Psiquiatría+2014

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PSIQUIATRÍA
Por cortesía de @beamnz y @psqpitiusa del blog Psiquiatría Ibiza.

Pregunta 203
Respecto a los diseños de los ensayos clínicos para demostrar eficacia de los antidepresivos ¿cuál de las siguientes es FALSA?

1. La inclusión en el diseño de los ensayos clínicos de variables secundarias de seguridad es importante para poder establecer la ubicación terapéutica de los medicamentos estudiados. 2. En estudios de depresión no se considera ético usar un grupo control con placebo. 3. La eficacia de los antidepresivos se mide mediante la proporción de sujetos con una reducción porcentual predeterminada en las escalas de depresión específicas, como la de Hamilton o la de Beck. 4. Debido a la gran variabilidad de la respuesta entre un estudio y otro, las comparaciones entre fármacos activos con un diseño de no inferioridad no permiten concluir eficacia de forma robusta. 5. Aunque la mejoría clínica se puede observar en una o dos semanas, generalmente son necesarias 4 semanas de seguimiento en los ensayos clínicos para establecer diferencias significativas.

Bea dice:La verdad es que no sé cuál es la respuesta correcta a esta pregunta con seguridad. Optaría por la opción 4 por descarte. Los estudios de no inferioridad no miden que un fármaco sea “mejor que otro” pero sí permiten ver que un fármaco es eficaz o al menos “tan eficaz” como el que se compara. No obstante no me convence del todo esta respuesta, porque el “de forma robusta” que sale en el enunciado, me despista un poco. Miguel dice: creo que es la 2. Los estudios suelen comparar AD con placebo. (A veces con inferioridad para el AD como le paso a la reboxetina). Siempre se puede buscar algún estudio de depresión que compare antidepresivo con placebo. Y es cierto que no sea demostrado superioridad entre distintos antidepresivos. Por eso rara vez se comparan los antidepresivos entre ellos en estudios clínicos directos
 * Comentario: **

Pregunta 219
Hombre de 43 años fumador de 20 cigarrillos al día, que acude a su consulta llevado por un familiar, debido a que lleva 10 días durmiendo poco, menos de 3 horas al día sin referir cansancio por ello. Añade que ha empezado a gastar grandes cantidades de dinero, comprometiendo las finanzas familiares. Se encuentra verborreico, con aceleración del pensamiento y con apariencia megalomaníaca. Como antecedentes personales no hay enfermedades de interés salvo un episodio depresivo hace 5 años. No cree que le pase nada, pero ha aceptado acudir a la consulta con la intención de buscar ayuda para dejar de fumar. No hay consumo de otros tóxicos y la analítica y exploración neurológica no aportan datos anormales. En este paciente teniendo en cuenta su diagnóstico más probable, qué tratamiento sería el MENOS indicado:

1. Bupropion. 2. Ácido valproico. 3. Carbonato de litio. 4. Risperidona. 5. Olanzapina.

El paciente presenta un episodio maníaco en la actualidad, debido a la sintomatología que nos describen, con un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo. Este período de estado de ánimo anormal debe durar al menos 1 semana (nos dicen 10 días en el enunciado). Por este motivo podríamos usar fármacos estabilizadores del humor (como carbonato de litio, ácido valproico)o antipsicóticos que en fase aguda ayudan a paliar los síntomas (risperidona, olanzapina). El bupropion se trata de un fármaco con acción antidepresiva, que actúa como inhibidor de la recaptación presináptica de dopamina y noradrenalina, y en menor proporción de serotonina. Si administramos bupropion a este paciente tendríamos una exacerbación de la clínica maníaca y por lo tanto está contraindicado. **La respuesta correcta a esta pregunta es la 1.**
 * Comentario: **

Pregunta 220
Todas las siguientes son complicaciones habituales del trastorno de ansiedad generalizada no tratado excepto:

1, Consumo de alcohol y abuso de drogas. 2, Trastornos psicosomáticos. 3, Trastornos depresivos. 4. Trastornos psicóticos. 5, Conductas suicidas.

Esta es fácil y tiene raíces en la psiquiatría más clásica, cuando se decía que lo neurótico surgía como defensa de la psicosis (Habría que desarrollar esta tranquilizadora afirmación, pero es tema de otro foro) La respuesta correcta es la 4: trastornos psicóticos. No hay discusión posible. Está muy bien hecha y tranquiliza a todos los que padecen TAG que (como sabéis) en algunas ocasiones tienen ataques de pánico que les llevan a pensar que van a morir o a volverse locos.
 * Comentario: **

**Pregunta 221** ¿Cuál de estas afirmaciones es FALSA respecto al estupor?

1. Es una alteración de la conciencia. 2. Puede darse en la melancolía. 3. Supone un estado reversible por estímulos moderados. 4. Se utiliza el término en estados de mutismo y reducción de la actividad motora. 5. En Neurología es un estado que precede al coma.

El nivel de conciencia se clasifica según el grado de deterioro cuantitativo de la misma en: vigilia, somnolencia, **estupor** y coma. El estupor es una alteración de la conciencia (la respuesta 1 sería verdadera) y en la escala de disminución de la misma, se trata de un estado que precede al coma (respuesta 5 verdadera). Cuando el paciente se encuentra estuporoso, no responde, se despierta sólo con estímulos verbales o dolorosos repetidos y fuertes, su respuesta es poco adecuada y sólo se consigue despertar al paciente durante un período breve de tiempo, regresando éste rápidamente al estado de sueño profundo. Existen algunos trastornos mentales entre los que se encuentra la Depresión Mayor, donde el paciente puede presentar síntomas catatónicos, caracterizados por una marcada alteración psicomotora que pueden consistir en inmovilidad motora y mutismo. La inmovilidad motora puede manifestarse por catalepsia (flexibilidad cérea) o por estupor. Así que las respuestas 2 y 4 también son ciertas.
 * Comentario: **
 * La respuesta correcta a esta pregunta sería la 3**, puesto que para “revertir” a un paciente estuporoso harían falta estímulos de alta intensidad como ya hemos comentado y no obstante el paciente regresaría rápidamente al estado de sueño profundo de nuevo.

Pregunta 222
Mujer de 50 años de edad que desde hace 1 mes presenta animo deprimido, anhedonia, pérdida de memoria. llanto fácil, pérdida de energía, sensación de inutilidad y culpa, pérdída de peso marcada y despertar precoz, así como incapacidad para realizar sus tareas habituales en el hogar. En támites de separación desde hace 3 meses. Señale el diagnóstico más apropiado:

1. Distimia. 2. Seudodemencia. 3 Trastomo adaptativo depresivo. 4. Episodio de depresión mayor. 5. Depresión menor.

Una de trastornos afectivos mayores que no falta ningún año. Excluimos la distimia por que la historia clínica que nos presentan es de solo un mes y uno de los criterios de distimia es: C. Durante el período de 2 años (1 año en niños y adolescentes) de la alteración, el sujeto no ha estado sin síntomas ... más de 2 meses seguidos. Si en algun MIR cae alguna distimia pondrá "dos años" (o más) en el enunciado La pseudodemencia es un concepto complicado. La paciente es joven y el cuadro apunta más a lo afectivo que a lo cognitivo. El trastorno adaptativo depresivo podría ser. Hay un desencadenante, parece que es algo reactivo a la situación,... los criterios dicen: A. La aparición de síntomas emocionales o comportamentales en respuesta a un estresante identificable tiene lugar dentro de los 3 meses siguientes a la presencia del estresante. B. Estos síntomas o comportamientos se expresan, clínicamente del siguiente modo: 1. malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresante 2. deterioro significativo de la actividad social o laboral (o académica) C. La alteración relacionada con el estrés no cumple los criterios para otro trastorno específico y no constituye una simple exacerbación de un trastorno preexistente. D. Los síntomas no responden a una reacción de duelo. E. Una vez ha cesado el estresante (o sus consecuencias), los síntomas no persisten más de 6 meses. (esto aunque lo ponga es falso, luego hay una variante cronica que es más de seis meses)
 * Comentario: **

Hemos de estar atentos al criterio C que nos echa para atrás la seguridad del Trastorno adaptativo.,... puede ser otra cosa.

Si miramos las otras opciones vemos que cumple con los criterios para trastorno depresivo:

A. Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser 1 estado de ánimo depresivo o 2 pérdida de interés o de la capacidad para el placer. 1. estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vacío) o la observación realizada por otros (p. ej., llanto). 2. disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere el propio sujeto u observan los demás) 3. pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de más del 5 % del peso corporal en 1 mes), o pérdida o aumento del apetito casi cada día. 4. insomnio o hipersomnia casi cada día 5. agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los demás, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido) 6. fatiga o pérdida de energía casi cada día 7. sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada día (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo) 8. disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día (ya sea una atribución subjetiva o una observación ajena) 9. pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto. C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. D. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo). E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., después de la pérdida de un ser querido), los síntomas persisten durante más de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicótícos o enlentecimiento psicomotor.

Parece claro que es depresión, pero ¿mayor o menor? El termino de depresión menor quizás se refiera a "trastorno depresivo mayor leve", o quizas sea puesto con la intención poositiva de que los que se examinen del MIR aprendan a que no hay que tomarse en broma la depresión. De los criterios que debe cumplir para ser depresión tiene más de cinco, así que es episodio de depresión mayor.

Alguna voz podría clamar: hay un desencadenante" Sí, pero eso no excluye el diagnóstico. No la veo reclamable, Otra pregunta bien hecha.

Pregunta 223
¿Cuál de los siguientes factores NO se asocia a buen pronóstico del trastorno de conversión?
 * 1) Inicio agudo.
 * 2) Presencia de factores estresantes claramente identificables al inicio de la enfermedad.
 * 3) Cociente intelectual alto.
 * 4) Ausencia de otros trastornos psiquiátricos y procesos legales.
 * 5) Presencia de convulsiones y temblores.

Tradicionalmente el término //conversión// deriva de la hipótesis de que el síntoma somático representa la resolución simbólica de un conflicto psicológico inconsciente del paciente, así éste disminuye la ansiedad y sirve para mantener el conflicto fuera de la conciencia («ganancia primaria»). Los factores que se asocian a buen pronóstico son el inicio repentino, la presencia de estrés claramente identificable al inicio de la enfermedad, el corto intervalo de tiempo entre la aparición del trastorno y la instauración del tratamiento, y un nivel de inteligencia superior al normal. Síntomas como parálisis, afonía y ceguera se asocian también a buen pronóstico; en cambio, los temblores y las convulsiones son de peor evolución. Por este motivo la **respuesta correcta a esta pregunta es la 5.**
 * Comentario: **

Pregunta 224
Una mujer de 23 años acude a Urgencias por encontrarse muy nerviosa tras una discusión con su pareja. En su historia clínica se reflejan varias demandas en el año anterior, dos de ellas acompañadas de intento autolítico. Se constatan también conflictos frecuentes en las relaciones de pareja, cambios de pareja, cambios laborales y discusiones familiares. Dice sentirse incomprendida por todos, incluidos los psiquiatras que la atienden. El diagnóstico sería: 1. Trastorno de personalidad límite. 2. Trastorno de personalidad histriónico. 3. Distimia. 4. Trastorno disociativo. 5. Trastorno de despersonalización. La 224 es una habitual de cada año a la que no acabo de acostumbrarme. Cada año me molesta. Cuando en el diagnostico diferencial aparece la opción de trastorno de personalidad (TP) es complicado. Es un diagnóstico bastante estigmatizante, y pedir -o crear la presunción a personas que empiezan a ejercer de que se puede pedir - el realizarlo en el contexto de una visita de urgencia me parece temerario. Las preguntas de años anteriores apuntan a que se exige, en este tema concreto tan complicado de los TP, un diagnóstico con unas características de "rápido y certero", más propio de un duelo en el salvaje oeste que de la práctica psiquiátrica. Pero vamos a la pregunta y os criterios: Excluimos la distimia por el tema del criterio de temporalidad (como en la 222):
 * Comentario: **

C. Durante el período de 2 años (1 año en niños y adolescentes) de la alteración, el sujeto no ha estado sin síntomas ... más de 2 meses seguidos. La historia es de solo un año. Excluimos el trastorno disociativo porque estos pueden ser en forma de: amnesia disociativa, fuga disociativa, trastorno de identidad disociativo, trastorno de despersonalización y el trastorno disociativo no especificado. Como se puede leer la respuesta 5 queda incluida en la 4. (con lo que sería impugnable.   Ademas (saliendo del examen y entrando en la clínica) la demanda de la paciente no remeda para nada algo disociativo. Ella acude por si misma, no se siente enajenada, ni extraña, ni disociada... (aunque daría para mucha discusión la disociación y su relación con los trastorno de personalidad que nos proponen,...pero eso es tema de otros foros).

Para las opciones 1 y 2, se deberían cumplir los criterios para cualquier trastorno especifico de personalidad son: A. Un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto. Este patrón se manifiesta en dos (o más) de las áreas siguientes: 1. cognición (p. ej., formas de percibir e interpretarse a uno mismo, a los demás y a los acontecimientos) 2. afectividad (p. ej., la gama, intensidad, labilidad y adecuación de la respuesta emocional) 3. actividad interpersonal 4. control de los impulsos B. Este patrón persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales. C. Este patrón persistente provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. D. El patrón es estable y de larga duración, y su inicio se remonta al menos a la adolescencia o al principio de la edad adulta. E. El patrón persistente no es atribuible a una manifestación o a una consecuencia de otro trastorno mental. F. El patrón persistente no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a una enfermedad médica (p. ej., traumatismo craneal).

Vamos a considerar, en aras de responder el examen, que esto es así. Es difícil que en una única consulta de urgencias hallemos todos estos datos pero vamos a suponer que es así. La duda estaría entre TP histriónico o TP límite. El TP histriónico requiere: Un patrón general de excesiva emotividad y una búsqueda de atención, que empiezan al principio de la edad adulta y que se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems: 1. no se siente cómodo en las situaciones en las que no es el centro de la atención. 2. la interacción con los demás suele estar caracterizada por un comportamiento sexualmente seductor o provocador. 3. muestra una expresión emocional superficial y rápidamente cambiante. 4. utiliza permanentemente el aspecto físico para llamar la atención sobre sí mismo. 5. tiene una forma de hablar excesivamente subjetiva y carente de matices. 6. muestra autodramatización, teatralidad y exagerada expresión emocional. 7. es sugestionable, por ejemplo, fácilmente influenciable por los demás o por las circunstancias. 8. considera sus relaciones más íntimas de lo que son en realidad. Nada de esto nos lo han indicado. No nos hablan de su aspecto, ni nos dicen que se mostró encantadora... más bien se mostró quejosa de los psiquiatras que la habían atendido

Por otra parte para el diagnóstico de un TP límite se requiere: Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la efectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems: 1. esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado. 2. un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación. 3. alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable. 4. impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo). Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5.   5. comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilación.    6. inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo    7. sentimientos crónicos de vacío.    8. ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira.    9. ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves.

Este cuadra más. Cobra sentido las discusiones con la pareja, las demandas continuas, los gestos autolíticos...

Por lo tanto la respuesta correcta es la 1. Si os ponéis a buscar tres pies al gato siempre estaría la opción de decir que faltan datos para asegurar un diagnóstico.... pero lo veo complicado.

Pregunta 225
Mujer de 26 años sin antecedentes psiquiátricos previos, acude a Urgencias traída por sus padres que explican que desde hace unos días está hiperactiva, nerviosa, insomne. Explican que revisa obsesivamente la instalación eléctrica de casa en busca de cámaras de vídeo y micrófonos. En la entrevista nos dice que le están vigilando desde la Policía pues ella es una enviada galáctica con poderes especiales. ¿Cuál de las siguientes opciones NO debe considerarse como diagnóstico diferencial?
 * 1) Trastorno obsesivo compulsivo.
 * 2) Esquizofrenia.
 * 3) Episodio maníaco.
 * 4) Psicosis por consumo de sustancias tóxicas.
 * 5) Tumor cerebral.

La paciente parece estar experimentando un episodio psicótico debido a la presencia de delirios. **Los delirios** son aquellas creencias falsas o equivocadas, que sin embargo el individuo mantiene de forma fija y persistente. Son incorregibles e irreductibles a la argumentación lógica. Aparecen sin estímulo externo apropiado. No son influenciables por la experiencia (convicción). Se establecen por vía patológica y no se explica por valores sociales, culturales, religiosos o de pertenencia a ningún grupo. Son incomprensibles psicológicamente, y no deriva de otros síntomas o sucesos de la vida cotidiana. Hay muchas enfermedades mentales u orgánicas que pueden producir delirios, entre ellas algunas de las que se nombran en la pregunta: esquizofrenia, episodios maníacos, psicosis inducidad por tóxicos, tumores cerebrales… Por otro lado la característica esencial del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es la presencia de obsesiones o compulsiones de carácter recurrente lo suficientemente graves como para provocar pérdidas de tiempo significativas o un acusado deterioro de la actividad general o un malestar clínicamente significativo. **Las** **obsesiones**se definen como ideas, pensamientos, impulsos o imágenes de carácter persistente que el individuo considera intrusas e inapropiadas y que provocan una ansiedad o malestar significativos. Esta cualidad intrusa e inapropiada que caracteriza las obsesiones se ha venido a denominar «egodistónica». Este concepto hace referencia a la sensación que tiene el individuo de que el contenido de la obsesión es ajeno fuera de su control y no encaja en el tipo de pensamientos que él esperaría tener. Sin embargo, el individuo es capaz de reconocer que estas obsesiones son el producto de su mente y no vienen impuestas desde fuera.
 * Comentario: **

Esta diferencia entre obsesión y delirio, es lo que nos indica la respuesta correcta a esta pregunta, mientras en el TOC el paciente vive sus obsesiones como “absurdas” en los episodios psicóticos el paciente vive su delirio de una forma persistente y no hace crítica ninguna del contenido del pensamiento. **La respuesta correcta a esta pregunta es la 1.**