ORL+2015

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OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA MAXILOFACIAL
Por cortesía de Emilienko, Aurora López y Almudena Trinidad.

Pregunta 140
El tumor maligno más frecuente de la glándula submaxilar es:
 * 1) Carcinoma mucoepidermoide.
 * 2) Carcinoma ex-adenoma pleomorfo.
 * 3) Linfoma.
 * 4) Cilindroma o carcinoma adenoide quístico.
 * 5) Cistoadenolinfoma papilomatoso.

Aurora: Para responder a esta pregunta, hay que haber estudiado. Globalmente, según el Lee, el carcinoma mucoepidermoide es el tumor maligno más frecuente de glándulas salivares. Y es más frecuente en la glándula parótida. Sin embargo, cuando se trata de glándula submaxilar, el carcinoma adenoide quístico representa uno de cada dos tumores malignos (se refleja en la Enciclopedia Médico Quirúrgica). Y si revisamos también el Myers, representa el 42% de los casos, frente al 22% de los mucoepidermoides. Emilio: La pregunta puede dar pie a confusión, porque exige saber diferenciar entre las tumoraciones malignas globales de todas las glándulas y las tumoraciones malignas de cada glándula. Esta pregunta, la verdad, me parece que no procede. Es importante saber que existe patología tumoral en las glándulas salivares, así como que los tumores benignos son más frecuentes que los malignos. Ahora, ¿discrimina a un buen médico de un mal médico el saber el diagnóstico histopatológico más frecuente de una tumoración maligna? Aurora: Tienes toda la razón, pero la pregunta es así, y supongo que el opositor se quedará con las dos opciones: carcinoma adenoide quístico y carcinoma mucoepidermoide. En estas preguntas será donde se marcará la diferencia en las netas, ¿no?
 * Respuesta correcta: ** 4.
 * Comentario: **

Pregunta 141
Ante un paciente con una otitis externa difusa ¿Cuál es el tratamiento inicial?
 * 1) Cirugía.
 * 2) Antibióticos más analgésicos, ambos vía endovenosa.
 * 3) Antibióticos y analgésicos, ambos vía oral.
 * 4) Limpieza del conducto auditivo externo, antibioticoterapia tópica más analgésicos orales.
 * 5) Antibióticos tópicos.


 * Respuesta correcta **: 4.

Emilio: Esta pregunta es más lógica y bastante pertinente. Lo primero que hay que saber (y esto creo que es uno de los pilares básicos de la Otorrinolaringología) es que las otitis externas se tratan por vía tópica. Esto nos deja con las opciones 4 y 5. Aurora: Según la guía clínica de la Academia Americana de Otorrinolaringología, hay una fuerte recomendación para el tratamiento del dolor y la inflamación. También hacen referencia al tratamiento inicial de las otitis externas no complicadas, que debe de ser con antibióticos tópicos. Tener el cuenta que no nos han especificado las características del paciente. Otra respuesta “podría valorarse” si nos hubieran indicado que es un paciente diabético o inmunodeprimido.
 * Comentario: **

Pregunta 142
Dentro de los carcinomas de cabeza y cuello, ¿qué tipo de tumor se relaciona de forma más evidente con el virus del papiloma humano?
 * 1) Carcinoma epidermoide de laringe.
 * 2) Carcinoma epidermoide de orofaringe.
 * 3) Carcinoma epidermoide de hipofaringe.
 * 4) Adenocarcinoma nasosinusal.
 * 5) Carcinoma indiferenciado de cavum.


 * Respuesta correcta **: 2.


 * Comentario: **

Emilio: El año pasado creo que ya preguntaron algo de esto. El VPH está de moda en las preguntas MIR de ORL. El VPH se contagia muchas veces a través de secreciones, por lo que el lugar donde la secreciones tienden a hacer más contacto es la orofaringe. Aurora: La respuesta está clara, se preguntó también el año pasado. Añadir que los tumores de orofaringe con positividad para VPH se presentan en pacientes más jóvenes, con ausencia de otros factores de riesgo, y tienen mejor pronóstico.
 * Comentario de Oncología: **

Respuesta correcta 2.

Pregunta 143
Niño de 1 año de edad, que no pasó las pruebas de cribado auditivo al nacimiento y que presenta unos potenciales evocados auditivos del tronco cerebral que determinan una hipoacusia bilateral leve-moderada en el oído derecho y moderada-grave en el oído izquierdo. ¿Cuál es la actitud más correcta a seguir en el momento actual?
 * 1) Realizar una audiometría en el plazo de 6 meses para confirmar el diagnóstico.
 * 2) Cirugía para adaptar un implante coclear en el oído derecho.
 * 3) Esperar hasta los 3 años para comprobar si desarrolla el lenguaje.
 * 4) Adaptación de audioprótesis bilateral y rehabilitación logopédica.
 * 5) Cirugía para adaptar un implante coclear en el oído izquierdo.


 * Respuesta correcta **: 4.

Emilio: Otra pregunta que no me ha gustado. Se trata de una pregunta de subespecialidad, que creo que no debe estar en los conocimientos de un opositor MIR. Pero si intentamos sacarla por lógica, diremos que la opción 1 no puede ser, dado que un niño de un año y medio es muy pequeño para hacerse una audiometría. Por otro lado, la opción 3 es una barbaridad, no se debe esperar tanto para ver si se desarrolla el lenguaje. Aurora: Tienes razón, quizás un poco específica. Apelando al sentido común, nos quedaríamos con las respuestas 1 y 4. El objetivo del cribado universal es el diagnóstico y tratamiento precoces, a ser posible el inicio del tratamiento antes de los seis meses. Y si leemos con detenimiento, hacer una audiometría a un niño de un año es un poco difícil. Emilio: La respuesta 2 queda descartada. Hay una regla básica en la cirugía de oídos: si tienes que operar los dos, empieza por el que esté peor, por si las cosas no van bien. Por otro lado, estoy revisando el artículo del Dr. Manrique publicado hace dos años en el Acta Otorrinolaringológica, donde dice: “La FDA recomienda realizar la implantación por encima de los 12 meses de edad. Sus motivos son la dificultad de realizar pruebas conductuales de la audición, la inexistencia de pruebas objetivas para valorar los umbrales auditivos para todo el rango de frecuencias, el escaso tiempo de prueba con audífono y la coexistencia de afección de oído medio, que puede dificultar el diagnóstico del grado de hipoacusia por debajo de los 18 meses. Sin embargo, a medida que ha aumentado la experiencia en el uso de implantes cocleares y han mejorado las técnicas de diagnóstico, la edad tiene una tendencia clara a disminuir.“. Yo me decantaría por la respuesta 4 y, dentro de unos meses, valorar el implante coclear derecho. Aurora: ademas indica hipoacusia “leve-moderada”, que nos movemos entre 40-70 dB, más para 40-50 dB (al indicar leve). Veo clara la número 4, sin darle más vueltas.
 * Comentario: **

Pregunta 144
Acude a urgencias un lactante con 39ºC de temperatura axilar, edema del párpado izquierdo y rinorrea del mismo lado. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
 * 1) Pansinusitis.
 * 2) Sinusitis maxilar izquierda.
 * 3) Sinusitis etmoidal izquierda.
 * 4) Sinusitis esfenoidal izquierda.
 * 5) Sinusitis frontal izquierda.


 * Respuesta correcta **: 3.


 * Comentario: **

Emilio: Aquí hay una idea clave: un lactante no tiene los senos paranasales prácticamente desarrollados. Aurora: Pregunta repetida en el MIR, y que se responde únicamente con conocimientos de embriología. Emilio: En este sentido, un lactante, sólo tiene desarrollado rudimentariamente el seno etmoidal, por lo que la respuesta correcta es la 3. Y en la vida real, ojo a que los movimientos oculares estén afectados, que en ese caso puede que nos encontremos frente a una celulitis preseptal o frente a cualquier otra complicación más grave de la sinusitis.

Pregunta 232
Paciente de 45 años de edad en el 15º día postransplante de progenitores hematopoyéticos, con una neutropenia absoluta, plaquetas de 15000/uL y una hemoglobina de 7 g/dL, que presenta un cuadro clínico de dolor ocular con edema periorbitario con discreta secreción nasal serosanguinolenta. ¿Cuál es el diagnóstico de presunción?
 * 1) Hematoma periorbitario.
 * 2) Reacción alérgica, posiblemente a la medicación.
 * 3) Sinusitis aguda bacteriana, probablemente estafilocócica.
 * 4) Sinusitis por Aspergillus spp.
 * 5) Mucormicosis.


 * Respuesta correcta **: 5.


 * Comentario: **

Aurora: La clave del enunciado, a parte de la neutropenia, es la rinorrea serosanguinolenta, que nos está indicando que no es una rinosinusitis común. El edema periorbitario, la rinorrea sanguinolenta y la neutropenia nos orientan a una rinosinusitis fúngica invasiva. La “duda razonable” estaría entre la 4 y la 5, hongos del tipo Phycomycetes (Mucor o Rhizopus) o Aspergillus. En la respuesta 4, el término “sinusitis” no nos orienta hacia a la gravedad del cuadro, por lo que respondería la 5. Emilio: De nuevo, por segundo año consecutivo, cae el tema de rinosinusitis invasivas, afección, afortunadamente, bastante infrecuente. Se describen tres tipos de rinosinusitis invasivas: la invasiva crónica por Aspergillus Fumigatus, propia de inmunodeprimidos,que se desarrolla en más de tres meses; la invasiva subaguda granulomatosa, por Aspergillus Flavus, propia de inmunocompetentes y que ocurre en África Oriental y la invasiva aguda por Mucor, muy rápida, que creo que es la nos están preguntando. Esta revisión de Laryngoscope clasifica los distintos tipos de rinosinusitis fúngica: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2741302/

La clave es la neutropenia absoluta, que permite la entrada del hongo Mucor, una infección muy rara que requiere una depresión muy grave del sistema inmunitario. La mucormicosis en una infección agresiva de senos paranasales que destruye el hueso y penetra en la órbita, produciendo dolor ocular y edema periorbitario. Un hematoma periorbitario no produce dolor ocular ni secreción nasal, y lo mismo podríamos decir de una reacción alérgica. Una sinusitis bacteriana aguda no progresa tan fácilmente hacia la órbita, y produce más sintomatología en el propio seno paranasal, con más dolor en esa zona y quizás secreción purulenta. La sinusitis por Aspergillus no tiene un curso tan abrupto como la que produce Mucor.
 * Comentario de Oftalmología: **