Neumologia+2015

<< Volver al menú de MIR 2.0 2015

NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA
Por cortesía de Joan Boldú.

Imagen 6

Pregunta 11
Pregunta vinculada a la imagen n°6 Mujer de 29 años fumadora. Consulta por tos de predominio nocturno y disnea de esfuerzo. Aporta una rx de tórax realizada en su centro de salud (ver imagen). ¿Cuál es el diagnóstico radiológico de sospecha? 1. Ensanchamiento mediastínico. 2. Infiltrado intersticial bibasal. 3. Dilatación aórtica. 4. Atelectasia lobar. 5. Crecimiento de cavidades derechas. ** Respuesta correcta: 1 ** ** Comentario de Radiología: ** Claro ensanchamiento mediastinico, paratraqueal derecho.

Pregunta 12
Pregunta vinculada a la imagen n°6 En un hemograma reciente el único dato destacable es una eosinofilia del 16%. ¿Qué prueba diagnóstica de las siguientes aportaría mas información en el estudio de la paciente? 1.Ecocardiograma. 2.Determinación de Ig E total y P-ANCAS. 3.Broncofibroscopia. 4.Tomografia computarizada. 5.Test de metacolina y flujo espiratorio máximo (peak flow). ** Respuesta correcta: 4 ** ** Comentario: ** Lo primero necesario es caracterizar la masa y su relación con las estructuras mediastinicas antes de plantear otras exploraciones.

Imagen 7

Pregunta 13
Pregunta vinculada a la imagen n°7 Un hombre de 60 años consulta por disnea. Se realiza una exploración funcional respiratoria (Espirometría con prueba broncodilatadora, Test de capacidad de difusión de CO y Pletismografía) cuyo informe se muestra en la imagen. ¿Cuál es el diagnóstico más compatible con los resultados? 1. Asma bronquial. 2. Fibrosis pulmonar idiopàtica. 3. EPOC fenotipo enfisema. 4. Restricción torácica por cifoescoliosis. 5. Bronquiectasias. ** Respuesta correcta: 3 ** ** Comentario: ** Se trata de una obstruccion al flujo aereo de carácter muy severo, con atrapamiento aereo tambien muy severo y una afectacion de la difusion muy severa, todo ello compatible con Enfisema en grado avanzado

Pregunta 14
14. Pregunta vinculada a la imagen n°7 En el paciente anterior, ¿cuál de las siguientes actitudes estaría menos justificada? 1. Realizar un TAC torácico. 2. Solicitar niveles séricos de alfa-1 -antitripsina. 3. Pedir una prueba de la marcha de 6 minutos. 4. Solicitar pruebas cutáneas de alergia. 5. Iniciar tratamiento con broncodilatadores. ** Respuesta correcta: 4 ** ** Comentario: ** En el Enfisema y la EPOC, las pruebas de alergia no tienen interes a no ser que se trate de un paciente con una atopia y sintomas alergicos asociados independientemente de su enfermedad pulmonar.

Pregunta 58
58. En un paciente con síntomas de asma, la confirmación diagnóstica de la enfermedad se efectuará en primer lugar mediante: 1. La constatación de una obstrucción reversible del flujo aéreo en la espirometría. 2. Unas pruebas cutáneas alérgicas positivas. 3. Un incremento del número de eosinófilos en el esputo inducido. 4. La elevación del óxido nítrico en el aire espirado (FENO). 5. La presencia de una Ig E específica en sangre a un aeroalérgeno. ** Respuesta correcta: 1 ** ** Comentario: ** La definicion de asma incluye como base la obstruccion reversible al flujo aereo. ** Comentario de Alergología: **El asma es una enfermedad respiratoria crónica que se caracteriza por obstrucción de las vías respiratorias bajas (bronquios), la cual tiene características inflamatorias (se debe a una reacción inflamatoria) y es típicamente reversible, ya sea de forma parcial o total. La constatación de la obstrucción reversible del flujo aéreo es precisamente lo que permite confirmar el diagnóstico, y para la medición del flujo aéreo se usa la espirometría. La primera respuesta, por tanto, es correcta. Sin embargo, la presencia de unas pruebas cutáneas alérgicas positivas o la presencia de IgE específica en sangre frente a un aeroalérgeno indican que hay sensibilización frente a un alérgeno, pero eso no confirma un diagnóstico de asma: hay personas que están sensibilizadas a un alérgeno (lo cual se puede poner de manifiesto de las formas descritas) y no padecen asma; y, por el contrario, hay personas que padecen asma y no se constata en ellas sensibilización a ningún alérgeno (se trataría, entonces, de lo que llamamos asma intrínseca). Las respuestas segunda y quinta, por tanto, son falsas. Un incremento del número de eosinófilos en el esputo (Respuesta nº 3) sí suele estar presente, pero también suele aparecer en otras enfermedades diferentes del asma, por lo que tampoco nos sirve para confirmar el diagnóstico. La elevación del óxido nítrico en el aire espirado (Respuesta nº 4) es un marcador de inflamación: por tanto, además de en el asma, también ocurre en otras enfermedades en las que hay inflamación pulmonar, y en el caso concreto del asma disminuye cuando la inflamación está controlada. Así pues, tampoco nos sirve para confirmar el diagnóstico, aunque pueda resultar útil en el seguimiento clínico, para constatar cuándo disminuye la inflamación. Nos quedamos, por tanto, con la primera respuesta: En un paciente con síntomas de asma, la confirmación diagnóstica de la enfermedad se efectuará mediante la constatación de una obstrucción reversible del flujo aéreo en la espirometría.

Pregunta 59
El tratamiento quirúrgico del EPOC, o cirugía de reducción de volumen pulmonar, es actualmente un arma terapéutica más dentro del tratamiento multidisciplinario del mismo. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta? 1. La indicación de tratamiento quirúrgico será en aquellos pacientes que presenten al mismo tiempo una insuficiencia cardíaca congestiva moderada/grave. 2. La presencia de una presión sistólica de la arteria pulmonar inferior a 45 es una contraindicación absoluta. 3. La EPOC con predominancia enfisematosa en lóbulos inferiores y medio asociada a patología pleural se asocia a mejores resultados. 4. La presencia de un enfisema de distribución difusa con un FEV1>20% y DLCO<20% son indicadores de buen pronóstico. 5. La rehabilitación prequirúrgica junto con la distribución del enfisema en los lóbulos superiores y la capacidad de realizar ejercicio físico postoperatorio hace que los resultados de la cirugía sean beneficiosos. ** Respuesta correcta: 5 ** ** Comentario: **

Pregunta 60
Respecto al tratamiento de los pacientes con EPOC, señale la respuesta FALSA: 1. El empleo regular de bromuro de ipratropio se ha asociado a una disminución de la mortalidad. 2. En un paciente con saturación arterial de oxígeno inferior al 90% y signos de hipertensión pulmonar debe plantearse el uso de oxígeno suplementario. 3. El uso regular de corticoides inhalados no influye sobre el ritmo de deterioro de la función pulmonar. 4. Los agonistas beta-adrenérgicos de larga duración proporcionan beneficios sintomáticos similares a los del bromuro de ipratropio. 5. En los pacientes hospitalizados por exacerbación se ha demostrado que la corticoterapia acorta el tiempo de hospitalización. ** Respuesta correcta: 1 ** ** Comentario: ** Ningun tratamiento en la EPOC salvo la Oxigenoterapia domiciliaria, ha demostrado una disminucion en la mortalidad.

Pregunta 62
Una mujer de 58 años acude a la consulta por disnea de medianos esfuerzos, debilidad muscular en extremidades superiores y disfagia a sólidos de tres meses de evolución. A la exploración física se objetiva pérdida de fuerza en extremidades superiores con sensibilidad conservada. La auscultación pulmonar muestra hipofonesis generalizada. Se realiza una radiografía de tórax en la que se aprecian unos pulmones poco inspirados y atelectasias laminares en las bases pulmonares. La gasometría muestra pH 7.39, PC02 48 mmHg, P02 63 mmHg, HC03 28 mmol/L, Sat02 93%. La combinación de mecanismos ñsiológicos que mejor explican esta gasometría es: 1. Disminución de la Fi02 (fracción inspirada de oxígeno) y alteración de la difusión. 2. Alteración de la difusión y trastorno de la relación ventilación/perfusión. 3. Hipoventilación alveolar y disminución de la Fi02. 4. Trastorno de la relación ventilación/perfusión e hipoventilación alveolar. 5. Aumento de la presión de la arteria pulmonar y disminución de la difusión. ** Respuesta correcta: 4 ** ** Comentario: ** Son sintomas claros de enfermedad neuromuscular con repercusion sobre la musculatora respiratoria y que abocan a una hipoventilacion alveolar con transtornos de la v/q, hipoxemia e hipercapnia

Pregunta 63
Hombre de 70 años, presenta disnea progresiva y tos no productiva de varios años de evolución. En la Rx de tórax se observan placas pleurales en pleura mediastínica y diafragmática. En la TC se confirman dichas placas apreciando además la presencia de afectación reticulonodulillar de predominio en campos inferiores. De entre las siguientes, ¿qué actitud recomendaría en primer lugar? 1. Completar su historia tabáquica. 2. Indagar sobre exposición ocupacional. 3. Solicitar analítica de sangre para descartar eosinofilia. 4. Hacer pruebas funcionales respiratorias completas. 5. Proponer una biopsia transbronquial. ** Respuesta correcta: 2 ** ** Comentario: ** Las placas pleurales descritas son caracteristicas de exposicion a asbesto y son diagnosticas sin mas procedimientos si se confirma dicha exposicion.

Pregunta 64
La práctica de una radiografía posteroanterior de tórax en espiración forzada es de gran utilidad para el diagnóstico de: 1. Derrame pleural loculado. 2. Neumotorax mínimo. 3. Hemotórax. 4. Atelectasia pulmonar. 5. Pericarditis. ** Respuesta correcta: 2 ** ** Comentario: ** El visualizar pequeños neumotorax no visibles en la Rx inspirada es la principal utilidad de la espiratoria. Para los demas la Rx de torax siempre debe ser lo mas inspirada posible.

Pregunta 65
Un hombre de 38 años acude a urgencias por disnea progresiva y tos seca de una semana de evolución. No tiene antecedentes de interés. Las constantes vitales son: temperatura 37,8°C, presión arterial 110/70 mmHg, frecuencia cardiaca 105 Ipm y frecuencia respiratoria 30 rpm. En la exploración respiratoria destaca matidez a la percusión, disminución del frémito táctil (vocal) y disminución de los ruidos respiratorios en la base del hemitórax derecho. El resto de la exploración física es normal. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? 1. Derrame pleural. 2. Neumonía lobar. 3. Bronquitis aguda. 4. Tuberculosis pulmonar. 5. Neumotorax. ** Respuesta correcta: 1 ** ** Comentario: ** La respuesta correcta es Derrame pleural aunque la presencia de fiebre orienta a una neumonia, pero los signos semiologicos que se describen en la auscultacion son caracteristicos de Derrame pleural.

Pregunta 66
Paciente de 68 años tiene una masa tumoral diagnosticada de carcinoma pulmonar no células pequeñas en el bronquio principal derecho a 1 cm de la carina traqueal. En la mediastinoscopia se aprecian adenopatías contralaterales que son positivas. El tratamiento recomendado sería: 1. Quimioterapia previaneumonectomía derecha. 2. Cirugía y radioterapia posterior de todas las cadenas ganglionares afectas. 3. Neumonectomía derecha y quimioterapia posterior. 4. Quimioterapia y radioterapia. 5. Radioterapia. ** Respuesta correcta: 4 ** ** Comentario: ** Se trata de un T4 localmente avanzado con N3 por lo que se excluye tratamiento quirurgico. ** Comentario de Oncología: **Respuesta 4.

Pregunta 67
Un paciente que refiere dolor torácico y cervicobraquial. Á la exploración física se advierte miosis y enoftalmos unilateral. En la radiografía de tórax se observa opacidad en vértice y erosión de las primeras costillas. ¿Cuál es su diagnóstico? 1.Tumor de Pancoast. 2.Tumor de mediastino. 3.Mesotelioma pleural localizado. 4.Tumor bronquioloalveolar. 5.Cáncer microcítico de pulmón con metástasiscerebrales. ** Respuesta correcta: 1 ** ** Comentario: ** Son sintomas caracteristicos de afectacion del simpatico cervical (Sindrome de Claude-Bernard-Horner) y de afectacion del plexo braquial (dolor) típicos del tumor pulmonar del vertice o de Pancoast ** Comentario de Oftalmología: **Esta pregunta es típica del examen MIR. Se trata de una enfermedad de Claude-Bernard-Horner. Se produce un bloqueo de las fibras simpáticas que produce miosis, ptosis y enoftalmos. Aunque esta es la tríada clásica de síntomas, realmente se produce ptosis de párpado superior, elevación del párpado inferior (ambas alteraciones de la posición palpebral producen un pseudoenoftalmos), miosis, hiposudoración de la piel circundante, y en casos congénitos, heterocromía de iris. Hay una causa del síndrome de Horner que no es muy frecuente, pero sí es típico de pregunta MIR, el tumor de Pancoast, que produce dolor y un aspecto radiológico característico. Así que la respuesta sería la 1.

Pregunta 138

 * ANULADA **

Con respecto al carcinoma microcítico de pulmón, una de las siguientes afirmaciones es FALSA 1. Se emplea un sistema simplificado de estadificación. 2. La mayoría de los casos se diagnostican en estadios avanzados. 3. El derrame pericárdico corresponde a la enfermedad avanzada. 4. La definición del estadio limitado o avanzado depende de que todo el tumor conocido pueda ser contenido en un campo tolerable de radioterapia. 5. Las adenopatías supraclaviculares contralaterales se consideran generalmente enfermedad avanzada. ** Respuesta correcta: 4 ** ** Comentario: ** Esta pregunta es incorrecta y tiene una redaccion y unos supuestos no actualizados. La respuesta que imagino daran por correcta es la 4 (supuesto FALSO), pero la respuesta 1, es tambien FALSA desde la ultima Normativa de la IASLC de 2009 (Staging Manual of Thoracic Oncology, adoptado por la Sociedad Española de Patologia Respiratoria en 2011). Actualmente el Carcinoma Microcitico se estadifica con TNM como el resto de tumores pulmonares y no con la estadificacion simplificada de Enfermedad localizada o Enfermedad extendida. La pregunta puede ser impugnable. Respuesta: La 5, prácticamente por descarte, ya que las demás son correctas y las supraclaviculares aunque sean bilaterales son abarcables en un campo de radioterapia. Pero, como dice Carlos, aquí podemos ponernos puntillosos y considerarla reclamable ya que ya que la estadificación clásica de los tumores microcíticos es enfermedad limitada o extensa, pero desde la última actualización de la guía de la AJCC y las recomendaciones de la IASLC, el carcinoma microcítico de pulmón debe estadificarse según el TNM, como cualquier otro tumor sólido.
 * Comentario de Oncología: **
 * Respuesta oficial del Ministerio: 5. **

Pregunta 211
¿Cuál de las siguientes condiciones provoca un descenso de la saturación de 02 de la hemoglobina que no es debido a una disminución de la presión parcial de oxígeno? 1.Cociente ventilación-perfusión menor de lo normal. 2.Anemia. 3.Intoxicación por monóxido de carbono. 4.Hipoventilación. 5.Shunt venoarterial. ** Respuesta correcta: 3 ** ** Comentario: ** La intoxicacion por Monoxido de Carbono, provoca una caida en la saturacion de la Hb por sustitucion del Oxigeno de la Hb por CO dada su mayor afinidad con la Hb, aunque la presion parcial de oxigeno sea correcta, con lo cual el transporte de oxigeno a los tejidos esta comprometido por el pobre contenido en oxigeno de la Hb.

Pregunta 55
Paciente de 79 años, hipertenso, hiperlipidémico, diabético y con EPOC en tratamiento con anticolinérgicos inhalados. Presenta fibrilación auricular crónica en tratamiento anticoagulante con dicumarínicos. Tras un cuadro de 3 días de tos, expectoración amarilla y fiebre de 38°C, presenta en las últimas 24 h empeoramiento progresivo con disnea de esfuerzo, ortopnea y edemas maleolares. A la exploración destaca una TA de 170/95 mmHg, disnea con frecuencia respiratoria de 20 rpm y auscultación con sibilancias bilaterales y crepitantes en bases. Taquiarrítmia a 110 Ipm. Discretos edemas maleolares. ¿Cuál es el planteamiento a seguir? 1. El paciente probablemente presente una neumonía y lo prioritario es realizar una Rx de tórax para confirmarlo. 2. Probablemente se trate de una agudización de su EPOC debido a una sobreinfección respiratoria. Reforzar el tratamiento de base con un beta-2 inhalado, corticoides y antibióticos y vigilar evolución. 3. Es probable que tenga un componente de insuficiencia cardiaca izquierda asociada a una infección respiratoria febril. Sería prioritario el tratarlo con vasodilatadores y diuréticos además del tratamiento que corresponda a su infección respiratoria, broncodilatadores. etc. 4. El paciente no está clasificado de la gravedad de su EPOC por lo que indicaría una espirometría inmediata para ajustar el tratamiento a la gravedad de la obstrucción. Asociaría además un antibiótico dado el cuadro aparente de sobreinfección respiratoria. 5. Un ecocardiograma sería la primera exploración a realizar para descartar un posible componente de insuficiencia cardiaca asociado al cuadro de EPOC agudizado que presenta el paciente. ** Respuesta correcta: 3 ** ** Comentario: ** La fiebre es un desencadenante frecuente de Insuficiencia cardiaca en pacientes con cardiopatia cronica de base. Los sintomas sugieren una infeccion respiratoria pero tambien signos y sintomas claros de Insuficiencia cardiaca aguda en un paciente con Fibrilacion auricular cronica, hipertenso, vasculark etc, por lo que el tratamiento debe de ser combinado con especial atencion inmediata en el tto deplectivo y en bajar la fiebre, desencadenante de la IC.