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ANESTESIOLOGÍA Y CUIDADOS CRÍTICOS
Por cortesía de Alejandro López Rico, Raquel Garcia, @menelwencilla


 * 85. ** **Mujer de 64 años, obesa, con dolor epigástrico intenso irradiado en cinturón, febrícula, hiperamilasemia marcada, hematocrito del 48% y creatinina sérica discretamente elevada. En la TC abdominal se evidencia un páncreas con agrandamiento difuso, contorno irregular, inflamación alrededor de la glándula y una acumulación de líquido intrapancreática. ¿Cuál de estas opciones es CIERTA en relación al manejo de la paciente?**


 * 1) 1. La reanimación mediante fluidoterapia enérgica es básica en el tratamiento.
 * 2) 2. Debe administrarse desde el inicioantibioterapia con fines profilácticos paraevitar la necrosis infectada.
 * 3) 3. La nutrición parenteral total está indicada apartir de las 48-72 horas.
 * 4) 4. El uso de inhibidores de la proteasa(aprotinina) ha demostrado un efectobeneficioso en estos casos.


 * Respuesta correcta: 1 **

Nos encontramos ante una pancreatitis aguda; aunque no nos dan datos para calcular el Ranson score, es una mujer de más de 55 años, y presenta hematocrito elevado (hemoconcentración) y fracaso renal agudo, por lo que debemos estar alerta ante la posibilidad de que se trate de una pancreatitis aguda grave. En el manejo de esta patología encontramos tres pilares básicos:
 * 1) Reanimación mediante fluidoterapia intensiva (5-10mL/kg/h de solución cristaloide isotónica (suero fisiológico o Ringer lactato, p ej), para todos los pacientes, excepto en aquellos que deban ser reevaluados por presentar alguna comorbilidad cardiovascular o renal. Esto se ha asociado con disminución de la morbi-mortalidad **(opción 1 verdadera).**
 * 2) Control del dolor: es fundamental, ya que puede contribuir a la inestabilidad hemodinámica. Se puede usar desde analgesia convencional hasta opiáceos, con seguridad.
 * 3) Nutrición: lo más precozmente posible (según la gravedad de la pancreatitis), y siempre prefiriendo la vía oral mejor que la nutrición enteral, y la NE mejor que la nutrición parenteral total (NPT). En la pancreatitis leve (en ausencia de íleo, náuseas o vómitos), se puede iniciar cuando ceda el dolor, normalmente a las 24-48h. En la pancreatitis moderada-grave, normalmente se requerirá nutrición enteral (si es posible) o parenteral como último recurso **(opción 3 falsa).**

NO está demostrado que el uso de antibióticos reduzca el porcentaje de infección de la necrosis, si esta se presenta **(opción 2 falsa)**. Sólo se indica el uso de antibióticos cuando haya certeza de infección, extra o intrapancreática.

En cuanto al uso de inhibidores de la proteasa no ha demostrado beneficio en el manejo de la pancreatitis aguda **(opción 4 falsa)**, y actualmente no se recomienda su uso. Adjunto bibliografía:
 * 1) Continuous regional arterial infusion of protease inhibitor and antibiotics in acute necrotizing pancreatitis. Takeda K, Matsuno S, Sunamura M, Kakugawa Y. Am J Surg. 1996;171(4):394.
 * 2) Efficacy of continuous regional arterial infusion of a protease inhibitor and antibiotic for severe acute pancreatitis in patients admitted to an intensive care unit. Imaizumi H, Kida M, Nishimaki H, Okuno J, Kataoka Y, Kida Y, Soma K, Saigenji K. Pancreas. 2004;28(4):369.)


 * <span style="font-family: 'Times New Roman',serif; font-size: 12pt;">204. En una paciente de 50 años, obesa, hipertensa e insuficiente renal terminal, con accidente cerebrovascular recuperado un año antes, se está procediendo a colocarle un catéter de hemodiálisis por vena subclavia derecha, tras profilaxis con 2 g de cefalosporina iv. Se ha infiltrado la zona con mepivacaína. Se han realizado dos intentos de punción fallidos. La paciente está muy ansiosa, dice que le duele **
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',serif; font-size: 12pt;">mucho, su frecuencia cardiaca se eleva a 125/min y quiere que la duerman con anestesia general. El médico tiene problemas para que la paciente se mantenga quieta y seguir con el procedimiento. Cada vez está más descontrolada, se queja de que se marea y que no oye bien, se mueve incoordinadamente. A retirar los paños estériles se observa ligera midriasis bilateral y movimientos incoordinados. ¿Cómo actuaría ante este caso? **


 * 1) <span style="font-family: 'Times New Roman',serif; font-size: 12pt;">Administraría inmediatamente dosisprogresivas de adrenalina y corticoides por laposibilidad que sea una anafilaxia alanestésico local o al antibiótico.
 * 2) <span style="font-family: 'Times New Roman',serif; font-size: 12pt;">El cuadro es sugestivo de otro accidentecerebrovascular. Pediría una TC ydescoagularía.
 * 3) <span style="font-family: 'Times New Roman',serif; font-size: 12pt;">Sospecho un neumotorax iatrogénico, pediríauna Rx de tórax urgente con portátil y meprepararía para drenar el neumotorax.
 * 4) <span style="font-family: 'Times New Roman',serif; font-size: 12pt;">Sospecharía una absorción sistémica deanestésicos locales y detendría elprocedimiento, administraría diazepam,oxígeno y medidas de soporte cardiovascular.


 * <span style="font-family: 'Times New Roman',serif; font-size: 12pt;">Repuesta correcta: 4 **

<span style="font-family: 'Times New Roman',serif; font-size: 12pt;">La pregunta se las trae, más que nada porque estamos hablando de una reacción infrecuente de la administración de mepivacaína (1-9%) cuando pasa a torrente sanguíneo, cosa ya rara de por sí, por suerte. Lo primero que hay que hacer, y esto ya es sentido común, es suspender la realización de la técnica si el paciente no colabora, o pensar en otras vías de acceso que puedan causar menos complicaciones (p ej, femoral). <span style="font-family: 'Times New Roman',serif; font-size: 12pt;">Pero ya que estamos… es una paciente en insuficiencia renal, patología que agrava la toxicidad de la mepivacaína. El cuadro clínico concuerda: taquicardia, agitación, mareos, tinnitus, visión borrosa… <span style="font-family: 'Times New Roman',serif; font-size: 12pt;">Las demás opciones no se acercan tanto a estas manifestaciones: la anafilaxia se manifestaría como un estado de shock, con hipotensión y taquicardia; podría presentarse agitación pero el resto de manifestaciones no concuerdan **(opción 1 falsa)**. <span style="font-family: 'Times New Roman',serif; font-size: 12pt;">En caso de un accidente cerebrovascular encontraríamos algún tipo de focalidad neurológica. Nos hablan de midriasis bilateral, pero en el estado de consciencia que presenta la paciente, no sería plausible **(opción 2 falsa).** <span style="font-family: 'Times New Roman',serif; font-size: 12pt;">Un neumotórax es una complicación mucho más frecuente al canalizar una vía central subclavia, pero al igual que en las opciones anteriores, no nos encontraríamos ante estas manifestaciones, estando presentes la desaturación brusca e hipotensión que conduciría a un shock obstructivo.


 * <span style="font-family: 'Times New Roman',serif; font-size: 12pt;">URGENCIAS **


 * <span style="font-family: 'Times New Roman',serif; font-size: 12pt;">221. Un joven de 23 años, presenta de forma brusca un dolor punzante en el hemitórax izquierdo que se acompaña de disnea progresiva. Decide acudir al Servicio de Urgencias del Hospital más próximo. El médico que lo atiende constata obnubilación, cianosis, taquipnea y una exploración física compatible con neumotorax que se confirma en la radiografía de tórax. La saturación de oxígeno es del 70%. El médico cree que debe colocarse un drenaje torácico. ¿Cuál es la actitud correcta? **


 * 1) <span style="font-family: 'Times New Roman',serif; font-size: 12pt;">Solicitar el consentimiento informado antesde practicarlo.
 * 2) <span style="font-family: 'Times New Roman',serif; font-size: 12pt;">Practicar directamente el drenaje ya que enlas situaciones de urgencia puedeprescindirse del consentimiento informado.
 * 3) <span style="font-family: 'Times New Roman',serif; font-size: 12pt;">Intentar localizar a un familiar para que decida por el paciente.
 * 4) <span style="font-family: 'Times New Roman',serif; font-size: 12pt;">No debe solicitarse dado que el drenaje no es necesario.


 * <span style="font-family: 'Times New Roman',serif; font-size: 12pt;">Respuesta correcta: 2 **

<span style="font-family: 'Times New Roman',serif; font-size: 12pt;">Es una situación que compromete la vida del paciente, se puede prescindir del consentimiento informado en estos casos. Sobra decir que la situación de shock del paciente hace imposible que pueda firmar nada. En todo caso, mientras un compañero coloca el drenaje torácico, otro saldrá a informar a la familia de la situación y la actitud que se ha tenido que seguir.


 * <span style="font-family: 'Times New Roman',serif; font-size: 12pt;">225. Una ambulancia medicalizada es movilizada para atender a un varón joven politraumatizado por accidente de tráfico. A la exploración física, anisocoria derecha con pupila midriática arreactiva, coma con 4 puntos en la escala del **
 * <span style="font-family: 'Times New Roman',serif; font-size: 12pt;">coma de Glasgow (respuesta ocular 1, respuesta motora 2, respuesta verbal 1), presión arterial 180/100 mmHg, frecuencia cardiaca 56 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 8 respiraciones por minuto, saturación de oxígeno por pulsioximetría 90% respirando aire ambiente. ¿Cuál debería ser la primera acción del equipo de emergencias extrahospitalarias? **


 * 1) <span style="font-family: 'Times New Roman',serif; font-size: 12pt;">Insertar una mascarilla laríngea.
 * 2) <span style="font-family: 'Times New Roman',serif; font-size: 12pt;">Canalizar una vía venosa periférica y administrar manitol intravenoso.
 * 3) <span style="font-family: 'Times New Roman',serif; font-size: 12pt;">Intubación endotraqueal con control de la columna cervical.
 * 4) <span style="font-family: 'Times New Roman',serif; font-size: 12pt;">Oxígenoterapia con mascarilla tipo ventimask y traslado inmediato a un hospital con neurocirujano de guardia.


 * <span style="font-family: 'Times New Roman',serif; font-size: 12pt;">Respuesta correcta: 3 **

<span style="font-family: 'Times New Roman',serif; font-size: 12pt;">Atención al paciente grave, en este caso, politraumatizado. Algoritmo ABCDE. <span style="font-family: 'Times New Roman',serif; font-size: 12pt;">A: vía aérea. Nos da igual lo que tenga el paciente, hasta que no hayamos evaluado la A, no pasamos a la B, y así sucesivamente. Este paciente presenta compromiso de la vía aérea por el deterioro neurológico, con lo cual es primordial aislarla mediante tubo orotraqueal (recordemos que la mascarilla laríngea no aísla vía aérea de tubo digestivo, y sólo debe usarse cuando un médico experto en manejo de vía aérea haya hecho tres intentos fallidos, por lo que nos encontraríamos ante una vía aéra difícil extrahospitalaria), siempre con control de la columna cervical, colocando posteriormente un collarín rígido. <span style="font-family: 'Times New Roman',serif; font-size: 12pt;">Tras asegurarnos la vía aérea, deberíamos evaluar la B (breathing), es decir, si la saturación de oxígeno se recupera o sigue baja; si es así debemos descartar otras lesiones torácicas asociadas. <span style="font-family: 'Times New Roman',serif; font-size: 12pt;">Posteriormente, C (circulation). El paciente presenta cambios hemodinámicos compatible con un deterioro neurológico grave, podemos intuir que está iniciando el proceso de herniación. No estaría de más, entre la evaluación de la B y la C, ir canalizando dos vías periféricas y administrar manitol. <span style="font-family: 'Times New Roman',serif; font-size: 12pt;">D (disability), estado de consciencia. Si hemos pasado todas las demás etapas, aquí evaluaríamos el daño neurológico. Evidentemente, en este paciente es algo muy evidente, pero no debemos saltarnos los pasos. <span style="font-family: 'Times New Roman',serif; font-size: 12pt;">E (exposure), exposición. Tenemos al paciente estable, así que lo desnudamos para evaluar otras lesiones asociadas.