Neurología+2014

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NEUROLOGÍA
Por cortesía de @dsantirso

Se ha intentado señalar referencias bibliográficas para consultar las dudas con mayor profundidad, obtenidas fundamentalmente del manual de Neurología del Dr. Zarranz y del manual de la CTO. En negrita se señala la pregunta correcta. En cursiva se hace referencia a algún dato en el enunciado o las respuestas de cada pregunta.

En el tratamiento de los pacientes afectos de enfermedad de Alzheimer, ¿cuál de las siguientes opciones terapéuticas considera más adecuada?
 * Pregunta 143 **

1. Es de elección el tratamiento inicial de cualquier tipo de incontinencia urinaria con fármacos como la oxibutina, por sus efectos anticolinérgicos. 3. Para el tratamiento de la depresión asociada priorizar la utilización de antidepresivos tricíclicos. 4. Los neurolépticos típicos a dosis elevadas. 5. La terapia de reemplazo con estrógenos.
 * 2. El tratamiento con inhibidores de la acetilcolinesterasa. **

Esta puede ser de contestación directa ya que **la respuesta correcta es la 2 (el tratamiento con inhibidores de la acetilcolinesterasa).** Indicados en las fases leve y moderada de la enfermedad. El resto de respuestas no son adecuadas bien por sus efectos secundarios anticolinérgicos (respuestas 1 y 3), sobre la movilidad o cognitivos en el caso de los neurolépticos a dosis altas (respuesta 4) o simplemente no está demostrado efecto en el caso de los estrógenos (respuesta 5).
 * Comentario: **

Tras un accidente de tráfico un paciente de 38 años ingresa en UCI en coma. Tras varios días el paciente no mejora neurológicamente y en la TAC se visualizan lesiones puntiformes hemorrágicas en cuerpo calloso y en unión córtico-subcortical. ¿Cuál es su diagnóstico?
 * Pregunta 144 **

1. Hematoma subdural agudo. 2. Púrpura trobocitopénica. 3. Contusión hemorrágica cerebral. 5. Encefalopatía hipóxico-isquémica.
 * 4. Lesión axonal difusa grave. **


 * Comentario: **
 * La respuesta correcta parece la 4 ** . La lesión axonal difusa produce //un deterioro precoz y mantenido del nivel de conciencia// (como comenta el enunciado del caso) sin que haya en el TC una lesión que justifique el cuadro. En ocasiones, se evidencia en esta prueba de imagen //hemorragias puntiformes a nivel del cuerpo calloso, unión corticosubcortical// y porción dorsolateral del tronco encefálico.

Mujer de 40 años que consulta por aproximadamente 20 episodios al día de dolor intenso, periocular izquierdo de 15 minutos de duración, acompañado de intenso lagrimeo y rinorrea. Su exploración y resonancia magnética son normales. Su tratamiento de elección sería:
 * Pregunta 145 **

2. Lamotrigina. 3. Verapamilo. 4. Prednisona. 5. Carbonato de litio.
 * 1. Indometacina. **

En esta pregunta nos presentan un caso para deducir un diagnóstico y luego indicar cual sería el tratamiento de elección. Tanto por las características del caso como por las respuestas se deduce que se trata de una cefalea trigémino-autonómica (//dolor intenso, periocular con lagrimeo y rinorrea//). La idea es realizar un diagnóstico diferencial fundamentalmente entre una cefalea en racimos (cuyo tratamientos incluyen las respuestas 2, 3, 4 y 5//)//, una hemicranea paroxística (cuyo tratamiento de elección es la indometacina de la respuesta 1) y un SUNCT (Cefalea Neuralgiforme unilateral con inyección conjuntival y lagrimeo). La cefalea en racimos predomina en varones cuya duración puede variar entre 15-180 minutos, entre una vez cada 2 días, hasta 8 veces al día. La hemicranea paroxística //predomina en la mujer//, con episodios de dolor similares a la cefalea en racimos, pero con una //duración más breve (2-30 min), y una frecuencia mayor (5-30 episodios al día)//. En cuanto al SUNCT las crisis son mucho más breves, de segundos de duración (5-240 segundos de duración) y suele ser refractaria a tratamiento. Por lo tanto el diagnóstico sería de una hemicranea paroxística y su tratamiento de elección es la indometacina (que además la respuesta es un criterio diagnóstico). **Con lo cual respuesta correcta 1 (Indometacina).** Todos los datos ofrecidos se basan en Criterios Diagnósticos de la International Headache Society.
 * Comentario: **

Un hombre de 80 años es ingresado por un cuadro brusco de afasia y hemiparesia derecha. Como antecedentes destaca, hipertensión, bien controlada con dieta y deterioro cognitivo en el último año en estudio por su neurólogo. La TC craneal de urgencias demuestra un hematoma lobar frontal izquierdo sin captación de contraste. ¿Cuál es la causa más probable del hematoma?
 * Pregunta 146 **

1. Malformación arteriovenosa enmascarada por el hematoma agudo. 2. Hipertensión arterial crónica. 3. Vasculitis aislada del sistema nervioso. 4. Tumor cerebral.
 * 5. Angiopatía cerebral amiloidea (angiopatía congofílica). **

La respuesta que más dudas puede general es la 2, la hipertensión, pero las localizaciones más frecuentes son: putamen, tálamo, protuberancia y cerebelo. Por lo tanto la mayoría de las veces se trata de hemorragias profundas (Manual CTO). Además, como pista nos dice que el paciente tiene //hipertensión bien controlada// sin fármacos, aunque este dato no serviría para descartar la respuesta. La respuesta 1, una malformación es típica de pacientes jóvenes, raro en gente mayor. Además disminuye la posibilidad de no hallarse una malformación con la realización del TC con contraste. La respuesta 4, un tumor cerebral, no parece probable ya que no se ve la masa en el TC, y como en el caso anterior, en más dificil no encontrar dicha lesión tras la administración de contraste. La respuesta 3, no parece correcta ya que la vasculitis es una entidad rara y más en gente mayor.
 * Comentario: **
 * La respuesta correcta es la 5 ** . La angiopatía amiloide es la causa más frecuente de hemorragia espontánea no hipertensiva //en pacientes ancianos, y suele ser de localización lobar// (como en el caso). //A menudo aparecen asociados a la enfermedad de Alzheimer// (Manual CTO).

Los síntomas motores en la enfermedad de Parkinson predominan y definan esta entidad. No obstante, los síntomas en otras esferas, son a veces muy relevantes y se denominan con el nombre general de "Manifestaciones no motoras de la enfermedad de Parkinson". ¿Cuál de los siguientes se considera un síntoma no motor de la enfermedad de Parkinson?
 * Pregunta 147 **

1. Hipoglucemia. 3. Crisis de ausencia. 4. Cefalea. 5. Polineuropatía motora.
 * 2. Hipotensión ortostática. **


 * Comentario: **
 * La respuesta correcta es la 2 ** ya que la disfunción disautonómica es una de las manifestaciones no motoras más típicas (Manual CTO). Ninguno de los otras entidades son típicas.

¿Cuál de estos procesos es una manifestación de la enfermedad de pequeño vaso (arterias perforantes cerebrales)?
 * Pregunta 148 **

1. Hemorragia lobar. 2. Desmielinización isquémica (leucoaraiosis). 3. Infarto talámico. 4. Neuropatía óptica isquémica. 5. Arteritis necrosante.

Esta pregunta me parece controvertida. No acabo de decidirme entre las respuestas 2 (leucoaraiosis) y 3 (infarto talámico). Descartando rápidamente el resto de respuestas: la 1 no se corresponde fisiopatológicamente con enfermedad de arterias perforantes, la 4 no se corresponde tampoco topográficamente y la 5 habla de arteritis que son vasculitis de grandes vasos, no pequeños como en la pregunta. Como explicación para las respuestas 2 y 3; asumiendo el infarto talámico como una de las localizaciones más frecuentes de infartos lacunares, la mejor explicación la encuentro en "Enfermedades vasculares cerebrales, J.L. Martí-Vilalta". En cuanto a la fisiopatología del infarto lacunar menciona: "Los cambios en la sustancia blanca cerebral (leucoencefalopatía o leucoaraiosis) son comunes en pacientes con infartos lacunares. La asociación entre infartos lacunares y cambios en sustancia blanca apoya la suposición de que //la enfermedad de pequeño vaso// es el mecanismo subyacente en ambas condiciones".
 * Comentario: **

Señale en qué situación clínica NO indicaría interferón beta de inicio en un paciente diagnosticado de esclerosis múltiple:
 * Pregunta 149 **

1. Múltiples brotes recurrentes. 2. Mala respuesta a los corticoides en los brotes. 3. Haber padecido un solo brote de la enfermedad con secuelas. 4. Tener más de 50 años.
 * 5. Una forma clínica primaria progresiva. **


 * Comentario: **
 * La respuesta correcta es la 5 ** y yo creo que se puede contestar de forma directa. El interferón beta está indicado en formas remitentes recurrentes (en brotes) de la esclerosis múltiples así como formas secundarias progresivas. No existe indicación en formas primarias progresivas.

Hombre de 76 años de edad que consulta por deterioro cognitivo, lentitud y torpeza de movimientos, de ocho meses de evolución. La familia refiere que el paciente presentaba alucinaciones visuales, por lo que su médico de Atención Primaria pautó dosis bajas de risperidona, con un importante empeoramiento del estado motor. A la vista de estos datos, ¿cuál es el diagnóstico más probable?
 * Pregunta 150 **

1. Enfermedad de Alzheimer. 3. Demencia frontotemporal. 4. Demencia vascular. 5. Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob esporádica.
 * 2. Demencia por cuerpos de Lewy. **


 * Comentario: **
 * La respuesta correcta es la 2 ** ya que presenta el caso con los síntomas típicos de la demencia por cuerpos de Lewy, siendo el síntoma guía //las alucinaciones visuales.// También se mencionan //deterioro cognitivo progresivo//, signos motores parkinsonianos (se deduce de //la torpeza de movimientos) y la hipersensibilidad a los neurolépticos// incluso en pequeñas dosis.

¿Qué signo o síntoma NO es típico del síndrome de Guillain-Barré?
 * Pregunta 151 **

1. Parálisis facial. 3. Hipo o arreflexia tendinosa. 4. Debilidad muscular. 5. Disautonomía.
 * 2. Alteración de esfínteres. **

Todos estos datos se pueden leer en el Manual CTO.
 * Comentario: **
 * La respuesta correcta es la 2 ** ya que esta entidad suele respetar los esfínteres. Cursa con un cuadro de tetraparesia flácida y arrefléxica. Con ello se descartan las respuestas 3 y 4. Puede haber paresia facial que puede llegar a ser bilateral en el 50 % de los casos, con lo que se descarta la respuesta 1. También puede presentar síntomas autonómicos como taquicardia, hipotensión postural, hipertensión y síntomas vasomotoras, descartando pregunta 5.

¿Qué fármaco debe recomendarse para el tratamiento de la epilepsia mioclónica juvenil?
 * Pregunta 152 **

1. Fenobarbital. 3. Oxcarbacepina. 4. Difenilhidantoína. 5. Topiramato.
 * 2. Ácido valproico. **


 * Comentario: **
 * Respuesta correcta 2, ** el ácido valproico es el tratamiento de elección de la epilepsia mioclónica juvenil. Hay múltiples fuentes, por ejemplo en el Manual CTO.

¿Cuál de los siguientes signos clínicos NO se observa en las lesiones de la neurona motora inferior?
 * Pregunta 153 **

1. Páralisis. 2. Amiotrofia. 3. Fasciculaciones. 4. Arreflexia.
 * 5. Hipoestesia. **


 * Comentario: **
 * La respuesta correcta es la 5. ** El razonamiento más sencillo es que nos pregunta por manifestaciones de la lesión una neurona motora y la respuesta 5 es un trastorno de la sensibilidad.

Mujer de 29 años, obesa, sin antecedentes de interés, que consulta por cefalea pulsátil, bilateral, intensa, de un mes de evolución, acompañada de diplopia horizontal y episodios de amaurosis monocular de segundos de duración. La exploración es normal, salvo por la presencia de papiledema bilateral. ¿Cuál de estas pruebas cree que le va a permitir confirmar plenamente su diagnóstico?
 * Pregunta 229 **

1. Ecografía de troncos supraaórticos. 2. Resonancia magnética de cráneo. 3. Electroencefalograma. 5. Potenciales evocados visuales.
 * 4. Punción lumbar. **

Nuevamente nos presentan un caso para realizar un diagnóstico y luego, en este caso, realizar una prueba confirmatoria. Ahora el síntoma guía es el papiledema bilateral que es indicativa de hipertensión intracraneal. Aunque no comenta se haya descartado una lesión ocupante de espacio, dado que la exploración neurológica normal y con el resto de síntomas se deduce que se trata de una hipertensión intracraneal idiopática o pseudotumor cerebri. Entre los otros datos sugestivos de esta entidad están: //mujer en edad reproductiva, obesidad, y diplopia// (por afectación de VI par craneal). Es característica que la cefalea y la borrosidad visual se agraven súbitamente por las mañanas al levantarse o al cambiar de postura produciendo //cegueras transitorias// (Neurología, Zarranz). La punción lumbar presenta, de forma invariable, un incremento de presión de líquido cefalorraquídeo, por lo cual **la respuesta correcta es la 4.**
 * Comentario: **