Urología+2017

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UROLOGÍA
Por cortesía de Paula ae, **Fernando Roque Rojas, **** Paula Planelles Soler, **** Ivan Revelo ** **20. Pregunta vinculada a la imagen n°20** **//Paciente de 65 años, fumador, que refiere haber presentado hematuria con coágulos. En su proceso diagnóstico se le realizó una uretrocistoscopia visualizándose en vejiga esta imagen. ¿Cuál sería el diagnóstico más probable?//** 1. Cistitis aguda. 2. Tumor vesical. 3. Úlcera vesical. 4. Esquistosomiasis. RESPUESTA CORRECTA : 2 Tumor vesical. - Esta es la imagen típica de un tumor vesical con cistoscopia, como si fuera un coral. Además la imagen no es muy necesaria, nos dicen 65años + hematuria macroscópica + fumador… - **Totalmente de acuerdo. Sin imagen, se puede responder, y con ella, ayuda a confirmarlo. ** - **De acuerdo con vosotros es el caso clínico típico de tumor vesical: varón fumador (principal factor de riesgo) que debuta con hematuria macroscópica monosintomática. Esta es la imagen con cistoscopia, siendo la prueba con mayor potencia diagnóstica, sin embargo, solo es necesaria en casos de duda diagnóstica con las pruebas habituales (ecografía, citología) o necesidad de confirmación diagnóstica. ** - Se trata de una neoplasia vesical, estamos ante la presencia de una lesión papilar excrescente que sobresale de la pared vesical de aspecto normal. Nos hablan de una paciente en su séptima década de vida, fumador y hematuria con coágulos, todos factores de riesgo para una neoplasia de vejiga. **//53. Paciente de 80 años procedente de una residencia de ancianos. Presenta sepsis de origen urinario que no responde al tratamiento empírico con ceftriaxona. En los hemocultivos y urocultivos crece E.coli resistente a cefalosporinas. El laboratorio nos informa que es una cepa productora de betalactamasas de espectro ampliado. ¿Qué antibiótico, entre los siguientes, debe utilizarse?//** 1. Ertapenem. 2. Amoxicilina/clavulánico. 3. Piperacilina/Tazobactan. 4 .Ciprofloxacino. RESPUESTA CORRECTA: 1. Ertapenem. - El tratamiento hospitalario de un BLEE es con carbapenems (imioenem, eropenem, ertapenem) - **Esta está respondida también en las de infecciosas, y estoy de acuerdo. Las enterobacterias productoras de BLEE no son, //a priori//, sensibles a betalactámicos que no sean carbapenémicos; no obstante, existe evidencia creciente de que en las infecciones urinarias causadas por enterobacterias productoras de BLEE las carbapenemas no superan a piperacilina-tazobactam (¿impugnable?). Pueden ser sensibles a quinolonas, pero las resistencias crecientes de las enterobacterias al ciprofloxacino lo desaconsejan como primera elección, y sobre todo en el caso de sepsis. ** - **De acuerdo con vosotros, las beta-lactamasas de espectro ampliado (BLEA) Klebsiella, Escherichia, Enterobacter, son capaces de hidrolizar todas las penicilinas y cefalosporinas, en estos casos los carbapenems son de elección al ser activos frente a las mismas. ** - **El ácido clavulanico y el Tazobactam son inhibidores de las betalactamasas asi que estas opciones estarían descartadas, existe en pocas ocasiones una resistencia cruzada de las BLEES con los aminoglucosidos y quinolonas por lo que el ciprofloxacino también estaría descartado. La única opción que nos quedaría sería el Carbapenem (Ertapenem9 que es utilizado para este tipo de infecciones ** **//54. Un paciente presenta una infección urinaria litogénica por formación de cálculos de estruvita. ¿Cuál de los siguientes microorganismos es probablemente el agente causal de la infección?//**  1. Enterobacter aerogenes  2. Staphylococcus aureus.  3. Yersinia enterocolitica.  4. Proteus mirabilis  Respuesta correcta 4: Proteus mirabillis.  - Solo tenemos que mirar cuál de todos es un microoganismo que MÁS PROBABLEMENTE produce cálculos. Esto es producido por bacterias productoras de ureasa, las más comunes son Proteus, Klebsiella, Staphylococcus, entre otros, siendo el primero el más frecuente.  - **<span style="color: #21798e; font-family: 'Calibri,Times New Roman',serif;">Totalmente de acuerdo ** <span style="color: #21798e; font-family: 'Calibri,Times New Roman',serif;">- **<span style="color: #eb641b; font-family: 'Calibri,Times New Roman',serif;"> De acuerdo. ** <span style="color: #21798e; font-family: 'Calibri,Times New Roman',serif;">- **<span style="color: #ff0000; font-family: 'Calibri,Times New Roman',serif;">La respuesta es la Opción 4. Pregunta típica de MIR, las bacterias productoras de Ureasa como el Proteus son los causantes de este tipo de cálculos, que a su vez son propensos a crecer en la vía urinaria y formar los cálculos coraliformes... ** **<span style="font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 12pt;">102. Un paciente acude a su médico por presentar secreción matinal uretral de aspecto purulento desde hace unas 2 semanas. En el momento que lo atiende no tiene secreción y el paciente se niega a que se le tome ninguna muestra intrauretral. ¿Cuál de los siguientes tratamientos considera más adecuado? ** <span style="font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 12pt;">1.Penicilinabenzatinamásdoxiciclina. <span style="font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 12pt;">2.Cefixima+doxiciclina. <span style="font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 12pt;">3.Espectinomicina+clindamicina. <span style="font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 12pt;">4.Ceftriaxona+metronidazol. <span style="color: #ff0000; font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 12pt;">La respuesta es la Opción 2. <span style="color: #ff0000; font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 12pt;">Respuesta algo confusa ya que el tratamiento “estándar” no está entre las opciones. Debemos saber que, ante una uretritis, el tratamiento empírico debe ir encaminado hacia dos grandes grupos. La uretritis Gonococica y la NO Gonococica, para la primera se puede emplear una cefalosporina como la ceftriaxona o la cefixima, y para el segundo grupo lo más recomendable es la azitromicina en dosis única (la cual no aparece) por lo que la segunda alternativa seria una tetraciclina como la doxiciclina.


 * //142.¿Cuál es la principal contraindicación para el uso de los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 en el tratamiento de la disfunción eréctil?//**

1. El uso concomitante de nitratos. 2. El tratamiento simultáneo con simvastatina. 3 .El empleo asociado de metformina 4. La antiagregación con ácido acetilsalicílico.

RESPUESTA CORRECTA: 1 <span style="color: #21798e; font-family: 'Calibri,Times New Roman',serif;">- El uso concomitante con nitratos. Esta es un regalito. Muy comentada en las clases si mal no recuerdo. No hay mucho más que decir, es la principal y casi única contraindicación. El tratamiento concomitante con nitratos está contraindicado debido a la sumación de efectos vasodilatadores. <span style="color: #21798e; font-family: 'Calibri,Times New Roman',serif;">- **<span style="color: #21798e; font-family: 'Calibri,Times New Roman',serif;">Efectivamente. Pregunta muy fácil, que repiten hasta la saciedad en los manuales de Urología del MIR. ** <span style="color: #21798e; font-family: 'Calibri,Times New Roman',serif;">- **<span style="color: #ffc000; font-family: 'Calibri,Times New Roman',serif;">Pregunta clásica del MIR, la principal contraindicación del uso de inhibidores de la 5PDE son pacientes en tratamiento farmacológico con donadores de óxido nitrico (nitratos). ** <span style="color: #21798e; font-family: 'Calibri,Times New Roman',serif;">- **<span style="color: #ff0000; font-family: 'Calibri,Times New Roman',serif;">La contraindicación fundamental es el tratamiento con nitratos por el gran riesgo que comporta su interacción. Los pacientes isquémicos que no siguen tratamiento con nitratos de forma regular y con su cardiopatía estable, han de ser informados de que en caso de presentarse sintomatología anginosa, no podrán utilizar los nitratos hasta que no haya pasado el tiempo indicado anteriormente. Previamente, se deberá asegurar su tolerancia al ejercicio que implica la actividad sexual. **


 * //143. Un hombre de 57 años acude a su consulta buscando información sobre el tratamiento quirúrgico de los síntomas del tracto urinario inferior secundarios a crecimiento prostático. Usted tiene que proporcionarle consejo al respecto. ¿Cuál de los siguientes mensajes es cierto?//**

1. Entre las indicaciones absolutas para la cirugía por síntomas del tracto urinario inferior secundarios a crecimiento prostático están las infecciones urinarias de repetición, la litiasis vesical y la hematuria recidivante. 2.Los stents prostáticos constituyen una opción de tratamiento mínimamente invasivo muy interesante para hombres jóvenes con escasos síntomas del tracto urinario inferior secundarios a crecimiento prostático. 3. El paciente intervenido quirúrgicamente por síntomas del tracto urinario inferior secundarios a crecimiento prostático precisa de un seguimiento muy exhaustivo, con contro les cada tres meses durante el primer año y cada seis meses a partir de entonces. 4.Lamentablemente, la disfunción eréctil es la norma tras el tratamiento quirúrgico por síntomas del tracto urinario inferior secundarios a crecimiento prostático. RESPUESTA CORRECTA: La dos. <span style="color: #21798e; font-family: 'Calibri,Times New Roman',serif;">- Esta se puede sacar un poco por técnica de examen, aun si no supieras de la existencia de los stens. Respuesta uno, indicaciones ABSOLUTAS, la cirugía de próstata se recomienda, no se operan a todos los pacientes que tienen HBP y cálculos… Respuesta dos: Está en lo cierto, es una opción terapéutica muy interesante. Aunque fuera de mentira, seguiría siendo interesante no? Para los que no lo conocieran: Este procedimiento mínimamente invasivo y ambulatorio, posee una duración de cinco minutos y se realiza con sedación. Consiste en colocar un stent en la próstata. Durante este breve periodo de tiempo el stent hace tres incisiones en la próstata en forma de estrella. Este nuevo tratamiento supone todo un avance y mejora para los pacientes que se ven afectados por esta enfermedad. Respuesta tres: No estamos hablando de cáncer, que sí que requería un buen seguimiento, estamos hablando de una HBP, por lo que esta también es falsa. Se requiere el seguimiento normal tras una intervención quirúrgica. Respuesta 4: Es la norma? Otra respuesta bastante absoluta. Si es verdad que puede haber problemas de disfunción eréctil tras la cirugía, pero no es ni por lejos la norma. <span style="color: #21798e; font-family: 'Calibri,Times New Roman',serif; font-size: 12pt;">- **<span style="color: #21798e; font-family: 'Calibri,Times New Roman',serif;">Esta pregunta es muy urológica y poco puedo aportarle yo como internista al comentario de la uróloga (jajajaja), pero estoy de acuerdo también en que por «MIRología» se acaba sacando. ** <span style="color: #21798e; font-family: 'Calibri,Times New Roman',serif; font-size: 12pt;">- <span style="color: #ff0000; font-family: Calibri,sans-serif; font-size: 12pt;">La respuesta es la Opción 1. Los Stents prostáticos son utilizados en casos muy particulares, especialmente en pacientes ancianos no subsidiarios a cirugías extensas o con múltiples comorbilidades. EL seguimiento de los pacientes no suele ser demasiado exhaustivo ya que con la cirugía su problema queda superado. Por último, la Disfunción eréctil tras el tratamiento NO es la norma, solo se presenta en un pequeño porcentaje de los casos, probablemente esta opción era un distractor con la cirugía del Cáncer de Próstata que sí tiene tasas más elevadas de Disfunción. Por tanto, la opción que nos queda es la numero 1, la cual es correcta, todas las causas enumeradas en esta respuesta son indicaciones de cirugía. **PREGUNTA 165. La causa más frecuente de fístulas vesico-vaginales es:** 1.La cirugía ginecológica. 2.El parto. 3.El cáncer de cuello de útero o vagina. 4.La radioterapia de los cánceres ginecológicos La respuesta es la Opción 1. Todas son causas de fistula vesicovaginal, se debería especificar si se refiere al mundo desarrollado o a países en vías de desarrollo, pero la respuesta correcta del primer grupo es la cirugía ginecológica previa, en concreto la histerectomía que aporta cerca del 75% de casos por lesiones vesicales inadvertidas durante el acto operatorio. **//230. Hombre de 46 años que consulta de urgencia por dolor tipo cólico localizado en fosa iliaca izquierda, con cierta irradiación hacia escroto. No ha tenido episodios similares. En la analítica, la creatinina sérica es de 0,9mg/dL, leucocitos 6.700/mm3 y la fórmula leucocitaria es normal. En el sedimento urinario hay 12-15 hematíes/campo y el pH de la orina es 6. No tiene fiebre y su índice de masa corporal (IMC) es de 25,5kg/m2. ¿Qué prueba de imagen es la más sensible para realizar el diagnóstico?//** 1. Radiografía simple de abdomen. 2. Ecografía abdominal 3. TC sin contraste. 4. Urografía intravenosa. RESPUESTA CORRECTA: Respuesta 3. <span style="color: #21798e; font-family: 'Calibri,Times New Roman',serif;">- El TC tiene una sensibilidad del 98% y una especificidad de casi 100%. Respuesta 1: RX: Esta prueba detecta los cálculos ureterales con una sensibilidad que varía del 45 al 59%. Respuesta 2: La ECO tiene una sensibilidad evaluada contra la pielo-TAC mostró una sensibilidad de 13% para cálculos menores a 3mm, 26% entre 3 y 7mm, y 71% para mayores de 7mm y una especificidad de 98%. Respuesta 4: La urografía intravenosa tiene una sensibilidad de 97%, y ha quedado anticuada frente al TC multidetector <span style="color: #21798e; font-family: 'Calibri,Times New Roman',serif;">- **<span style="color: #21798e; font-family: 'Calibri,Times New Roman',serif;">Esta pregunta se responde con las primeras páginas del manual de una de las academias, si no lo han cambiado respecto a mi MIR. Debe de ser una pregunta de las típicas de MIR. Hay que tener cuidado de darnos cuenta de que nos preguntan por la más sensible y no por la primera prueba que debe realizarse en el contexto real. ** <span style="color: #21798e; font-family: 'Calibri,Times New Roman',serif;">- **<span style="color: #ffc000; font-family: 'Calibri,Times New Roman',serif;">Totalmente de acuerdo. ** <span style="color: #21798e; font-family: 'Calibri,Times New Roman',serif;">- **<span style="color: #ff0000; font-family: 'Calibri,Times New Roman',serif;">Nos están poniendo en contexto un paciente con una crisis renoureteral secundaria a una posible litiasis. Tiene la clínica típica (dolor irradiado a genitales, es obseso) y además la analítica nos muestra una micro hematuria. La respuesta puede ser controvertida según la guía clínica en la que nos basemos, pero en última instancia el TC sin contraste es la prueba más sensible y específica. **