linfoma Folicular 3b. 4. Linfoma T de tipo intestinal. 5. Linfoma de Burkitt. Respuesta: De libro, con “starry sky” en la imagen.
 * Respuesta correcta: 5 **
 * Comentario: **

Pregunta 22 ( Pregunta vinculada a la imagen nº 11.)
¿Qué tratamiento es el más adecuado en el paciente anterior?

1. Cirugía citorreductora seguida de quimioterapia tipo Rituximab-CHOP hasta remisión completa. 2. Rituximab-CHOP/21 x 6-8 ciclos seguido de radioterapia del retroperitoneo. 3. Rituximab-CHOP/21 x 6-8 ciclos seguido de QT intensiva y trasplante de stem-cell (TASPE). 4. Quimioterapia intensiva que incluya Rituximab, dosis altas de Ciclofosfamida y profilaxis de SNC. 5. Retrasar tratamiento hasta obtener PET-TAC y luego tratar con Rituximab-CHOP/14 x 6-8 ciclos.
 * Respuesta correcta: 4 **

Pregunta 37
Hombre de 80 años, con antecedentes de HTA, cardiopatía isquémica y EPOC, al que se le realiza una rectocolonoscopia completa por presentar rectorragia, con los siguientes hallazgos: lesión polipoidea de 3 cm de diámetro situada a 10 cm del margen anal, que ocupa la mitad de la circunferencia. Resto de la exploración sin hallazgos hasta ciego. En la biopsia del pólipo se aprecia un adenocarcinoma limitado a la submucosa. Ecografía endorrectal: uT1N0. RM pélvica: T1N0. TC: Sin evidencia de enfermedad a distancia. ¿Cuál sera la decisión terapéutica más probable que se tome en la Comisión Multidisciplinar de Tumores?

1. Amputación abdomino-perineal de recto. 2. Radioterapia neoadyuvante y resección anterior baja de recto por vía laparoscópica. 3. Microcirugía transanal endoscópica. 4. Resección anterior baja de recto vía laparotómica. 5. Resección anterior baja de recto vía laparoscópica y radioterapia adyuvante.
 * Respuesta correcta: 3 **

Pregunta 38
A un paciente con colitis ulcerosa con afectación hasta el colon transverso se le realiza una colonoscopia de cribado de cáncer colorrectal. La colonoscopia no muestra signos de actividad inflamatoria. Se realizaron múltiples biopsias cada 10 cm. Las biopsias fueron revisadas por 2 patólogos expertos demostrando un foco de displasia de alto grado en una de las biopsias realizadas en el colon sigmoide. ¿Qué indicaría a continuación?

1. Repetir la colonoscopia para confirmar el diagnóstico. 2. Vigilancia intensiva con colonoscopia cada 3 a 6 meses. 3. Repetir la exploración y realizar una cromoendoscopia para identificar la lesión y realizar una mucosectomía endoscópica. 4. Proctocolectomía total. 5. Tratamiento con mesalazina a dosis de 2-3 gramos al día y repetir la exploración a los 3 a 6 meses. Yo en la 38 diría que aunque no la pensamos mucho fuimos a lo más conservador si dudar que a medio plazo perdería todo el colon. Lo siento, es más acertado quitarlo ya, correcta la 4.
 * Respuesta correcta: 3 **
 * Respuesta oficial del Ministerio: 4. **
 * Comentario: **

Pregunta 46
En relación con los tumores mucinosos papilares intraductales de páncreas, señalar el enunciado INCORRECTO.

1. Son tumores potencialmente malignos. 2. Su frecuencia se ha incrementado notablemente en la última década. 3. Se distinguen tres subtipos: de conducto principal, de conducto secundario y mixto. 4. Deben ser extirpados tan pronto como se diagnostiquen, excepto la variedad de conducto principal. 5. Su primera manifestación clínica puede ser un cuadro de pancreatitis aguda. Se trata de una entidad rara de la que tenéis más información en el siguiente enlace, y la respuesta sería la 4, ¿por qué no se van a extirpar los del conducto principal?.
 * Respuesta correcta: 4 **
 * Comentario: **

Pregunta 66
Paciente de 68 años tiene una masa tumoral diagnosticada de carcinoma pulmonar no células pequeñas en el bronquio principal derecho a 1 cm de la carina traqueal. En la mediastinoscopia se aprecian adenopatías contralaterales que son positivas. El tratamiento recomendado sería:

1. Quimioterapia previa neumonectomía derecha. 2. Cirugía y radioterapia posterior de todas las cadenas ganglionares afectas. 3. Neumonectomía derecha y quimioterapia posterior. 4. Quimioterapia y radioterapia. 5. Radioterapia.
 * Respuesta correcta: 4 **

Pregunta 109
¿Cuál de los siguientes fármacos indicaría como tratamiento de primera línea en un paciente de 53 años diagnosticado de cáncer renal de células claras metastásico?

1. Sunitinib. 2. Cetuximab. 3. Fluoropirimidina. 4. Panitumumab. 5. Bleomicina.
 * Respuesta correcta: 1 **

Pregunta 138
Con respecto al carcinoma microcítico de pulmón, una de las siguientes afirmaciones es FALSA

1. Se emplea un sistema simplificado de estadificación. 2. La mayoría de los casos se diagnostican en estadios avanzados. 3. El derrame pericárdico corresponde a la enfermedad avanzada. 4. La definición del estadio limitado o avanzado depende de que todo el tumor conocido pueda ser contenido en un campo tolerable de radioterapia. 5. Las adenopatías supraclaviculares contralaterales se consideran generalmente enfermedad avanzada.
 * Respuesta correcta: 5 **

Respuesta: La 5, prácticamente por descarte, ya que las demás son correctas y las supraclaviculares aunque sean bilaterales son abarcables en un campo de radioterapia. Pero, como dice Carlos, aquí podemos ponernos puntillosos y considerarla reclamable ya que ya que la estadificación clásica de los tumores microcíticos es enfermedad limitada o extensa, pero desde la última actualización de la guía de la AJCC y las recomendaciones de la IASLC, el carcinoma microcítico de pulmón debe estadificarse según el TNM, como cualquier otro tumor sólido.
 * Comentario: **

Pregunta 142
Dentro de los carcinomas de cabeza y cuello, ¿qué tipo de tumor se relaciona de forma más evidente con el virus del papiloma humano?

1. Carcinoma epidermoide de laringe. 2. Carcinoma epidermoide de orofaringe. 3. Carcinoma epidermoide de hipofaringe. 4. Adenocarcinoma nasosinusal. 5. Carcinoma indiferenciado de cavum.
 * Respuesta correcta: 2 **

Pregunta 166
Una de las siguientes respuestas es FALSA respecto al cáncer de mama.

1. La mayoría de los tumores (70%) tienen receptores para hormonas. 2. El estadio medido según el sistema TNM es uno de los factores pronóstico de la enfermedad. 3. La presencia de adenopatías axilares contraindica la cirugía. 4. Las antraciclinas y los taxanos son los quimioterápicos más empleados en el tratamiento complementario. 5. La cirugía conservadora de la mama asociada a la radioterapia tiene resultados comparables a la mastectomía.
 * Respuesta correcta: 3 **

La cirugía no está contraindicada, como mucho se hará un tratamiento neoadyuvante, pero no porque tenga adenopatías axilares no se podrá operar.
 * Comentario: **

Pregunta 167
¿Qué gen se asocia con mayor frecuencia a mutaciones adquiridas en el cáncer de mama? 1. p53. 2. PTEN. 3. BRCA-2. 4. BRCA-1. 5. HER2/neu. Realmente HER2/neu está sobreexpresado, más que mutado... ¿pregunta trampa?. ¿Será el p53 cuando se trata de mutación adquirida y no hereditaria asociada al Síndrome de Li Fraumeni? En la 167, nos fuimos a alteración genética que tiene tratamiento. La 1 es la correcta, la más frecuente aunque no tiene un tratamiento específico.
 * Respuesta correcta: 5 **
 * Comentario: **
 * Respuesta oficial del Ministerio: 1. **
 * Comentario: **