Traumatología+y+Ortopedia+2012

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TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA
Por cortesía de @elloboiberico  



Pregunta 13
Pregunta vinculada a la imagen nº 7 Hombre de 49 años con antecedentes personales de diabetes mellitus tipo 1 acude a Urgencias tras haber sufrido una caída de unos 2 metros de altura hace unas 4 horas. Presenta dolor e impotencia funcional del hombro derecho. A la exploración se aprecia una actitud del hombro en rotación interna y deformidad en charretera. La exploración neurovascular del miembro es normal. A la vista de la radiografía simple que se proporciona. ¿Cuál es el diagnóstico?

1. Fractura aislada de troquiter mínimamente desplazada. 2. Luxación glenohumeral posterior. 3. Fractura-luxación de extremo proximal del húmero.

4. Luxación anterior glenohumeral asociada a fractura de troquíter. 5. Fractura-luxación de extremo proximal de húmero con necrosis.

** Comentario: ** En la imagen que nos ofrecen (de poca calidad, una placa no se ve bien impresa en papel, pero bueno) vemos como la cabeza humeral no está encajada en la glena sino fuera de la misma. Por otra parte se ve perfectamente como hay un trazo de fractura que separa el troquíter del resto de húmero proximal. Esta pregunta quizás se pudiera impugnar basándose en que la luxación anterior glenohumeral asociada a fractura de troquíter es una fractura-luxación de extremo proximal del húmero, por lo que podríamos considerar 3 y 4 como válidas. Si bien no todas las fracturas-luxación de húmero proximal son luxación anterior glenohumeral asociada a fractura de troquíter por lo que es evidente que la 4 es más correcta que la 3 (argumentación que creo que tiraría la impugnación para atrás). Aunque la impugnación no acabara en anulación por los motivos que comento no me parece bien sembrar la duda en alguien que se juega tanto en 5 horas con una distinción que no aporta nada sobre si el examinado tiene conocimientos o no en la materia.

<span style="background-color: #ffffff; color: #008080; font-family: Arial,Helvetica,sans-serif;">Pregunta 14
<span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 16px;">Pregunta vinculada a la imagen nº7. <span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 16px; text-align: justify;">Teniendo en cuenta su diagnóstico anterior. ¿cuál de los siguientes es el tratamiento adecuado de esta lesión?

<span style="color: #800080; font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; text-align: justify;">1. Reducción cerrada y fijación del troquíter si permanece desplazado. <span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; text-align: justify;">2. Inmovilización durante 3 semanas, y fisioterapia. <span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; text-align: justify;">3. Artroplastia parcial de hombro. <span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; text-align: justify;">4. Enclavado intramedular. <span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; text-align: justify;">5. Artroplastia total de hombro.

<span style="background-color: #ffffff; color: #008080; display: block; font-family: Tahoma,Geneva,sans-serif; font-size: 12px; text-align: justify;">** Comentario: ** <span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; text-align: justify;">Esta pregunta no da lugar a dudas, ni impugnaciones de ningún tipo. Se trata de un hombre joven con una fractura en dos fragmentos sin conminución por lo que en ningún caso pensaríamos en la artroplastia ni total ni parcial (3 y 5 falsas). <span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; text-align: justify;">El enclavado intramedular nos lo plantearíamos en una fractura diafisaria no en una de húmero proximal y menos de troquíter por que no serviría para unir este al húmero (4 falsa). <span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; text-align: justify;">No podemos dejar al paciente con el húmero fuera de sitio e inmovilizarlo sin más (2 falsa) de modo que tenemos que proceder con una reducción primero y según como quede valorar cirugía o no. <span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; text-align: justify;">En el caso de un hombre joven si tras la reducción queda menos de 5 mm de separación entre los fragmentos es perfectamente compatible con tratamiento conservador en caso de ser más de 5 mm pensaríamos mejor en una osteosíntesis mediante dos tornillos.

<span style="background-color: #ffffff; color: #008080; font-family: Arial,Helvetica,sans-serif;">Pregunta 73
<span style="background-color: #ffffff; color: #000000; display: block; font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 16px; text-align: justify;"> Paciente de 75 años de edad, con importante gonartrosis con "Genu Varo" que le condiciona marcada impotencia funcional, limitación de la movilidad y dolor contínuo que le exige estar con medicación antirreumática, antiinflamatoria y analgésicos de forma continuada. ¿Qué tratamiento debe indicarse en este caso?

<span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; text-align: justify;">1. Lavado artroscópico de la rodilla. <span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; text-align: justify;">2. Rehabilitación de la rodilla afectada. <span style="color: #800080; font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; text-align: justify;">3. Artroplastia de la rodilla afectada. <span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; text-align: justify;">4. Osteotomía tibial supratuberositaria de abducción. <span style="font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 14.6667px;">5. Sinovectomía de rodilla.

<span style="background-color: #ffffff; color: #008080; display: block; font-family: Tahoma,Geneva,sans-serif; font-size: 12px; text-align: justify;">** Comentario: ** <span style="background-color: #ffffff; color: #000000; display: block; font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 12px; text-align: justify;"> Estamos ante un paciente que ha agotado la vía farmacológica dado que toma de todo y tiene dos problemas importantes: el genu varo y una importante gonartrosis. <span style="background-color: #ffffff; color: #000000; display: block; font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 12px; text-align: justify;"> Esto significa que no podemos hacer nada con una artroscopia ni mucho menos con una sinovectomía (1 y 5 falsas). <span style="background-color: #ffffff; color: #000000; display: block; font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 12px; text-align: justify;"> El genu varo podría falsamente hacernos pensar en una osteotomía, no obstante aunque la hiciéramos y corrigiéramos el varo ahora el daño ya está hecho ya la artrosis es severa. Quizás hace años antes de que tuviera lugar la artrosis hubiera sido resolutivo pero no ahora (4 falsa). Además, para plantearnos una osteotomía deberían darnos más datos para saber sobre qué hueso aplicar la osteotomía si sobre tibia o sobre fémur. <span style="background-color: #ffffff; color: #000000; display: block; font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 12px; text-align: justify;"> Por último quizás pensemos que lo mejor es intentar primero la rehabilitación antes de pensar en la cirugía pero desecho esta opción porque la pregunta hace hincapié en que hemos agotado las medidas farmacológicas (aunque podría considerarse porque no nos han especificado si se ha intentado o no). <span style="background-color: #ffffff; color: #000000; display: block; font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 12px; text-align: justify;"> En cualquier caso con la prótesis de rodilla corregimos el problema del dolor de la artrosis y podemos corregir también el varo de rodilla.

<span style="background-color: #ffffff; color: #008080; font-family: Arial,Helvetica,sans-serif;">Pregunta 133
<span style="background-color: #ffffff; color: #000000; display: block; font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 16px; text-align: justify;"> Chico de 12 años obeso (87 kg). Refiere desde hace 4 meses dolor mecánico en muslo y rodilla derecha. A la exploración clínica se evidencia una discrepancia de la longitud de las extremidades inferiores de 1 cm y actitud de la extremidad inferior derecha en rotación externa con pérdida de la rotación interna. Debemos sospechar que presenta:

<span style="background-color: #ffffff; color: #000000; display: block; font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 12px; text-align: justify;"> 1. Artritis crónica juvenil. <span style="background-color: #ffffff; color: #800080; display: block; font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 12px; text-align: justify;"> 2. Epifisiolisis capitis femoris. <span style="background-color: #ffffff; color: #000000; display: block; font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 12px; text-align: justify;"> 3. Fractura del cuello femoral por sobrecarga. <span style="background-color: #ffffff; color: #000000; display: block; font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 12px; text-align: justify;"> 4. Enfermedad de Perthes. <span style="background-color: #ffffff; color: #000000; display: block; font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 12px; text-align: justify;">5. Secuelas de displasia del desarrollo de la cadera

<span style="background-color: #ffffff; color: #008080; display: block; font-family: Tahoma,Geneva,sans-serif; font-size: 12px; text-align: justify;">** Comentario: ** <span style="background-color: #ffffff; color: #000000; display: block; font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 12px; text-align: justify;"> Nos presentan un paciente adolescente con sobrepeso y dolor en muslo y rodilla, discrepancia de longitud de 1 cm y el miembro en rotación externa. Este cuadro nos debe hacer marcar automáticamente la epifisiolisis capitis femoris (epifisiolisis femoral proximal, el hecho de leerlo en nómina latina es un poco a mala leche pero no debería despistarnos). Debemos pensar en esta porque es la más frecuente y posible (respuesta 2 correcta). <span style="background-color: #ffffff; color: #000000; display: block; font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 12px; text-align: justify;"> Las otras opciones no son imposibles pero si menos frecuentes y no nos lo plantearían así si quisieran que nos decantáramos por otra opción. <span style="background-color: #ffffff; color: #000000; display: block; font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 12px; text-align: justify;"> Si fueran secuelas de displasia de cadera no tendría este inicio de 4 meses de evolución y la edad de aparición sería más temprana. Las complicaciones de la displasia son luxaciones y subluxaciones que pueden requerir cirugía y la necrosis avascular de cabeza (respuesta 5 falsa). <span style="background-color: #ffffff; color: #000000; display: block; font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 12px; text-align: justify;"> La enfermedad de Perthes se da en niños más pequeños (4-9 años) con episodios de cojera y dolor en cadera y rodilla (respuesta 4 falsa). <span style="background-color: #ffffff; color: #000000; display: block; font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 12px; text-align: justify;"> En un niño lo más típico sería una fractura a nivel de la fisis no a nivel del cuello femoral por lo que descartamos la 3. Para que nos planteáramos esta opción tendrían que habernos planteado un quiste óseo, algo que justificara una debilidad en la zona del cuello femoral. <span style="background-color: #ffffff; color: #000000; display: block; font-family: Arial,Helvetica,sans-serif; font-size: 12px; text-align: justify;"> En cuanto a la artritis crónica juvenil es una opción de reuma rodeada de opciones de trauma. No nos hablan de factores reumatológicos en una analítica, ni de un cuadro poliarticular. Quizás podríamos pensar en esta porque se habla de dolor en rodilla derecha, pero este cuadro que nos presentan se limita al miembro inferior derecho no nos hablan ni de otras articulaciones ni de fiebre ni de otros síntomas acompañantes sistémicos por lo que no resulta una opción a valorar máxime con las otras opciones que nos presentan que serían más probables ante el cuadro que nos presentan (opción 1 falsa). Además, el dolor de rodilla de este caso se refiere a un dolor referido de la cadera, sin afectación de la rodilla.