Anestesiologia+2014

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ANESTESIOLOGÍA
Por cortesía de Raquel García Álvarez ([|@rakaral)]

** Pregunta 165 **
Una mujer de 78 años está siendo intervenida para implantarle un marcapasos definitivo por un bloqueo aurículo-vetricular. Entre sus antecedentes personales destacan hipertensión arterial, hipercolesterolemia, diabetes mellitus y obesidad mórbida. El procedimiento es largo y laborioso por la obesidad de la paciente y se realiza mediante infiltraciones con anestésico local. A los cuarenta y cinco minutos del inicio de la intervención comienza a mostrarse agitada y con desorientación progresiva. Refiere que está mareada y que no ve ni oye bien. A la exploración física tiene una discreta midriasis bilateral, tiritonas y temblores distales en las extremades superiores. ¿Cuál sería la actitud más lógica a seguir ante este cuadro clínico? 1. La sintomatología neurológica orienta a una toxicidad por anestésicos locales. Se debería interrumpir la administración de anestésico local, administrar diacepam o midazolam intravenosos, terminar el procedimiento lo antes posible y poner a la paciente bajo observación clínica. 2. La sintomatología es claramente compatible con un ictus isquémico agudo. Hay que completar el examen neurológico una vez finalizada la implantación del marcapasos. El tratamiento correcto incluye una mayor infiltración con el anestésico local para aliviar el dolor y la administración de diacepam intravenoso por sus efectos ansiolíticos. 3. El cuadro clínico es compatible con una crisis de ansiedad provocada por el dolor durante la implantación del marcapasos. El tratamiento correcto incluye una mayor infiltración con el anestésico local para aliviar el dolor y la administración de diacepam intravenoso por sus efectos ansiolíticos. 4. Dados los antecedentes clínicos de la paciente, lo más probable es que esté sufriendo un síndrome coronario agudo. Se debe realizar un electrocardiograma, obtener una determinación de CPK-MB y avisar a Cardiología para iniciar el tratamiento adecuado. 5. Se debe realizar una determinación urgente de glucemia, dado que el cuadro clínico podría corresponder a una cetoacidos diabética. **Respuesta correcta: 1** El cuadro es muy sugestivo de toxicidad por anestésicos locales, por lo que infiltrar más anestésico local no se haría en ningún caso (las respuestas 2 y 3 serían falsas). La toxicidad por anestésicos locales suele comenzar con clínica neurológica y el tratamiento es básicamente de soporte; es correcto administrar benzodiacepinas intravenosas para intentar prevenir la aparición de convulsiones y observar a la paciente durante varias horas porque pueden surgir otras complicaciones posteriores sobre todo de índole cardiovascular (como arritmias).
 * Comentario: **

** Pregunta 166 **
En relación a la intoxicación por agentes anticolinérgicos, seña la respuesta correcta. 1. En su tratamiento se utiliza la atropina 2. La presencia de encefalopatía grados III o IV, insuficiencia renal aguda y coagulopatía grave indican el trasplante hepático. 3. El dantrolene está indicado en caso de convulsiones 4. El tratamiento básico consiste en la administración repetida de carbón activado y medidas de soporte. 5. El descenso de la colinesterasa plasmática confirma el diagnóstico. **Respuesta correcta: la 4** ** Comentario: ** El tratamiento con carbón activado trataría de adsorber el tóxico para evitar su absorción sistémica, y a esto añadir medidas de soporte. La 1 es falsa porque la atropina es un agente anticolinérgico, que puede por sí solo causar o agravar la intoxicación. La 3 es falsa porque en caso de convulsiones se administrarían benzodiacepinas, y el tratamiento farmacológico más específico sería la administración de fármacos anticolinesterásicos como la fisostigmina intravenosa. La 5 es falsa porque no tiene por qué haber descenso de la colinesterasa plasmática.