Infectología+2012

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INFECTOLOGÍA
Por cortesía de @elenamoeba del blog Practicando MIRicina

** PREGUNTA 23 **
Pregunta vinculada a la imagen nº 12:

La radiografía que se adjunta corresponde a un paciente de 24 años de edad, adicto a drogas por vía parenteral, que presenta un cuadro clínico de tres semanas de evolución de disnea, fiebre, tos y dolor torácico, sugerente de un proceso infeccioso. ¿Cuál sería, entre los siguientes, el primer diagnóstico a considerar?


 * 1) Aspergilosis pulmonar angioinvasora.
 * 2) Tuberculosis pulmonar bilateral.
 * 3) Embolismo séptico pulmonar por //S. aureus//.
 * 4) Infección pulmonar por Nocardia.
 * 5) Neumonía bilateral por Pseudomonas.

** PREGUNTA 24 **
Pregunta vinculada a la imagen nº 12:

¿Qué sustrato clínico e inmunológico tiene, entre los siguientes, una relación etiopatogénica más estrecha con el proceso actual de este paciente?


 * 1) Alteración profunda de la inmunidad humoral.
 * 2) Endocarditis tricuspídea.
 * 3) Hepatitis C.
 * 4) Síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
 * 5) Leucopenia grave.

Comentario:
//¡Ojo a las primeras preguntas MIR para Infecciosas, que pueden llevar a engaño! Quitando el hecho de que la radiografía es pésima, señalaré los puntos claves del caso.// //Obviemos la Aspergilosis, la Nocardia y la Pseudomonas, por no tener ninguna gracia su relación epidemiológica con el paciente tipo.//


 * //Adicción a drogas por vía parenteral.//
 * //Cuadro de 3 semanas de fiebre y DOLOR TORÁCICO (lo que implica afectación pleural).//
 * //Rx con varios nódulos, algunos cavitados, pero principalmente imágenes de afectación pleural bibasal bilateral, con apariencia de infartos pulmonares (imagen triangular con base en la pleura).//

//De esta manera, considero que, la respuesta correcta es la 23.3 y su asociación con la endocarditis tricuspídea 24.2. Si no, ¿por qué nos iban a hablar de adicción intravenosa (tan poco corriente ya en nuestro medio, por cierto)?//

** PREGUNTA 27 **
Pregunta vinculada a la imagen 14:

Mujer de 46 años, que vive en un lugar de la Mancha, acude a urgencias en el mes de agosto. Refiere que tres días antes, de manera brusca, comienza con fiebre de 40º acompañada de cefalea intensa y hoy nota la aparición de manera diseminada de las lesiones que se exponen en la porción inferior de la fotografía, que también afectan a palmas y plantas. A la exploración se observa, además de estas lesiones, en cara posterior del muslo derecho otra lesión mostrada en la porción superior de la fotografía. El examen físico no reveló otras anomalías. Los análisis mostraron una Hemoglobina de 14,1 gr/dl, leucocitos 4,300 mm3, con discreta linfopenia. GOT 68 U/L, GPT 47 U/L. Las radiografías de tórax fueron normales. ¿Cuál es el agente etiológico que verosímilmente condiciona el cuadro?


 * 1) Treponema pallidum.
 * 2) Borrelia burgdorgeri.
 * 3) Bartonella henseale.
 * 4) Rickettsia conorii.
 * 5) Coxiella burnetti

** PREGUNTA 28 **
Pregunta vinculada a la imagen nº 14:

En estas circunstancias el tratamiento más adecuado para esta enferma es:


 * 1) Penicilina G sódica IV.
 * 2) Doxicilina.
 * 3) Cotrimoxazol.
 * 4) Gentamicina.
 * 5) Ceftriaxona.

Comentario:
//Otra vez dos preguntas en una, aunque creo que es bastante bonito el caso y la foto, pues, aunque mete mucho relleno en la primera parte (como suele ser habitual en el MIR), lo cierto es que no deja mucho lugar a dudas: FIEBRE+EXANTEMA QUE AFECTA A PALMAS Y PLANTAS+MANCHA NEGRA= RICKETTSIA CONORII. Y su tratamiento Doxicilina. Me ha parecido llamativo que metan la sífilis para despistar... pero creo que no era una preguntar de dudar en ese aspecto. En algún lugar de la Mancha de cuyo nombre no quiero acordarme...//

** PREGUNTA 112 **
Un varón de 64 años consulta por fiebre, tos, disnea y dolor pleurítico derecho de 1 semana de evolución. En la Rx de tórax se aprecia un derrame pleural derecho loculado que ocupa dos terceras partes del hemitórax. Durante la toracocentesis se extrae un líquido amarillento cuyo análisis muestra: leucocitos 15,000/uL, 92% de neutrófilos, glucosa 30 mg/dl, pH 7, lactato deshidrogenasa 3500 U/L, adenosina desaminasa 45 U/L y ausencia de gérmenes en la tinción de GRAM. ¿Cuál es la siguiente acción más apropiada en este paciente?


 * 1) Antibioticoterapia intravenosa.
 * 2) Antibioticoterapia intravenosa y repetir la toracocentesis diagnóstica en 24 horas.
 * 3) Antibioticoterapia intravenosa y repetir la toracocentesis diagnóstica si no hay mejoría en 48 horas.
 * 4) Antibioticoterapia intravenosa y realizar una toracocentesis evacuadora (terapéutica) si se aísla algún gérmen en el cultivo del líquido pleural.
 * 5) Antibioticoterapia intravenosa y colocar un tubo o catéter torácico para drenar todo el líquido pleural.

Comentario:
//En esta pregunta no debe haber tampoco mucha duda (por cierto, que creo que es más de Neumología que mía, pero bueno, con esto de la fiebre mi amigo Emilienko se ha desviado), puesto que la clínica orienta a un Derrame pleural paraneumónico, las características macroscópicas del líquido así lo parecen y el análisis del mismo nos muestra que además el derrame está complicado, casi a pique de ser un empiema (LDH altísima, celularidad con predominio de PMN, consumo de glucosa). Con ese pH además, (y sabiendo que el derrame ya está loculado) el tubo endotorácico está más que indicado.//

** PREGUNTA 113 **
Señale cuál de las siguientes afirmaciones referidas al paludismo o sus agentes causales no es cierta.


 * 1) La infección del ser humano comienza con la picadura del mosquito Anopheles, que introduce esporozoitos con su saliva en el sistema circulatorio.
 * 2) Plasmodium vivax es selectivo en cuanto a que sólo invade hematíes jóvenes inmaduros.
 * 3) Plasmodium ovale se encuentra sobre todo en África tropical.
 * 4) La afectación del cerebro (paludismo cerebral) es más frecuente en la infección por Plasmodium falciparum.
 * 5) La detección de una infección mixta no tiene influencia directa sobre el tratamiento elegido.

Comentario:
//Creo que esta pregunta está hecha con bastante mala leche, porque nadie (a menos que le apasione el tema) se va a saber todas las características y variantes de la malaria para un MIR. Pero, si leemos bien podremos descubrir que la clave está en la respuesta 5, aunque no sepamos todas las demás, puesto que la infección mixta por supuesto que influye directamente en el tratamiento, pues no es lo mismo tratar una malaria por P.falciparum sólo que tener que tratar además un añadido de P.vivax (que precisa primaquina para evitar una recaída tardía). Las otras 4, de todas formas, son ciertas, aunque desconozco si salen en los manuales MIR.//

** PREGUNTA 114 **
Mujer de 47 años de edad. Natural de Cochabamba (Bolivia), reside en España desde hace 8 años. A mediados de 2009 comienza con palpitaciones, disnea y edemas progresivos en extremidades inferiores. Es diagnosticada de insuficiencia cardiaca secundaria a miocardiopatía por Chagas. ¿Cuál es el agente etiológico de esta enfermedad endémica en varios países de Latinoamérica?


 * 1) Toxoplasma gondii.
 * 2) Trypanosoma brucei.
 * 3) Leishmania donovani.
 * 4) Giardia lamblia.
 * 5) Trypanosoma cruzi.

Comentario:
//Poco que comentar, salvo lo mucho que les gusta a los pone-MIRes hacer preguntas muy literarias para que los pobres examinados se vuelvan locos leyendo.//

** PREGUNTA 115 ** (Esta no se me ha adjudicado como de Infecciosas, pero si contesto la del derrame pleural, ésta también, que me gusta el tema).
La sepsis grave se define como la sepsis que presenta uno o más signos de disfunción de órganos. Entre los siguientes señale el incorrecto.


 * 1) Hipotensión.
 * 2) Oliguria (diuresis < 0,5 ml/kg).
 * 3) Niveles plasmáticos elevados de proteína C reactiva o procalcitonina.
 * 4) Hipoxemia con PaO2/FiO2 < 250.
 * 5) Hiperlactoacidemia.

Comentario:
//¡Por fin una pregunta de sepsis útil en la vida diaria de un médico! Aunque las respuestas estén regular y pudiera impugnarse por ese motivo: Oliguria es diuresis <0,5 ml/kg///**//hora//**//, y la hipoxemia con PaO2/FiO2// **//< 200//**//. Lo que sí que no es un marcador de disfunción orgánica como tal, sino un reactante de fase aguda (presente en sepsis grave, pero también es sepsis sin más) es la elevación de la PCR/procalcitonina.//

** PREGUNTA 116 **
Una de las siguientes condiciones no es definitoria de SIDA:
 * 1) Candidiasis oral.
 * 2) Toxoplasmosis cerebral.
 * 3) Tuberculosis pulmonar.
 * 4) Neumonía por Pneumocystis jiroveci.
 * 5) Linfoma cerebral primario.

Comentario:
//Teoría pura, poco que comentar.//

** PREGUNTA 117 **
A un joven asintotomático de 14 años cuyo padre acaba de ser diagnostica de TBC pulmonar se le realiza un Mantoux, con resultado negativo. ¿Qué actitud es la adecuada?


 * 1) Tranquilizarle, ya que no tiene ningún riesgo.
 * 2) Realizarle una radiografía de tórax.
 * 3) Iniciar quimioprofilaxis y repetir la prueba cutánea a los 3 meses.
 * 4) Repetir la prueba cutánea al mes.
 * 5) Habría que realizar el estudio de esputo antes de iniciar quimioprofilaxis con Isoniazida durante 1 año.

Comentario:
//En los jóvenes que sean contactos, se iniciará quimioprofilaxis aunque el mantoux sea negativo y se repetirá a los 2-3 meses para decidir si se sigue tratando hasta completar 6 meses (si vira a positivo) o puede dejarla.//

** PREGUNTA 118 **
En relación con las pautas de tratamiento de la TBC en pacientes con VIH, ¿Cuál de las siguientes respuestas es la correcta?


 * 1) Son más prolongadas que en los pacientes sin VIH.
 * 2) Deben incluir más fármacos que en los pacientes sin VIH.
 * 3) Son las mismas que en los pacientes sin VIH.
 * 4) No presentan interacciones farmacológicas con los antirretrovirales.
 * 5) El tratamiento debe ser indefinido.

Comentario:
//Otra de teoría pura y dura. Poco que decir nuevamente.//


 * //SEGÚN LAS RESPUESTAS PROVISIONALES DEL MINISTERIO, LA RESPUESTA CORRECTA ES LA 3... Yo hasta donde sabía, la TBC, por ejemplo pulmonar, en pacientes VIH negativos se trataba 6 meses y en positivos, 9... Me acabo de quedar helada...// **

** PREGUNTA 119 **
Mujer de 17 años que acude a urgencias por un cuadro de fiebre elevada, dolor faríngeo y adenopatías cervicales. Previamente había sido diagnosticada de faringitis aguda y recibió tratamiento con amoxicilina, presentado posteriormente un exantema cutáneo maculoso generalizado. Se realiza analítica que presenta ligera leucocitosis con linfocitosis y presencia de linfocitos activados, ligera trombopenia y transaminasas levemente aumentadas. ¿Cuál sería el diagnóstico más probable de este cuadro clínico?


 * 1) ** Es un cuadro típico de mononucleosis infecciosa. **
 * 2) Infección por virus varicela zóster.
 * 3) Toxoplasmosis aguda.
 * 4) Enfermedad de Lyme.
 * 5) Infección por virus herpes 8.

Comentario:
//Desde luego sí que es un cuadro típico (VEB, CMV, VH6, Toxoplasma), de los que luego no veréis tan claramente en la puerta de urgencias cuando estéis de guardia. Ojo con la mala leche de la respuesta 3, pues una toxoplasmosis aguda puede comportarse así y además da un exantema macular, aunque el de esta chica es en relación con la toma de amoxicilina.//

//Por cierto, añado un apunte, si en vez de una chica de 17 años tan clara fuera un/una joven con relaciones sexuales de riesgo, no olvidéis la primoinfección por VIH como causa de síndrome mononucleósico.//

** PREGUNTA 120 **
Un varón de 19 años consulta por un cuadro de febrícula, mialgias y odinofagia, acompañado de máculas cutáneas generalizadas no pruriginosas durante los últimos 7 días. En el interrogatorio refiere, como único suceso médico, haber presentado una úlcera anal que le causaba dolor a la defecación en el mes anterior que desapareció progresivamente sin ninguna intervención. ¿Cuál es el germen causante de este cuadro clínico?


 * 1) Treponema pallidum.
 * 2) Gonococo.
 * 3) Virus de herpes simple tipo 2.
 * 4) Chlamydia trachomatis.
 * 5) Entamoeba coli.

Comentario:
//Hombre, por el rash macular no pruriginoso es una sífilis. Lo que no está tan claro es lo de que la lesión tipo úlcera anal doliera, porque el chancro no duele. Pero es que las otras opciones no casan ni de lejos... Y sin querer ser pesada, a este chico hay que pedirle un VIH ya mismo!!!//

** PREGUNTA 211 **
Paciente de 15 años que acude por la noche al Servicio de Urgencias con un cuadro de náuseas, vómitos, molestias abdominales y diarrea acuosa (5 episodios) que se inició hace unas 5-6 horas. No presenta fiebre. En la anamnesis refiere que su madre y otros 3 familiares padecen síntomas similares. Todos los afectados comieron durante una excursión ensaladilla con mahonesa y hamburguesas de pollo. ¿Cuál es el agente etiológico más probable de la infección?


 * 1) Staphylococcus aureus.
 * 2) Salmonella.
 * 3) Escherichia coli enterotoxigénica.
 * 4) Rotavirus.
 * 5) Campylobacter jejunii.

Comentario:
//Ojo con el contestar sin pensar. El brote familiar asociado a la mahonesa se asocia a Salmonella pero también a S. aureus, y la primera es enteroinvasiva produciendo diarrea CON productos patológicos, mientras que el segundo causa un cuadro de diarrea acuosa con más náuseas y vómitos. Para Rotavirus no nos darían el antecedente epidemiológico, E. coli estaría más en el contexto de diarrea del viajero y C. jejunii es igualmente enteroinvasiva.//