Reumatologia+2017

<< Volver al menú de MIR 2.0 2017

REUMATOLOGÍA
Por cortesía de @reumacia
 * 31 . Pregunta vinculada a la imagen n ° 31**


 * Una mujer de 26 años de edad consultó por fiebre de 3 semanas de evolución . La fiebre era diaria, en picos que llegaban a 38,5 ° C y en alguna ocasión a 39 ° C , y se acompañaba de dolor faríngeo , mialgias y artralgias de grandes articulaciones . A las pocas horas la fiebre remitia , espontáneamente o mediante algun antitérmico . Durante los episodios febriles presentaba una erupcion cutánea . La paciente refería que había presentado dos episodios previos en los dos años anteriores , muy parecidos al actual , que no habían sido diagnosticados a pesar de sendos estudios en profundidad . No había realizado viajes fuera de España ni refería antecedentes epidemiológicos de interés . La exploración clínica durante un episodio febril mostró la erupción cutánea que puede observarse en la imagen , que en pocas horas desapareció . La paciente tambien presentaba una hiperemia faríngea , adenopatías pequeñas y dolorosas laterocervicales bilaterales y se palpaba un polo de bazo por debajo del arco costal izquierdo . Para establecer el diagnóstico es de prever que deban realizarse diversos estudios de laboratorio e imagen . Con todo , ¿ cuál de las siguientes afirmaciones le parece más adecuada en la actual fase diagnóstica ?**

1 . Solicitaría pruebas serológicas para la hepatitis B y C, parvovirus humano B 19 , virus de Epstein Barr y prueba para el virus de la inmunodeficiencia humana , dado que la causa más probable son las enfermedades infecciosas , especialmente las infecciones víricas agudas.

2 . Aunque se trata de un diagnóstico de exclusión, solicitaría una ferritina sérica por la posibilidad de que se trate de una enfermedad de Still del adulto.

3 . Solicitaría un estudio inmunológico que incluyera anticuerpos antinucleares, factor reumatoide , anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados y ANCAs para confirmar la sospecha de una enfermedad reumatica sistémica como la artritis reumatoide o lupus eritematoso sistémico.

4 . Solicitaría un estudio genetico dado que lo más probable es que se trate de una enfermedad autoinflamatoria tipo fiebre mediterránea familiar.

Imagen 31 / pregunta 31. Respuesta 1. Se describe una enfermedad de Still. Las respuestas 3 y 4 son incorrectas. Puede haber muchas dudas entre elegir la 1 ó la 2, pero la más correcta es la 1 ya que la enfermedad de Still, aunque sí tiene criterios de clasificación (no de diagnóstico), siempre supone un diagnóstico de exclusión en el que la primera sospecha son las infecciones como se comenta en esa respuesta. La ferritina muy elevada (> 10,000 mínimo) es característica de esta enfermedad, pero no está incluída en los criterios de Yamaguchi, por lo que tener ese dato como se señala en la respuesta 2 ayudaría pero no sería definitivo.


 * 32 . Pregunta vinculada a la imagen n ° 32**


 * Las manos que se muestran en la imagen pertenecen a una mujer de 52 años que consulta porque presenta desde hace 3 años dolor leve moderado intermitente en articulaciones interfalángicas distales y proximales de ambas manos . El dolor se agrava después de esfuerzos intensos y puede acompañarse de tumefacción y rubefacción . Ha tomado anti-inflamatorios no esteroideos durante estos periodos, con mejoría . Después de deformarse , las articulaciones le molestan menos . ¿ Qué diagnóstico es el más probable ?**

1 . Artritis reumatoide 2 . Artritis psoriásica. 3 . Artritis gotosa. 4 . Artrosis

Imagen 32 /pregunta 32. Respuesta 4. La edad y el sexo, el dolor mecánico, la mejoría en fases tardías al fusionarse la articulación afecta y la imagen con nódulos de Heberden y subluxación de interfalángicas distales es típico de artrosis.


 * 191. Paciente de 60 años diabético. Ingreso hospitalario hace 2 semanas por descompensación hiperosmolar. Consulta al** **Servicio de Urgencias por dolor y tumefacción en rodilla derecha. Exploración física:T 37,2°C, frecuencia cardíaca 100 latidos/minuto, frecuencia respiratoria 18/minuto, signos de artritis en las articulaciones referidas. Analítica: hemograma con 18.000 leucocitos/mm3, ácido rico 8,11 mg/dL, creatinina 1,4 mg/dL. Líquido sinovial: 20.000 leucocitos/mm3 con 85% de polinucleares, no se observan microcristales y la tinción de gram no muestra gérmenes. ¿Cual** **sería la actitud más correcta?**

1. Practicar infiltración intrarticular con triamcinolona de la articulación afecta. 2. Iniciar tratamiento ambulatorio con amoxicilina más ácido clavulánico y valorar la respuesta en una semana. 3. Indicar ingreso y tratamiento antibiótico parenteral inmediato hasta resultado del cultivo. 4. Tratamiento con corticoides a dosis bajas y alopurinol

Pregunta 191. Respuesta 3. Paciente de riesgo (DM, ingreso reciente) con febrícula, leucocitosis, taquicardia, taquipnea, insuficiencia renal leve (no sabemos si crónica reagudizada o de novo) y gonartritis con líquido inflamatorio (> 2000 leucocitos) sin cristales (a pesar de hiperuricemia es de esperar que si fuera un brote agudo de gota se vieran) y gram sin microorganismos: hasta que no se demuestre lo contrario con el cultivo hay que tratarlo ingresado con antibiótico IV empírico por si fuera una artriti séptica.


 * 192. Hombre de 38 años que consulta por la aparición de nódulos enrojecidos y dolorosos en ambos miembros inferiores a nivel pretibial de 2 semanas de evolución. Además el paciente refiere que desde hace unos meses y de forma recurrente tiene aftas orales y ulceras a nivel genital. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?**

1. Sarcoidosis. 2. Dermatomiositis. 3. Síndrome de Behfet. 4. Lupus eritematoso sistémico

Pregunta 192. Respuesta 3. Se describe eritema nodoso en miembros inferiores con aftas orales y genitales recurrentes. Estos síntomas por separado pueden aparecer en todas las opciones, pero de forma conjunta son más indicativos de Beçhet.

1. Por edad y sexo, es probable que se trate de gota e iniciaría tratamiento con alopurinol y colchicina. 2 . Preguntaré por antecedentes familiares de psoriasis y solicitaría HLA-B27, es probable que sufra un tipo de espondiloartritis. 3. El tipo de dolor en raquis orienta el diagnóstico a hernia discal. Derivo al paciente a Neurocirugía. 4. Iniciaría tratamiento con metotrexato que es eficaz para el dolor de raquis y la inflamación de dedos de pies
 * 193. Atiende a un hombre de 32 años, informático, que consulta por dolor lumbar y glúteo asimétrico, de predominio nocturno, inflamación de dedos de los pies, factor reumatoide negativo y proteína C reactiva superior a 20mg/dL. ¿Cuál es la actitud más correcta?**

Pregunta 193. Respuesta 2. Varón jove con dolor axial inflamatorio con posible dactilitis descrita, factor reumatoide negativo y aumento de reactantes de fase aguda. Primera sospecha diagnóstica: espondiloartritis.


 * 194. Hombre de 75 años con hipertensión arterial de 20 años de evolución con un aclaramiento de creatinina de30 mL/min x 1,73 m2en los últimos 2 años, ácido úrico en sangre de 8,5 mg/dL y en orina de 350 mg/24 horas. Acude por episodio de gota en articulación metatarsofalángica de primer dedo de pie izquierdo. ¿Qué tratamiento le parece más indicado ?**

1 . Diclofenaco. 2 . Alopurinol. 3 . Probenecid. 4 . Prednisona.

Pregunta 194. Respuesta 4. Se describe un paciente con insuficiencia renal crónica con un brote de gota. Los AINEs están contraindicados en insuficiencia renal, los hipouricemiantes y los uricosúricos contraindicado iniciarlos en brote agudo. La respuesta son los corticoides como tratamiento sintomático del brote.


 * 195 . Respecto a la osteoporosis es cierto que :**

1 .De acuerdo con los datos obtenidos en la densitometría ósea, se define osteoporosis cuando T score ( comparación con población joven sana de la misma raza y sexo ) es > 3 , 5.

2 . La medida de T score es útil para el diagnóstico de osteoporosis en mujeres jóvenes. En mujeres postmenopáusicas se utiliza el Z score.

3 . Está indicado administrar fármacos específicos para el tratamiento de osteoporosis en mujeres menopaúsicas con diagnóstico de osteopenia ( densitometría ) y aplastamiento vertebral sea o no sintomático.

4 . La acción de los bifosfonatos utilizados en el tratamiento de la osteoporosis es activar la acción de los osteoblastos para la formación de hueso

Pregunta 195. Respuesta 3. La osteoporosis se define por una T score en densitometría < 2.5. Aunque es cierto que la Z es útil en la valoración de mujeres mayores, siempre es la T la que marca el diagnóstico densitométrico de normalidad, osteopenia u osteoporosis sea cual sea la edad. Los bisfosfonatos inhiben la resorción ósea, no estimulan a los osteoblastos porque no son osteoformadores sino antirresortivos.


 * 196 . Una mujer de 55 años de edad es valorada en la consulta por una disnea progresiva de moderados esfuerzos de 3 meses de evolución . Una visita al oftalmólogo 1 año antes había concluido con el diagnóstico de una uveitis anterior . Se realiza una radiografía de tórax que el radiólogo informa como posible sarcoidosis estadio III . ¿ Qué hallazgos esperaría encontrar en la radiografía ?**

1 . Alteraciones parenquimatosas difusas sin adenopatías hiliares. 2 . Adenopatías hiliares sin alteraciones parenquimatosas. 3 . Adenopatías en región paratraqueal. 4 . Adenopatías hiliares con alteraciones parenquimatosas

Pregunta 196. Respuesta 1. Sin comentario, existen distintos estadíos en la afectación pulmonar de la sarcoidosis (0-IV) y el III es la opción 1.


 * 197 . En una paciente de 68 años de edad con cefalea de nueva aparición, dolor y rigidez matutina prolongada en cinturas escapular y pélvica de varias semanas de evolución que presenta amaurosis unilateral de brusca aparición , ¿ qué tratamiento entre los siguientes instauraría antes de confirmar el diagnóstico ?**

1 . Prednisona 10 mg diarios v. o 2. Metilprednisolona 1 g i. v. diario durante tres días. 3 . Ciclofosfamida i. v. 1 g / m 2. 4 . Infliximab i. v. 3 mg / Kg.

Pregunta 197. Respuesta 2. Se describe una posible arteritis de células gigantes o de la arteria temporal con clínica oftalmológica en forma de amaurosis fúgax. Ante la duda por la potencial gravedad de este síntoma se deben iniciar de inmediato corticoides a dosis altas mientras se amplía el estudio.