Aparato+digestivo

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Pregunta 31

 * En un paciente diagnosticado de traumatismo hepático por TC, el criterio más importante para suspender el tratamiento conservador y proceder a la intervención quirúrgica es:**

Que se produzcan modificaciones de las lesiones hepáticas ya descritas en las sucesivas TC de control que se realicen. Que se evidencie dolor, ileo paralítico y distensión abdominal. Que se produzca inestabilidad hemodinámica del paciente. Presencia de leucocitosis. Presencia de hematocrito inferior a 30 %


 * Comentario: ** Esta pregunta presenta una clave de las que yo utilizaba para el MIR y después me ha servido en la práctica clínica, y es que el dato que te hace correr o pasar de una actitud conservadora a una agresiva es la inestabilidad hemodinámica. Que el paciente “se ponga malo” por lo que la correcta sería la 3.

Pregunta 32

 * En cirugía laparoscópica ¿Cuál es el gas más utilizado para la creación de neumoperitoneo?**

Oxígeno Argón Óxido nitroso Helio Anhídrido carbónico


 * Comentario: ** Esta es una de las de saberse. La respuesta es la 5 CO2

Pregunta 33

 * En relación con las indicaciones de cirugía en la enfermedad inflamatoria intestinal, señalar la respuesta incorrecta:**

Muchos pacientes con enfermedad de Crohn van a requerir cirugía en algún momento de su evolución Las indicaciones quirúrgicas de la E. de Crohn se limitan a las complicaciones. La solución habitual del megacolon tóxico es quirúrgica. En el tratamiento quirúrgico de la colitis ulcerosa la resección debe limitarse únicamente al segmento de colon afectado. Las complicaciones extraintestinales de la EII suelen remitir tras la resección del intestino dañado con excepción de la espondilits anquilosante y las complicaciones hepáticas.

** Comentario: ** Pregunta que repasa muchos aspectos de la EII. La 1 es respuesta de MIR de “muchos” y “en algún momento”, tan indefinido que tiene que ser real. La 2 es una de las diferencias típicas entre Crohn y CU. La 3 es otro aspecto típico del estudio de la CU y la 5 es otra de las típicas tablas de estudio. La 4 es falsa claramente. La CU al afectar sólo al colon, la cirugía es curativa y se debe hacer colectomía total.

Pregunta 34
**Mujer de 27 años en estudio en el Servicio de dermatología por presentar episodios de aftas bucales recidivantes. Es remitida a las consultas de Aparato Digestivo por objetivar en una analítica Hb 11,5 gr/dl Fe 38 AST 52 ALT 64 Ac antitrasglutaminasa IgA 177. La paciente sólo refiere presentar molestias abdominales difusas de forma ocasional. No refiere signos de hemorragia ni ictericia.. La exploración física es normal. ¿Qué prueba de las que se mencionan a continuación considera que es la más adecuada para realizar el diagnóstico?**

Cápsula endoscópica. Colonoscopia Serología para virus de la hepatitis b y c Biopsia intestinal Ecografía abdominal.

** Comentario: ** En esta pregunta, dan un dato importante a la hora de sospechar un diagnóstico que son los Ac. Antitrasglutaminasa que tienen que llevarte a sospechar enf. Celiaca. El resto de síntomas entran perfectamente dentro del cuadro y aunque probablemente se hagan varias de las pruebas que pone, la respuesta que nos dará el diagnóstico es la 4 biopsia intestinal.

Pregunta 35
**Hombre de 43 años sin enfermedades de interés que acude a Urgencias por 4 deposiciones melénicas en las últimas 12 horas. Refiere toma de AINEs en días previos. En la exploración física, estaca palidez de piel y mucosas. TA 95/65 y FC 110 lpm. El abdomen no es doloroso y en el tacto rectal se demuestran deposiciones melénicas. En la analítica se encuentra una cifra de Hb de 8,1 gr/dl. Tras infusión de salino y comenzar la transfusión de concentrado de hematíes la TA es 120/85 y la FC 90 lpm. Se realiza endoscopia en la que se encuentran coágulos en el estómago y una úlcera de 2 cm en el antro gástrico con fondo de fibrina y una pequeña protuberancia blanco grisácea de 3 mm en el centro de la úlcera (trombo plaquetario vaso visible). ¿qué actitud le parece la más correcta?**

Dado que el paciente es joven, sin enfermedades asociadas y la úlcera ha dejado de sangrar, puede ser dado de alta precozmente con tratamiento con un IBP y erradicación de H. Pylori. Retirar el endoscopio, colocar sonda nasogástrica para aspiración continua e iniciar tratamiento con un IBP y somatostatina. Tomar biopsia para la detección de H. Pylori, retirar el endoscopio procurando no desprender el trombo plaquetario y continuar tratamiento farmacológico con IBP i.v. Consulta al servicio de Cirugía para considerar tratamiento quirúrgico urgente. Tratamiento endoscópico mediante inyección de adrenalina en la úlcera y colocación de clips (grapas metálicas) seguido de la administración i.v. de IBP.

** Comentario: ** Pregunta sobre HDA no varicosa. Paciente joven, sin antecedentes que tras toma de AINEs presenta sangrado con inestabilidad hemodinámica que precisa transfusión. La 1 respuesta no está acorde con lo dicho, es un paciente inestable que ha sangrado bastante, que presenta una úlcera Forrest IIa que presenta un riesgo de resangrado alto. La 2 habla de somatostatina, que se utiliza para el sangrado por hipertensión portal. La 4 sólo se planteará si no se controla el sangrado endoscópicamente. Entre la 3 y la 5, al tener un alto riesgo de sangrado se recomienda realizar terapéutica endoscópica a poder ser con 2 técnicas por lo que la correcta sería la 5.

Pregunta 36
**Un paciente de 87 años con antecedentes de bronquitis crónica e insuficiencia cardiaca, ha sido diagnosticado de colecistitis aguda litiásica. Tras 4 días de hospitalización en tratamiento con dieta absoluta, sueroterapia piperacilina-tazobactam, el paciente continúa con fiebre, dolor abdominal persistente y leucocitosis.. La actitud más adecuada en este momento sería:**

Tratamiento quirúrgico urgente. Drenaje biliar mediante colecistostomía percutanea. Sustituir la piperacilina-tazobactam por metronidazol-cefotaxima. Sustituir la piperacilina-tazobactam por amikacina-clindamicina Añadir al tratamiento un aminoglucósido como gentamicina.


 * Comentario: ** En esta pregunta, insisten en la edad y la comorbilidad del paciente, así como en el tiempo de evolución, por lo que la respuesta probablemente no será la 1. De todas formas lo ideal es drenar esa vesícula que no acaba de remontar por lo que la respuesta que yo pondría sería la 2 (corroborado por mis ayudantes cirujanos que si pudieran le operarían)

Pregunta 37
**Una mujer de 76 años sin otros antecedentes que hipertensión arterial, consulta por ictericia indolora y prurito con anorexia. Analíticamente destaca bilirrubina de 12 mg/dl (9,5 de directa). La ecografía muestra dilatación biliar intra y extrahepática junto con un nódulo hepático único menor de 2 cm localizado periféricamente en la cara anterior de lóbulo izquierdo. La TC confirma estos hallazgos demostrando además la presencia de masa pancreática de 3,5 cm. En la cabeza pancreática. La punción aspiración del nódulo hepático resulta concluyente para adenocarcinoma. Señale la mejor opción terapéutica:**

Quimio/radioterapia neoadyuvante, condicionando la opción de cirugía radical a la respuesta inicial. Drenaje biliar externo percutáneo con carácter paliativo con eventual reconversión a drenaje interno en caso de intolerancia o complicaciones. Derivación biliar quirúrgica paliativa con o sin gastroyeyunostomía profiláctica en función de los hallazgos intraoperatorios. Prótesis biliar metálica mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica con opción a quimioterapia paliativa. Duodenopancreatectomía cefálica, con ablación percutánea mediante radiofrecuencia o alcoholización de la lesión hepática.


 * Comentario: ** Caso que no me parece tan fácil. Es un adenocarcinoma de páncreas con metástasis, por lo cual el tratamiento debe ser paliativo con lo que quitamos las opciones 1 y 5. En principio es una paciente con moderadamente buen estado general con lo que lo ideal sería hacer una derivación biliar permanente y quimioterapia siendo la 4 la opción que considero más correcta

Pregunta 38

 * Una de las afirmaciones siguientes con respecto al dolor visceral abdominal es falsa:**

El dolor visceral se transmite por el sistema autónomo simpático. El dolor visceral es definido como profundo y difícil de localizar por el paciente. El dolor visceral suele referirse a la línea media del abdomen. El peritoneo visceral es sensible al estiramiento. El peritoneo visceral es sensible a estímulos térmicos.

** Comentario: ** Pregunta a mi gusto un poco cabrona aunque a lo mejor se ha estudiado en fisiología. La falsa creo que es la 5 aunque tendré que comprobarlo.

Pregunta 39
**¿En cuál de las siguientes neoplasias gástricas en estadio incipiente se puede considerar como primera opción la erradicación de H. Pylori con antibioterapia e IBP?**

Adenocarcinoma gástrico difuso. Adenocarcinoma gástrico de tipo intestinal. Linfoma MALT gástrico Linfoma alto grado gástrico Linfoma de Hodgkin gástrico


 * Comentario: ** Esta es otra de las preguntas de saberse. Es la 3 el linfoma MALT.

Pregunta 40
**Un hombre presenta se forma brusca astenia e ictericia detectándose unas transaminasas superiores a 2000 UI/L Los marcadores serológicos muestran el siguiente patrón: Anti VHA IgM negativo, HBsAg negativo AntiHBc IgM positivo, anti VHC negativo. ¿Cuál es el diagnóstico?** Hepatitis crónica B Hepatitis aguda no viral Hepatitis aguda B Sobreinfección por virus D (delta) Hepatitis aguda A y B

** Comentario: ** Una interesante de algo que en general hay que estudiarse. Por la forma de presentación, es claramente una hepatitis aguda con lo que la 1 se descarta. La IgM de VHA negativa descarta la 5 y el HBs Ag negativo la 4 (para tener virus delta necesitas antígeno de superficie B). Al tener IgM anti HBc hablamos de una hepatitis aguda B (3), ya que hay un periodo ventana de negativización del antígeno.

Pregunta 41
**La colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn son 2 trastornos inflamatorios crónicos y diferenciados de causa desconocida. Para establecer el diagnóstico diferencial entre ambas hay que tener en cuenta las siguientes consideraciones excepto una:** La CU afecta al colon y la EC puede afectar a todo el tracto digestivo En la EC las lesiones suelen ser focales segmentarias y asimétricas. En la EC existen 3 patrones de presentación clínica: inflamatorio, fistuloso y obstructivo. La colonoscopia y la biopsia definen la extensión, siendo posible realizar el diagnóstico diferencial entre ambas. El diagnóstico diferencial debe realizarse con el linfoma.

** Comentario: ** Segunda pregunta sobre EII. Las 3 primeras son claramente verdaderas y la única duda se presenta en la 4, ya que la enfermedad de Crohn puede no definirse claramente su extensión con la colonoscopia, aunque en general esa puede considerar verdadera. La falsa es la 5.

Pregunta 42

 * Cuál de los siguientes fármacos está contraindicado en pacientes con cirrosis y ascitis?**

Quinolonas Bloqueantes beta-adrenérgicos Antiinflamatorios no esteroideos. Antidiabéticos orales. Analgésicos no antiinflamatorios.


 * Comentario: ** Tras más de 2 años sin apenas ver cirróticos con ascitis… Las quinolonas y los beta bloqueantes se utilizan para complicaciones de la hipertensión portal (profilaxis/ tratamiento PBE, profilaxis hemorragia) Muchos cirróticos toman ADO. Los analgésicos no antiinflamatorios suelen ser hepatotóxicos, pero a dosis estandar no suele haber problemas y los AINES pueden desencadenar insuficiencia renal. Si tuviera que poner una sería la 3.

Pregunta 43

 * En relación con el hepatocarcinoma, es cierto que:**

Se prevé un aumento de su incidencia en los próximos años. Suele diagnosticarse en pacientes entre los 40 y los 50 años. En nuestro medio se relaciona habitualmente con la infección por el virus B En la TC se manifiesta como una lesión hipovascular en la fase arterial. En la actualidad no se dispone de ningún fármaco capaz de mejorar la supervivencia de los pacientes con hepatocarcinoma avanzado.

** Comentario: ** Con la mejora en el tratamiento de la hepatopatía crónica es probable que la incidencia de hepatocarcinoma aumente en los próximos años. El diagnóstico es en edades más avanzadas, es hipervascular en fase arterial en la TC y actualmente el sorafenib muestra un aumento de la supevivencia (aunque la indicación actual no me parezca la más correcta)

Pregunta 44
**Un hombre de 66 años de edad, refiere pirosis diaria desde la juventud que trata con alcalinos. Se le practica una endoscopia digestiva alta que muestra esofagitis erosiva leve y la unión escamosa columnar desplazada aproximadamente 7 cm. Respecto a la porción más proximal de los pliegues gástricos. Las biopsias del esófago distal revelan que el epitelio escamoso normal ha sido reemplazado por epitelio columnar de tipo intestinal con displasia de bajo grado ¿Cuál es la opción más apropiada para el manejo de este paciente?** Dado que la esofagitis es leve y la displasia de bajo grado, se aconseja continuar tratamiento con alcalinos. Tratamiento indefinido con dosis altas de IBP ya que se ha demostrado que así se evita la progresión del esófago de Barrett a adenocarcinoma haciendo innecesaria la vigilancia endoscópica. Endoscopias de vigilancia periódicas y tratamiento con IBP durante menos de 12 semanas ya que tratamientos prolongados se asocian a un alto riesgo de desarrollo de gastrinoma. Endoscopias de vigilancia periódicas y tratamiento indefinido con IBP. Esofaguectomía

** Comentario: ** Este paciente presenta un esófago de Barrett con displasia de bajo grado. No me gusta la pregunta, ya que al no estar con inhibición de producción ácida la displasia puede estar condicionada por la inflamación y no ser real. De todas formas, el esófago de Barrett debe seguir vigilancia endoscópica y tratamiento con IBP de por vida o cirugía antirreflujo para evitar evolución.

Pregunta 45
**Hombre de 30 años con antecedente familiar de padre fallecido a los 38 años por cáncer de colon. Se practica una colonoscopia que muestra cientos de adenomas a lo largo de todo el colon. ¿Cuál de las afirmaciones son falsas?** El paciente padece una poliposis adenomatosa familiar. El manejo más apropiado es sulindac colonoscopia de seguimiento anuales y colectomía al cumplir los 40. De no someterse a tratamiento quirúrgico casi con toda seguridad el paciente desarrollará cáncer colorrectal. Deben estudiarse familiares de primer grado. Los hijos del paciente tienen un 50% de riesgo de padecer la misma enfermedad.

** Comentario: ** Paciente con Poliposis adenomatosa familiar. Todas las afirmaciones son correctas excepto la 2. El tratamiento debe ser quirúrgico cuando se observa la poliposis. A los 40 años es el punto habitual de incidencia de cáncer.

Pregunta 121
**Paciente de 39 años de edad sin antecedentes de interés. Consulta por un cuadro de un mes de evolución caracterizado por un síndrome constitucional acompañado de dolor en hipocondrio derecho y hemicraneo izquierdo. La exploración pone de manifiesto una lesión dolorosa y dura en región parietal izquierda así como una hepatomegalia dolorosa. La radiografía simple muestra una lesión lítica con efecto de masa en parietal izquierdo de unos 5 cm de diámetro y la ecografía abdominal muestra varias lesiones ocupantes de espacio en hígado. ¿Cuál sería la primera exploración que realizaría?** Marcadores tumorales TC de cuerpo entero PET-TC Gastroscopia + colonoscopia Una PAAF

** Comentario: ** Este caso presenta un paciente con lo que parecen metástasis de un tumor primario de origen desconocido. La localización en hígado, pueden hacer pensar en un tumor de origen digestivo, aunque las metástasis óseas al diagnóstico no tanto. De todas formas, aunque casi todas las pruebas son pruebas que se van a acabar haciendo, la primera por coste y falta de efectos adversos y porque nos puede indicar dónde buscar sería la 1 marcadores tumorales.

Pregunta 208
**Durante una colonoscopia se detecta un tumor de 5 cm localizado en colon derecho en un hombre de 48 años. No se han encontrado otras lesiones. Su abuela materna también padeció un cáncer de colon. Las biopsias son superficiales y muestran un tumor pobremente diferenciado con abundantes células inflamatorias en el estroma que se diagnostica como un carcinoma de tipo medular.** La quimioterapia es el tratamiento de elección. Puesto que la biopsia es superficial debe repetirse antes de proceder al tratamiento. El pronóstico del tumor depende principalmente de su alto grado de anaplasia. Es poco probable que este tumor se haya desarrollado sobre un adenoma previo. Debe estudiarse la inestabilidad de microsatélites, y los genes de reparación de errores del DNA.

Entre las otras 2 hay que saber que la 5 es correcta ya que suelen presentar casi siempre inestabilidad de microsatélites incluso sin cumplir criterios de Amsterdam y tienen mejor pronóstico frente a otros ca de colon poco diferenciados.
 * Comentario: **Pregunta complicada sobre un adenocarcinoma poco habitual. Por descarte, la 1 sería fácil de eliminar, el tratamiento del cáncer de colon es quirúrgico (con neoadyuvancia en los de recto). Las biopsias si confirman adenocarcinoma no hace falta repetirla, ya que lo necesario es tener la pieza completa. La mayor parte de los ca. de colon se desarrollan sobre adenomas con lo cual esta la podríamos eliminar.

Pregunta 232
**Mujer de 52 años que consulta por haber notado durante la semana previa coloración amarillenta de conjuntivas. No refiere conductas sexuales de riesgo ni antecedente epidemiológicos de riesgo de hepatitis víricas. No consume alcohol ni fármacos hepatotóxicos. Relata historia de un año de evolución de prurito generalizado, astenia, sequedad de boca y ausencia de lagrimeo de causa no filiada. Resto de la anamnesis sin datos patológicos. En la exploración física se observan lesiones de rascado, ictericia conjuntival y hepatomegalia no dolorosa. Aporta analítica realizada en su empresa con los siguientes resultados patológicos: Bilirrubina 3 mg/dl, FA 400 UI/ VSG 40mm 1 hora. Indique cual sería la recomendación más acertada para establecer el diagnóstico etiológico del cuadro que presenta la paciente.** Anticuerpos antimitocondriales Estudio del metabolismo del Fe Estudio del metabolismo del cobre. Resonancia magnética hepática Serología de virus B y C

** Comentario: ** Cuadro de libro de Cirrosis Biliar Primaria, de esos que no se presentan en la vida real. El diagnóstico estaría prácticamente hecho con los AMA (1). Con la 2 descartaríamos hemocromatosis, Con la 3 la enfermedad de Wilson. Con la 4 podríamos descartar enfermedades raras tipo malformaciones de vía biliar o enf. De Caroli y con la 5 las hepatitis víricas. Volver al índice de MIR 2.0 >>