traumatologia+2016

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**TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA**
Por cortesía de @ojedathies y @elloboiberico

** Pregunta 19: **

Pregunta vinculada a la imagen n°19 Paciente que refiere dolores lumbares de repetición, con irradiación a zona inguinal y cadera izquierda. Los hallazgos en la radiografía que se muestra le sugieren el diagnóstico de:
 * 1) Patología discal herniaria.
 * 2) Espondilodiscitis.
 * 3) Masa retroperitoneal, probablemente liposarcoma.
 * 4) Pielonefritis xantogranulomatosa (por obstrucción litiásica).

Respuesta correcta: La 4,

@ojedathies creo que más bien es de uro, se ve la calcificación en cáliz y en uréter izquierdos en la Rx. En cuanto al esqueleto, la Rx no muestra gran cosa. **Pregunta 25:** Pregunta vinculada a la imagen n°25 Paciente de 60 años con antecedentes personales de carcinoma de pulmón, presenta dorsalgia de dos semanas de evolución y dolor irradiado al brazo y mano derechos desde hace tres días. Se realiza RM de columna que se muestra en la imagen. Ante estos hallazgos clínicos y radiológicos indique la respuesta correcta:
 * 1) Metástasis en el cordón medular con signos de expansión.
 * 2) Metástasis vertebrales con fractura patológica que condiciona una compresión medular.
 * 3) Vértebra en diábolo en el contexto de una osteoporosis.
 * 4) La tomografía computarizada es la prueba de imagen "de elección" en esta patología.

Respuesta correcta: La 2. @ojedathies El cuerpo vertebral de T3 y T4 muestra una señal hipointensa en T1 e isointensa en T2, sugestivas de metástasis vertebral, con pérdida de altura de T3 sugestiva de fractura patológica con compresión medular a dicho nivel. @elloboiberico Nuevamente me parece que la calidad de la imagen deja que desear pero permite ver lo justo para responder a la pregunta (que por otra parte estas preguntas casi se podrían responder sin las imágenes pero este caso creo que realmente se necesita). Descarto la imagen uno. Creo que el opositor debería descartar esta respuesta dado que nos dan el antecedente de carcinoma de pulmón y sabemos que en el MIR no nos dan datos casuales. Y si miramos la imagen los cambios los vemos a nivel del cuerpo vertebral como la masa hace compresión a la médula. Descartamos la tres: no se trata de una sencilla fractura aplastamiento, vemos como la vértebra se expande más allá invadiendo espacio tanto por anterior como por posterior. La 4 la podemos descartar dado que para ver ocupación del canal necesitamos la RMN (partes blandas) por lo que 2 es la más correcta. Se podría decir que el TAC puede ser útil para planificar la cirugía pero lo que nos interesa en primer lugar es ver el estado de la médula.

**Pregunta 26:** Pregunta vinculada a la imagen n°26 Niño de 6 años que presenta dolor inguinal derecho y cojera, de presentación insidiosa y de un mes de evolución. No refiere fiebre ni traumatismos. No infecciones previas. En la exploración se aprecia limitación a la abducción y rotación interna de la cadera derecha, marcha con discreta cojera sin dolor. Resto de exploración sin hallazgos patológicos. Se realiza la radiografía que presentamos. ¿Cuál es su diagnóstico?
 * 1) Enfermedad de Perthes.
 * 2) Sinovitis transitoria de caderas.
 * 3) Artritis séptica de cadera.
 * 4) Se necesita realizar una artrocentesis para establecer el diagnóstico.

Respuesta correcta: la 1. @ojedathies Tanto la edad como el cuadro clínico como la imagen radiológica (pérdida de altura, rarefacción y fragmentación de la epífisis) son típicas de una enfermedad de Perthes.

@elloboiberico En la radiografía vemos los cambios en la morfología de la cabeza femoral y la clínica también es sugestiva: niño con dolor inguinal, cojera y 6 años de edad. La dos la descartamos: generalmente en el MIR nos harán hincapié en el antecedente de catarro unos 10 días previos a la clínica. Además, el cuadro tiende a ser más limitado de lo que se plantea. La tres la descartamos: no nos hablan de fiebre ni alteración del estado general, hablan de una clínica insidiosa. Dado que ya tenemos un diagnóstico podemos descartar la opción cuatro.

**Pregunta 27:** Pregunta vinculada a la imagen n°27

Mujer de 50 años con lupus eritematoso sistémico que consulta por dolor en rodillas. En la radiografía anteroposterior de rodillas se aprecian signos compatibles con todas las enfermedades que a continuación se enumeran salvo una. lndíquela:
 * 1) Artritis psoriásica.
 * 2) Artrosis.
 * 3) Osteonecrosis.
 * 4) Enfermedad por depósito de pirofosfato cálcico (condrocalcinosis).

 Respuesta correcta: 1 @ojedathies No hay datos que sugieran la presencia de una artropatía psoriásica en el enunciado ni en la radiografía. Sí presenta artrosis (pinzamiento del espacio femorotibial medial bilateral), condrocalcinosis (calcificación de los meniscos externos) y calcificaciones epifisometafisarias sugestivas de infartos óseos repetidos (u osteonecrosis). @elloboiberico Efectivamente se ven signos de artrosis por lo que descartamos 2: disminución del espacio articular del compartimento interno, osteofitos en este compartimento. <span style="font-family: Tahoma,Geneva,sans-serif; font-size: 12px;">En la osteonecrosis inicialmente no hay cambios radiológicos pero en estadios avanzados podemos ver zonas de osteopenia y zonas de aumento de densidad como vemos en esta imagen. <span style="font-family: Tahoma,Geneva,sans-serif; font-size: 12px;">Punto cuatro: también se ve en la Rx: los meniscos externos se ven como una delgada línea más densa.

**Pregunta 136:** Un hombre de 41 años acude a Urgencias por un cuadro de tres días de evolución de tumefacción y dolor en la rodilla derecha, con impotencia funcional y febrícula Dos semanas antes había tenido un cuadro de diarrea autolimitada En la exploración existe derrame articular, por lo que se procede a realizar una artrocentesis y se obtienen 50 cc de líquido de color turbio, con viscosidad disminuida y los siguientes parámetros analíticos: leucocitos 40.000/microL (85% de neutrófilos), glucosa 40 mg/dL, ausencia de cristales, tinción de Gram: no se observan microorganismos. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre este paciente es INCORRECTA?:
 * 1) Se debe iniciar tratamiento con cloxacilina y ceftriaxona en espera del resultado del cultivo del líquido.
 * 2) Es aconsejable realizar artrocentesis diarias para aliviar los síntomas y evitar la destrucción articular.
 * 3) Si el cultivo es negativo, es probable que se trate de una artritis reactiva.
 * 4) La negatividad de la tinción de Gram descarta que se trate de una artritis séptica.

Respuesta correcta: 4 @ojedathies Una tinción de Gram negativa nunca descarta la presencia de una infección. @elloboiberico El gram negativo NO descarta la infección. Marcamos la cuatro **Pregunta 140:** Usted valora a un paciente de 66 años con dolor inguinal acentuado con la bipedestación prolongada algunos días al mes. Una radiografía simple de caderas muestra estrechamiento del espacio articular fémoro-acetabular, esclerosis y ostefitos. ¿Cuál es su actitud?
 * 1) Hago el diagnóstico de coxartrosis y envío al traumatólogo para colocar una prótesis de cadera.
 * 2) Inicio tratamiento con opioides débiles que han demostrado evidencia en detener la progresión de la enfermedad.
 * 3) Instauro tratamiento con paracetamol, explico que la evolución es muy variable y la indicación quirúrgica depende de la funcionalidad y control del dolor.
 * 4) Por las características radiológicas descritas, necesito una RMN de cadera antes de tomar una decisión terapéutica.

Respuesta correcta: la 3. @ojedathies Presenta una coxartrosis (no se necesitan más pruebas de imagen), y se agotan las opciones conservadoras antes de optar por el tratamiento quirúrgico. Los opioides débiles no son el tratamiento inicial de elección. @elloboiberico <span style="font-family: Tahoma,Geneva,sans-serif; font-size: 12px;">Hablamos de un paciente de 66 años con dolor algunos días, un dolor de naturaleza ocasional. Aunque el diagnóstico sea claro de artrosis ello no conlleva directamente a una indicación quirúrgica. El primer paso es probar con tratamiento conservador (descartamos la primera opción). La artrosis es un proceso degenerativo que desde luego no detienen los opioides por lo que descartamos la opción dos. La opción cuatro también la podemos descartar rápidamente: el enunciado nos deja claro el diagnóstico y el tratamiento a seguir en este caso la RMN no nos va a aportar ninguna información de interés.


 * Pregunta 141:**

Chico de 20 años, que consulta por dolor lumbosacro de ritmo inflamatorio de 4 meses de evolución. También talalgia bilateral y rigidez matutina de 1 hora. En los últimos 2 meses aparición de cuadros diarreicos con pérdida de 4 kg de peso. ¿Cuál es la aproximación diagnóstica más correcta? Respuesta correcta: la 3. @ojedathies El paciente presenta las características clínicas de una espondilartropatía, que a menudo se asocia a enfermedad inflamatoria intestinal, como sugiere este caso. @elloboiberico <span style="font-family: Tahoma,Geneva,sans-serif; font-size: 12px;">Yo esta pregunta creo que pertenece al bloque de reumatología más que al de traumatología.
 * 1) Dada la edad del paciente, lo más probable es que padezca lumbalgia inespecífica y una tendinitis en los pies. Si persisten las diarreas realizaría estudio digestivo.
 * 2) Realizaría estudio digestivo para descartar patología tumoral. El dolor lumbar puede ser debido a patología visceral.
 * 3) El cuadro clínico es muy sugestivo de espondiloartritis. Habría que descartar enfermedad inflamatoria intestinal.
 * 4) Solicitaría RMN lumbar para descartar hernia discal y si persiste diarrea, estudio digestivo.


 * Pregunta 146:**

La complicación más frecuente de una fractura de olecranon intervenida y tratada con osteosíntesis tipo cerclaje/tirante (Obenque) es:
 * 1) Neuritis nervio cubital
 * 2) Osificación heterotópica
 * 3) Molestias derivadas del material de síntesis implantado.
 * 4) Limitación de la flexión del codo.

Respuesta correcta: la 3. @ojedathies Las molestias por el material de osteosíntesis son la complicación más frecuente de las fracturas de olecranon, pudiendo alcanzar casi el 80% de los casos en algunas series tratadas con cerclaje tipo obenque.

<span style="font-family: '@ædUˇ7f'; font-size: 10pt;">[] <span style="font-family: '@ædUˇ7f'; font-size: 10pt;">[|http://emedicine.medscape.com/article/1231557-treatment#d10]

@elloboiberico <span style="font-family: Tahoma,Geneva,sans-serif; font-size: 12px;"> rotura del cerclaje y problemas de este con la piela. La osficación heterotópica es más frecuente en la fractura de antebrazo. La flexión del codo suele estar respetada lo que se afecta con más frecuencia es la extensión.


 * Pregunta 147:**

Un niño de 13 años presenta dolor dorsal de varios meses de evolución, sólo a la bipedestación y a la marcha, ¿Qué diagnóstico debemos de pensar?
 * 1) Enfermedad de Scheuermann.
 * 2) Escoliosis torácica.
 * 3) Tumor maligno del cuerpo vertebral.
 * 4) Se trata de una sobrecarga mecánica.

Respuesta correcta: la 4. @ojedathies El dolor es de características mecánicas, y la causa más frecuente de dolor mecánico de espalda en adolescentes es la sobrecarga mecánica. No hay datos en el enunciado que orienten hacia ninguna de las otras etiologías. @elloboiberico <span style="font-family: Tahoma,Geneva,sans-serif; font-size: 12px;"> Un tumor maligno también dolería en reposo. En cuanto a Scheuermann y escoliosis deberían darnos algún dato físico porque el paciente se presenta con una exploración concreta que nos diera el diagnóstico.


 * Pregunta 230:**

¿Cuál de las siguientes opciones terapéuticas se considera actualmente la más eficaz para el tratamiento de una infección crónica de una artroplastia de cadera y conseguir una recuperación funcional?
 * 1) Antibioterapia intravenosa durante tres semanas, seguida de antibioterapia oral durante seis semanas más.
 * 2) Retirada de la prótesis infectada, desbridamiento quirúrgico, colocación de un espaciador, antibioterapia y pasado un tiempo colocación de una nueva prótesis.
 * 3) Desbridamiento quirúrgico seguido de antibioterapia durante 12 semanas sin retirar la prótesis.
 * 4) Tratamiento antibiótico más drenaje externo.

Respuesta correcta: la 2. @ojedathies En las infecciones crónicas se ha producido un biofilm que recubre la prótesis y que aloja bacterias que no suelen controlarse con antibioterapia aislada (por dificultad de acceso del antibiótico y por quiescencia de los gérmenes). Por eso se dan mayores tasas de éxito con la estrategia de cirugía en dos tiempos, con un espaciador de cemento con antibiótico entre medias.

@elloboiberico <span style="font-family: Tahoma,Geneva,sans-serif; font-size: 12px;">En una infección crónica de una prótesis se recomienda la retirada de la prótesis, desbridamiento, colocar un espaciador y en un segundo una nueva prótesis. <span style="font-family: Tahoma,Geneva,sans-serif; font-size: 12px;">Únicamente con antibioterapia no se resolverá una infección crónica de una artroplastia (uno falsa). El desbridamiento sin el recambio de prótesis tampoco es un tratamiento oportuno: las bacterias generan un biofilm sobre el implante por lo que perduraría la infección (tres falsa). Y solo con un drenaje y antibioterapia sin retirada de material tampoco es efectiva (cuarta falsa).