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CUIDADOS PALIATIVOS
Por cortesía de Lubda Dani @lubdadani y y Guillermo Ropero @guiropero

** Pregunta 136 ** Ingresa en nuestra planta desde Urgencias para estudio un paciente de 80 años refiriendo pérdida de peso y malestar inespecífico centroabdominal, junto a pérdida de apetito. El proceso diagnóstico que debemos desarrollar durante su ingreso será guiado por los siguientes principios EXCEPTO: **__Según Lubda Dani__**: ** Respuesta correcta: ** 4 ** Comentario: ** Parece obvio que la 1, 2 y la 5 son correctas. Basándonos en los principios de beneficencia, no maleficencia y “primum non nocere”. Y teniendo en cuenta los deseos del paciente y su entorno más cercano. La 3, efectivamente nos parece también correcta. El razonamiento clínico en el proceso diagnóstico debe serguir unos pasos que nos hagan plantear un diagnóstico diferencial que contempla inicialmente lo más probable para ir considerando lo más raro una vez descartado lo anterior. Tal y como se recoge en la Guía de Práctica Médica: Principios generales del procedimiento diagnóstico: “Es absolutamente esencial que el ejercicio clínico sea presidido por el sentido común, y pensar en primer lugar en lo más corriente, para sólo después, una vez descartadas con certeza las entidades más frecuentes, considerar lo raro o incluso lo previamente ignoto.” Se puede leer más en Bases semiológicas generales. En: ROZMAN C (ed). Semiología y métodos de exploración en Medicina. Barcelona, Salvat Editores, 1986. La respuesta incorrecta (la que debemos marcar), creemos que es la 4. Efectivamente hay pruebas de rendimiento similar, pero el principio que ha de regir decantarse por una u otra es el beneficio del paciente y que no le cause un mal mayor que el beneficio que le aporta. No puede ser un criterio meramente económico, pero sí que debemos optar por una de las pruebas y ahorrar sobrecostes en ese sentido. __**Según Guillermo Ropero**__: ** Respuesta correcta: ** 1 ** Comentario: ** Pregunta fácil por ser de sentido común, y por haber dos opciones mutuamente excluyentes. Tenemos un paciente anciano que ingresa por un cuadro de síndrome constitucional. En este contexto lo primero que hay que descartar es un proceso neoplásico (opción 3 verdadera) y dirigir las pruebas complementarias hacia ese diagnóstico (opción 1 falsa).
 * 1) Se realizarán todas aquellas pruebas que puedan aportar luz al proceso sospechado por el médico cubriendo el más amplio diagnóstico diferencial desde el principio.
 * 2) El proceso asistencial se adaptará al contexto clínico individual del paciente y se buscará que éste sea partícipe de las decisiones relativas al diagnóstico y tratamiento.
 * 3) Es importante pensar en primer lugar en lo más corriente, para sólo después, una vez descartadas con certeza las entidades más frecuentes, considerar lo raro.
 * 4) Algunas pruebas complementarias pueden ser redundantes y no aportar valor al proceso diagnóstico, pero si al coste sanitario. Así, ante dos pruebas complementarias de rendimiento similar, se decidirá siempre por la más económica y de menor riesgo.
 * 5) Es imprescindible que el médico no añada nuevas incomodidades con la práctica de exploraciones complementarias que no sean estrictamente necesarias.
 * Respuesta oficial del Ministerio: 1. **

** Pregunta 139 ** Asistimos en Urgencias a una mujer de 87 años hipertensa, diabética y con insuficiencia cardíaca clase D y un grado funcional basal 3-4 de la NYHA. En los últimos seis meses ingresó desde Urgencia en nuestro Servicio 6 veces. La última vez fue un ingreso de evolución tórpida en la que se valoró su posible asistencia en intensiva en UCI, pero se descartó dada su situación basal y el deseo de la paciente de evitar medidas de soporte de dudosa efectividad e invasivas. Acude nuevamente a las 48 horas tras el alta de su último ingreso por clínica de incremento de su disnea hasta grado 4 en el contexto de tos y expectoración purulenta. Se encuentra mal perfundida y su saturación con oxigenoterapia mediante mascarilla reservorio de O2 es de 85%. En relación con la actitud diagnóstica y terapéutica a adoptar es preciso tener en cuenta que: ** Respuesta correcta: ** 3 ** Comentarios: ** __**Lubda Dani**__: Está claro que en este caso la correcta es la 3. Como en muchas de las preguntas del MIR de este tipo tenemos dos que son claros opuestos. Ni la 1 es correcta porque se trataría de un encarnizamiento terapeútico sin mucho sentido dada la edad de la paciente y la patología que presenta, ni la 2 es correcta: la paciente tiene edad avanzada y un cuadro clínico con múltiples reagudizaciones que tampoco justifican una actitud de “no hacer nada”. La 4 no es correcta dado que la paciente fue dada de alta del hospital hacía 48 horas, en cuyo caso estaríamos hablando de una neumonía nosocomial precoz y no una NAC. Y la 5 también es incorrecta dado que a pesar de los múltiples reingresos y exacerbaciones de la paciente aún no está en situación agónica por la clínica que se define en el enunciado del texto. __**Guillermo Ropero**__: Situación muy habitual en los pacientes ingresados en Medicina Interna. Tenemos una paciente añosa con una insuficiencia cardíaca congestiva descompensada, con un grado funcional basal malo (disnea de mínimos esfuerzos) y múltiples reingresos en el último año, habiéndose descartado tomar medidas invasivas; esto nos elimina inmediatamente las opciones 1 y 4. Lo cierto es que la paciente se encuentra en una situación muy delicada pero no agónica (opción 5 falsa), ya que tenemos un desencadenante identificado (infección respiratoria) potencialmente reversible (opción 2 falsa). Por tanto lo más adecuado sería instaurar medidas de soporte mínimamente invasivas (diuréticos, sueroterapia, antibioterapia, ventilación mecánica no invasiva) junto con medidas de confort (antiinflamatorios para el control de la fiebre, mórficos para el dolor y la disnea), y consensuar con el paciente y su familia los objetivos terapéuticos (opción 3 verdadera).
 * 1) Es crucial el diagnóstico preciso e inmediato mediante TAC de tórax y obtención de muestras biológicas, incluso de carácter invasivo, para ajustar el tratamiento.
 * 2) Dada la avanzada edad y la situación clínica es recomendable la abstención terapeútica, “primum non nocere”,dado lo evolucionado del cuadro.
 * 3) Es fundamental definir explícitamente los objetivos terapéuticos, simplificándolos y evitando tratamientos innecesarios, así como respetar los valores y preferencias del paciente y de su familia.
 * 4) Se trata de una neumonía adquirida en la comunidad (NAC) de alto riesgo que precisa de tratamiento intensivo con soporte ventilatorio, incluso mecánico, y antibioterapia de amplio espectro por el riesgo de multirresistencia bacteriana.
 * 5) Se trata de un proceso de fin de vida en situación agónica a quien prioritariamente se debe realizar sedación para paliar su sufrimiento.