Nefrologia+2015

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NEFROLOGIA
Por cortesía de **Cristina Conde** @criscondediaz (Residente de Medicina Interna del Hospital General Universitario de Elche) y **Guillermo Ropero** @guiropero (Residente de Medicina Interna del Hospital Regional Universitario de Málaga).



Pregunta 23 Pregunta vinculada a la imagen nº 12. En la TC que se muestra, el diagnóstico más probable es:
 * 1) Poliquistosis renal.
 * 2) Masa retroperitoneal.
 * 3) Tuberculosis renal.
 * 4) Neoplasia quística renal.
 * 5) Uropatía obstructiva.

** Respuesta correcta: **3? ** Comentario: ** En la TC observamos múltiples masas redondeadas de contenido heterogéneo en el riñón derecho. En un primer momento, podríamos pensar en una poliquistosis renal; pero dada la afectación unilateral tan marcada, el diagnóstico más probable es una tuberculosis renal. ** Comentario de Radiología: ** Uropatia obstructiva con dilatación de calices y calculo en pelvis. Esta pregunta es complicada, pues no nos dan ningún dato clínico en el que apoyarnos. Se observa una litiasis, sí; pero con sólo un corte de TC es difícil valorar si causa obstrucción o no.
 * Respuesta oficial del Ministerio: 5. **
 * Comentario: **

Pregunta 24 Pregunta vinculada a la imagen nº 12. ¿Cuál entre las siguientes es la clínica más probable de la consulta de este paciente?
 * 1) Hematuria macroscópica.
 * 2) Poliglobulia, dolor y fiebre.
 * 3) Fiebre, dolor y orinas oscuras.
 * 4) Oligoanuria y dolor.
 * 5) Febrícula y piuria estéril.

** Respuesta correcta: 4. ** ** Comentario: ** En el examen MIR, febrícula y piuria estéril son patognomónicos de TBC genitourinaria. ** Comentario de Radiología: ** Oligoanuria y dolor por obstrucción de excreción de riñon derecho. Según el Harrison (páginas 2382-2383, 18ª edición): "Los cálculos constituyen una causa frecuente de hematuria aislada; asimismo, se tornan sintomáticos cuando ingresan al uréter u ocluyen la unión ureteropélvica, con lo cual producen dolor y obstrucción.". Según esto, la respuesta correcta correcta sería la 1, pues, como hemos dicho antes, sólo con una proyección de TC no podemos saber si hay o no obstrucción. Respecto a la respuesta 2, la poliglobulia no tiene nada que ver con una litiasis renal. La respuesta 3 sería posible en caso de pielonefritis; pero no se nos dan datos para sospecharla. Una litiasis unilateral puede obstruir; pero no tiene por qué causar oligoanuria si el riñón contralateral es normofuncionante (respuesta 4). La respuesta 5 estaría relacionada con TBC genitourinaria.
 * Respuesta oficial del Ministerio: 3. **
 * Comentario: **

Pregunta 98 ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es INCORRECTA en relación a las alteraciones del equilibrio ácido-base? ** Respuesta correcta: **2 ** Comentario: ** La causa más frecuente de hipercapnia es un déficit en la eliminación de CO2 por hipoventilación. El aumento de producción de CO2 es una causa rara (por sepsis, acidosis láctica o tirotoxicosis) y normalmente se acompaña de patología respiratoria. El resto de opciones son verdaderas.
 * 1) El pH arterial se regula por la ecuación de Henderson-Hasselbach y es de 7.35-7.45.
 * 2) La hipercapnia (aumento de la PaCO2) es consecuencia del aumento de producción de CO2.
 * 3) La acidosis metabólica ocurre por aumento de producción endógena de ácidos, acumulación de ácidos y/o pérdida de bicarbonatos.
 * 4) En los pacientes con acidosis láctica es frecuente encontrar una brecha o diferencia aniónica superior a 12 mmol/l.
 * 5) El uso de soluciones alcalinizantes debe reservarse para casos de acidemias graves con pH <7.20.

Pregunta 99 Hombre de 47 años de edad que consulta por edemas en miembros inferiores de 3 semanas de evolución. En la analítica sanguínea presenta creatinina 1.3 mg/dl, colesterol total 270 mg/dl y albúmina 2,4 g/dl. En el sedimento de orina presenta 15-20 hematíes por campo y en orina de 24 horas se detecta proteinuria 3.7 g/día. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? ** Respuesta correcta: **3 ** Comentario: ** Por edad (mayor de 40 años), sexo (varón) y características (síndrome nefrótico y microhematuria), el diagnóstico más probable es la nefropatía membranosa. Las respuestas 4 y 5 causan síndrome nefrítico. La respuesta 1 es más frecuente en niños. La respuesta 2 es más frecuente en afroestadounidenses y predomina sobretodo la proteinuria.
 * 1) Enfermedad de cambios mínimos.
 * 2) Glomerulosclerosis focal y segmentaria.
 * 3) Nefropatía membranosa.
 * 4) Glomerulonefritis membranoproliferativa tipo I.
 * 5) Glomerulonefritis proliferativa mesangial.

Pregunta 100 Mujer de 68 años de edad que es diagnosticada de una tuberculosis pulmonar. Se instauró tratamiento con Isoniacida, Rifampicina y Etambutol. A los 12 días de iniciado el tratamiento consulta por fiebre de 38ºC, exantema cutáneo, adenopatías, artralgia, dolor lumbar, oliguria y eosinofilia con deterioro agudo de la función renal. En el examen de orina se identificó hematuria, leucocituria con eosinofiluria en la tinción de Wright y proteinuria en rango no nefrótico (1,2 gramos diarios). Con estos datos clínicos el diagnóstico más probable es: ** Respuesta correcta: **5 ** Comentario: ** La causa más frecuente de nefritis tubulointersticial aguda es la toma de antibióticos, entre ellos la rifampicina. El cuadro clínico es bastante inespecífico. Sólo en un 10 % de los casos se describe la tríada de fiebre, eosinofilia y exantema cutáneo. La oliguria y las artralgias podemos verlas en casi la mitad de los pacientes. La eosinofiluria y la proteinuria en rango variable son hallazgos típicos en la NTIA.
 * 1) Necrosis tubular aguda por nefrotoxicidad a fármacos.
 * 2) Necrosis tubular aguda de etiología isquémica.
 * 3) Enfermedad ateroembólica.
 * 4) Oclusión trombótica de la arteria renal principal.
 * 5) Nefritis tubulointersticial aguda.

Pregunta 101 ¿En cuál de los siguientes tipos de glomerulonefritis existe una mayor indicación de IECAs o ARA-II como tratamiento antiproteinúrico? ** Respuesta correcta: **1 ** Comentario: ** Cuando nos hablan de glomerulonefritis focal y segmentaria secundaria a hiperfiltración nos está indicando que lo más probable es que esa hiperfiltración sea secundaria a Diabetes mellitus. Con este dato, y teniendo en cuenta que se caracteriza por proteinuria en rango nefrótico, parece que la respuesta 1 es la más correcta.
 * 1) Glomerulonefritis segmentaria y focal secundaria a hiperfiltración.
 * 2) Glomerulonefritis aguda postinfecciosa.
 * 3) Glomerulonefritis extracapilar.
 * 4) Glomerulonefritis por cambios mínimos.
 * 5) Glomerulonefritis membranoproliferativa.

Pregunta 102 ¿Cuál de las siguientes situaciones clínicas conlleva un mayor riesgo de progresión de la enfermedad renal crónica y requeriría un control más estricto por parte del nefrólogo? > ** Respuesta correcta: **2 ** Comentario: ** Por el grado de albuminuria (>300 mg/g) y el filtrado glomerular conservado, parece que paciente presenta una nefropatía diabética estadio IV. Todo ello hace que presente mayor riesgo de progresión rápida hacia enfermedad renal crónica, por lo que precisa un control más estricto por el especialista.
 * 1) Paciente diabético con un filtrado glomerular de 46 ml/min y un cociente albúmina/creatinina en orina de 25 mg/
 * 2) Paciente diabético con filtrado glomerular de 89 ml/min y cociente albúmina/creatinina en orina de 475 mg/g
 * 3) Paciente hipertenso con filtrado glomerular de 65 ml/min y cociente albúmina/creatinina en orina de 150 mg/g.
 * 4) Paciente hipertenso de 70 años con un quiste simple en cada riñón, filtrado glomerular de 35 ml/min y cociente albúmina/creatinina en orina de 10 mg/g.
 * 5) Paciente hipertenso de 87 años con filtrado glomerular de 30 ml/min y cociente albúmina/creatinina en orina de 5 mg/g

Pregunta 103 Las nefropatías intersticiales crónicas afectan a las estructuras tubulares y al intersticio renal. Si analizamos los defectos funcionales que estas patologías pueden producir, NO esperaremos encontrarnos:
 * 1) Isostenuria.
 * 2) Alcalosis metabólica hipoclorémica.
 * 3) Atrofia tubular y fibrosis intersticial en el estudio histológico renal.
 * 4) Sedimento urinario normal o poco expresivo.
 * 5) Proteinuria de cuantía menor de 2 gramos por día.

** Respuesta correcta: **2 ** Comentario: ** La insuficiencia renal crónica, como la que aparece secundaria a las NTIC, se caracteriza por la presencia de acidosis metabólica, debido a la disminución de la capacidad del riñón para eliminar ácido, y no por alcalosis metabólica. El resto de opciones son verdaderas

Pregunta 104 Chica de 18 años de edad que acude al Hospital por edemas en miembros inferiores de 1 semana de evolución, destacando en la analítica una proteinuria en rango nefrótico con hipoproteinemia e hipoalbuminemia. En la anamnesis refiere aftas orales recidivantes, artritis de pequeñas articulaciones de las manos, rash malar y fotosensibilidad. En el estudio etiológico destaca la presencia de ANA y anti-DNA con hipocomplementemia. La determinación de ANCA es negativa. Se realiza una biopsia renal en la que podríamos encontrar cualquiera de estos tipos de glomerulonefritis, EXCEPTO: ** Respuesta correcta: **2 ** Comentario: ** El enunciado describe un cuadro de lupus eritematoso sistémico con nefritis lúpica. Esta entidad se divide histopatológicamente en clase I (mesangial mínima), clase II (mesangial proliferativa), clase III (proliferativa focal), clase IV (proliferativa difusa), clase V (membranosa) y clase VI (esclerosis avanzada). Por tanto, la única opción de las propuestas que no aparece es la GNF necrotizante paucinmune.
 * 1) GNF mesangial
 * 2) GNF necrotizante paucinmune.
 * 3) GNF proliferativa focal.
 * 4) GNF proliferativa difusa.
 * 5) GNF membranosa.

Pregunta 105 ¿Cuál de las siguientes combinaciones de fármacos se utiliza habitualmente en el tratamiento de mantenimiento de los pacientes portadores de un trasplante renal?
 * 1) Tacrolimús, ciclosporina y micofenolato mofetilo.
 * 2) Tacrolimús, micofenolato mofetilo y glucocorticoides.
 * 3) Tacrolimús, sirolimús y micofenolato mofetilo.
 * 4) Tacrolimús, azatioprina y micofenolato mofetilo.
 * 5) Ciclosporina, azatioprina y micofenolato mofetilo.

** Respuesta correcta: **2 ** Comentario: ** La combinación de tacrolimús, micofenolato mofetilo y corticoides (habitualmente prednisona) es la más frecuente en pacientes con injerto renal.

Pregunta 106 Hombre de 78 años de edad al que se realizó cateterismo cardíaco con revascularización de la arteria coronaria derecha hace 3 semanas y que consulta por náuseas y vómitos de 3 días de evolución. Presenta presión arterial de 185/85 mmHg y lesiones purpúreas en los dedos de ambos pies. En la analítica se objetiva urea 230 mg/dl y creatinina 5.8 mg/dl. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
 * 1) Hipertensión arterial maligna.
 * 2) Necrosis tubular aguda por contraste.
 * 3) Insuficiencia renal rápidamente progresiva.
 * 4) Enfermedad ateroembólica renal.
 * 5) Estenosis de arteria renal bilateral.

** Respuesta correcta: **4 ** Comentario: ** Un clásico del examen MIR. El antecedente de cateterismo intervencionista junto con la clínica digestiva, el deterioro de la función renal y las lesiones isquémicas en los dedos de los pies no deja lugar a dudas: se trata de una enfermedad ateroembólica.

Pregunta 213 ¿Cuál de las sustancias vasoactivas mencionadas contrae preferentemente las arteriolas eferentes glomerulares en la mayoría de estados fisiológicos? ** Respuesta correcta: **4
 * 1) Adrenalina.
 * 2) Noradrenalina.
 * 3) Endotelina.
 * 4) Angiotensina II.
 * 5) Bradicinina.

** Comentario: ** La arteriola eferente es más sensible que la aferente a la acción de la angiotensina II. La adrenalina, noradrenalina y endotelina tienen efecto vasoconstrictor más marcado sobre la arteriola aferente. La bradicinina es un péptido vasodilatador.