Cardiología+2015

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CARDIOLOGÍA
Por cortesía de Julián Palacios @medicorazon y José López Aguilera [|@jlopezaguilera]

Pregunta 7


Hombre de 34 años, deportista, que presenta un cuadro de dolor torácico opresivo, continuo, irradiado a la espalda que se acentúa con la inspiración profunda, de 4 días de evolución, sin fiebre. Refiere un cuadro de amigdalitis hace 2 meses. Auscultación cardiaca rítmica sin soplos. No presenta datos de alteración hemodinámica ni insuficiencia cardiaca. Analítica normal, salvo discreta leucocitosis. Al llegar a urgencias se realiza un ECG que se muestra en la figura. A la espera del resultado de los marcadores de lesión miocárdica, su diagnóstico más probable en este paciente es: ** Respuesta correcta: ** 4 ** Comentario: ** ** Respuesta de José López Aguilera : ** La edad del paciente, ausencia de factores de riesgo cardiovascular y las características del dolor (continuo y de 4 días de evolución) nos permite descartar la cardiopatía isquémica como causa del dolor (se excluye la opción 1 y 5). El antecedente de amigdalitis previa, la leucocitosis, y la sucesión del dolor torácico opresivo y continuo que empeora con la inspiración profunda (de características pericardíticas), hace que la opción más probable por la clínica sea la opción 3. Si miramos el ECG se puede objetivar una ligera supradesnivelación del ST “en guirnalda” en derivaciones V3 a V5, y un detalle típico de “inflamación del pericardio auricular”, el ligero descenso de PR que presenta en derivación II (hallazgo específico de esta entidad) hace que el diagóstico más probable sea la pericarditis aguda. El síndrome de Tietze es un proceso inflamatorio de cartílagos costales, y es una entidad infrecuente. Obviamente su ECG es normal. El dolor suele ser de predominio matutino y disminuye con la movilización, según pasa el día. ** Respuesta de Julián Palacios: **  La clínica es típica de pericarditis (dolor pleurítico precedido de infección respiratoria o gastrointestinal), que unido a los datos epidemiológicos (¿un chaval de 34 años que se infarta?) nos acaba de resolver la pregunta. La imagen confirma esta sospecha: más que el ascenso difuso (en V3-V6 y II, III y aVF) del ST con forma cóncava (“en colgadura”), llama la atención el descenso del PR. En ningún infarto veremos descenso del PR, siendo este un hallazgo específico de pericarditis. No se trata de un IAM porque la morfología del ST no es la propia y porque no un infarto no duele durante 4 días (no quedan miocitos que duelan). Idem para una angina inestable, que tendría un dolor intermitente e independiente de la respiración.El ECG de deportista podría ser una opción (patrón de repolarización precoz y voltajes altos), pero el descenso del PR y la pista de los antecedentes son clave. En cuanto al Tietze, aparte de que es una entidad rara y el MIR suele ir de cosas más comunes, ¿una costocondritis con cambios ECG?
 * 1) Infarto subagudo de miocardio anteroseptal.
 * 2) Síndrome de Tietze.
 * 3) Dolor torácico osteomuscular con ECG de deportista.
 * 4) Pericarditis aguda.
 * 5) Angina inestable.

Pregunta 8
En este paciente, el procedimiento y/o tratamiento de elección que recomendaría es:
 * 1) Realización de cateterismo urgente.
 * 2) Angioplastia primaria.
 * 3) Fibrinólisis.
 * 4) Prednisona 10 mg / 12 horas.
 * 5) Antiinflamatorios en tratamiento prolongado.

** Respuesta correcta: ** 5 ** Comentario: ** ** Respuesta de José López Aguilera: **El tratamiento de la pericarditis, es antiinflamatorios en tratamiento prolongado (AINEs / AAS a dosis antiinflamatorias), evitando el uso de corticoides, que hacen más probable la posibilidad de recurrencia clínica de esta afección.

** Respuesta de Julián Palacios: **  El tratamiento de la pericarditis son los AINE (típicamente ácido acetilsalicílico, pero también ibuprofeno o indometacina) a dosis altas durante varias semanas, en algunos casos con la adición de colchicina. Los corticoides, aunque consiguen una rápida remisión de los síntomas, provocan recurrencia precoz de la pericarditis [aparte de que se deberían emplear a dosis mayores, 1mg/kg/d. Las tres primeras suponen el tratamiento del síndrome coronario agudo, y en la anterior ya hemos visto que no es el caso.

Pregunta 9


Hombre de 62 años, fumador de 20 cigarrillos diarios desde hace 30 años e hipertenso, que acude a la consulta por presentar dolor al caminar en zona glútea que comienza a una distancia de 300 metros y que desaparece con el reposo a los 5 minutos. Se realiza un índice Tobillo/Brazo cuya imagen se adjunta. ¿Cuál es el diagnóstico?
 * 1) Isquemia crítica de miembro inferior derecho.
 * 2) Isquemia aguda por embolismo arterial.
 * 3) Isquemia crónica por oclusión ilíaca izquierda.
 * 4) Síndrome de Leriche por oclusión ilíaca bilateral.
 * 5) Radiculopatía.

** Respuesta correcta: ** 3 ** Comentario: ** En la exploración se deberían haber palpado los brazos, no tenemos esta información, pero ante la sospecha de claudicación intermitente, la primera prueba diagnóstica que se debe solicitar es la determinación del índice tobillo/brazo, o lo que es lo mismo, la relación que existe entre la TA en tobillo con respecto a su brazo homolateral. En base al ITB se puede clasificar la estenosis en diferentes grados: Si atendemos a la imagen, el ITB derecho es de 1.02 (NORMAL, se excluye la opción 1), el ITB izquierdo es de 0.38 (obstrucción grave izquierda), que junto con la clínica de dolor en zona glútea, hace que la respuesta correcta sea la opción 3 (isquemia crónica por oclusión ilíaca izquierda). En el síndrome de Leriche, la obstrucción es de ambas ilíacas, por lo que deberían estar anómalos el ITB derecho e izquierdo (opción 4 incorrecta). ** Respuesta de Julián Palacios: **  Varón, fumador, que cuando va a dar un paseo le duelen las extremidades inferiores y tiene que pararse haciendo como que mira un escaparate hasta que se le pasan los síntomas. ¿A que así lo ves más claro? Claudicación intermitente. Ponen un esquema de las piernas con unos números, que en la pierna derecha son notablemente más altos que en la izquierda. Si somos observadores veremos que incluso nos dan el ITB: 1,02 (normal) en la derecha y 0,38 (¡en rojo!) en la izquierda. La única opción que habla de patología isquémica en la pierna izquierda es la 3: ni la 4 (bilateral) ni la 1 (derecha). Si fuera una oclusión aguda, el dolor inicia en el momento que se cierra la arteria, no se repite periódicamente con un umbral de ejercicio determinado. Una radiculopatía no se asociaría con la marcha ni desaparecería tan rápidamente, ¡y no me pondrían un estudio hemodinámico para valorarlo!
 * Respuesta de José López Aguilera: **Se trata de un paciente con factores de riesgo cardiovascular (HTA + fumador activo), con dolor en glúteos al esfuerzo, que empieza a los 300 metros. Un dolor típico para catalogarlo de claudicación intermitente (se excluye la opción 5). Además, no ha sido de instauración aguda, por embolia o trombosis de una lesión previa (se excluye la opción 2, isquemia aguda).
 * ITB 0.9 – 1.4: Normal.
 * ITB 0,7 – 0,9: Enfermedad Arterial Obstructiva Periférica LEVE.
 * ITB 0,5 - 0,7: Enfermedad Arterial Obstructiva Periférica MODERADA.
 * ITB < 0,5: Enfermedad Arterial Obstructiva Periférica GRAVE.
 * ITB > 1,4: Calcificación arterial, indica alto riesgo cardiovascular.

Pregunta 10
¿En este paciente cuál debe ser el tratamiento inicial?
 * 1) Realizar una angiografía diagnóstica más una fibrinólisis asociada.
 * 2) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Modificar los factores de riesgo vascular, ejercicio físico y tratamiento médico.
 * 3) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">La cirugía de revascularización mediante bypass o mediante cirugía endovascular.
 * 4) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Realizar una embolectomía urgente.
 * 5) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Tratamiento analgésico y disminuir el ejercicio físico hasta que mejoren los síntomas.

** Respuesta correcta: ** 2 ** Comentario: ** Nos plantean un paciente con claudicación intermitente a grandes distancias (> 150 m), no invalidante. En este caso, la corrección de los factores de riesgo vascular (tabaquismo e hipertensión arterial) y la realización de ejercicio físico son los tratamientos iniciales que se deben aplicar. Se puede complementar con tratamiento específico de la arteriosclerosis (AAS + estatinas) y disminución de los síntomas de claudicación intermitente (pentoxifilina, cilostazol).
 * Respuesta de José López Aguilera: **El tratamiento de estos pacientes se realiza en base a la situación clínica que presenten, estratificada en la clasificación clínica de Fontaine:
 * Grado I: Asintomático. Detectable por ITB < 0,9
 * Grado IIa: Claudicación intermitante a largas distancias (> 150 m).
 * Grado IIb: Claudicación intermitente limitante ( < 150 m).
 * Grado III: Dolor o parestesias en reposo.
 * Grado IV: Gangrena establecida. Leisones tróficas.

** Respuesta de Julián Palacios: ** Dado que no se trata de patología aguda, la 1 y la 4 quedan descartadas. La opción 5 es la más graciosa: si a usted le duele cuando se mueve, ¡no se mueva! La cirugía de revascularización nos la podríamos plantear a largo plazo, pero antes deberíamos agotar el tratamiento médico, la opción 2. Que deje de fumar, se controle el peso, el azúcar, se antiagrega, se ponen estatinas... Todo esto le vendrá bien para su arteriopatía periférica, y para la coronaria que probablemente también tenga.

Pregunta 48
Una mujer de 60 años, diagnosticada de diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial, consulta por palpitaciones de semanas de evolución. Aporta un electrocardiograma realizado hace una semana en el que está en fibrilación auricular con frecuencia ventricular media de 70 lat/min. En la exploración física y en un nuevo electrocardiograma realizado en consulta está en ritmo sinusal. ¿Es necesario anticoagularla de forma crónica?
 * 1) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">No es necesario anticoagular porque tiene una fibrilación auricular paroxística y ahora no está en fibrilación auricular.
 * 2) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">No es necesario anticoagular porque es menor de 75 años y no ha tenido ictus previamente.
 * 3) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Debe anticoagularse de forma crónica porque tiene un CHADS de 2 y un CHADS-VASc de 3.
 * 4) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">No es necesario anticoagular, pero sí pautarse antiagregación con ácido acetilsalicílico.
 * 5) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Debe anticoagularse sólo con heparina de bajo peso molecular subcutánea cuando esté en fibrilación auricular.

** Respuesta correcta: ** 3 ** Comentario: ** ** Respuesta de José López Aguilera: **Pregunta muy esperada en el exámen MIR, y concepto por otra parte repetido. Hace referencia a los criterios de anticoagulación en la fibrilación auricular, que en el caso de las fibrilaciones auriculares paroxísticas, la indicación de anticoagulación es INDEPENDIENTE de que el paciente se encuentre en ese momento en ritmo sinusal (opción 1 excluida). La indicación de anticoagulación se establece mediante dos escalas de riesgo, la escala de CHADS, y más recientemente, la escala de CHADS-VASc. Si atendemos al CHADS, la puntuación es de 2 puntos (HTA + DM2), y si atendemos a la escala de CHADSVASC la puntuación es de 3 puntos (Mujer + DM2 + HTA), opción 3 correcta. Puntuaciones de 2 ó superiores en el CHADSVASC indican que el riesgo de embolia es elevado, y hay que considerar la anticoagulación, no la antiagregación (opción 2 y 4 incorrecta). El fármaco elegido para anticoagular puede ser HBPM, antivitamina K, o los nuevo anticoagulantes (dabigatrán, rivaroxabán y apixabán), opción 5 incorrecta. ** Respuesta de Julián Palacios: **  Anticoagulación de la fibrilación auricular no valvular: CHADS-VASc. Un punto por hipertensión, otro por diabética, y otro por ser mujer y tener alguna de las otras (en ausencia de otros factores el género no puntúa). Con tres puntos se anticoagula sin dudarlo (tiene un riesgo de embolias de más de un 4%/año, mientras que el de sangrado intracraneal es menor de un 1,5%). La FA paroxística se anticoagula igual porque se estima que su riesgo embolígeno es similar al de la FA crónica. La pregunta 2 se refiere sólo a los factores de riesgo mayores (que, de hecho, puntúan doble en el CHADS-VASc), pero también existen otros. La 4, aunque se hacía previamente para scores de 1 (se daba a elegir entre antiagregar o no hacer nada), se ha visto que no consigue prevenir gran cosa (especialmente en menores de 75 años) pero sí produce similares sangrados a la anticoagulación, por lo que actualmente se anticoagula o no se hace nada (como oí una vez en un congreso, “el Adiro se receta para tranquilizar al médico”). Y la 5 es tan absurda que no merece la pena comentarla.

Pregunta 49
Hombre de 32 años de edad sin antecedentes de interés ni factores de riesgo cardiovascular. clínica de disnea al subir un piso de escaleras de 1 mes de evolución. Consulta por síncope brusco precedido de esfuerzo. Antecedentes familiares de muerte no explicada de forma brusca en su hermano. En la exploración física destaca un soplo sistólico rudo más audible en foco aórtico. El electrocardiograma practicado en la consulta muestra un ritmo sinusal con patrón compatible de hipertrofia ventricular izquierda. Se realiza un ecocardiograma que documenta una importante hipertrofia asimétrica de septo interventricular con un gradiente dinámico subvalvular de 70 mmHg con insuficiencia mitral secundaria moderada y fracción de eyección de ventrículo izquierdo conservada. ¿Qué opción terapéutica es la MENOS indicada?
 * 1) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Betabloqueantes.
 * 2) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Digoxina.
 * 3) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Calcio-antagonistas no dihidropiridínicos.
 * 4) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Desfibrilador automático implantable.
 * 5) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Miomectomía septal quirúrgica de Morrow.

** Respuesta correcta: ** 2 ** Comentario: ** El diagnóstico de la miocardiopatía que presenta el paciente es el de una miocardiopatía hipertrófica obstructiva (criterios de HVI en el ECG, soplo sistólico y gradiente en el tracto de salida de ventrículo izquierdo de carácter dinámico de 70 mmHg). Se trata de una miocardiopatía que se puede presentar clínicamente con muerte súbita, y es de carácter hereditario (hermano fallecido súbitamente). De hecho, que en la familia un familiar presente muerte súbita, así como la presentación clínica con síncope que presenta el paciente, le confiere mal pronóstico a la enfermedad y hace necesario indicar el implante de un desfibrilador automático implantable (opción 4 correcta). El tratamiento de base son los bradicardizantes (BB, verapamilo y diltiazem) debido a que aumentan el tiempo de diástole y favorecen el llenado ventricular izquierdo (opciones 1 y 3 correctas), y en algunos casos de miocardiopatía hipertrófica obstructiva es necesario realizar una miomectomía septal mediante cirugía o mediante infusión percutánea de alcohol en el septo interventricular (opción 5 correcta). Está contraindicado el uso de digoxina (la opción 2 es la incorrecta), dado que es inotropa positiva y aumenta el gradiente a través del TSVI. **Respuesta de Julián Palacios:** Si nada como un pato, anda como un pato, suena como una hipertrófica (MCH), se sincopa como una MCH, tiene un ECG de MCH y el eco observa hipertrofia… vale, el diagnóstico está hecho. Si además me dicen que obstruye el tracto de salida, ¿qué querré darle, algo que relaje el corazón para que la sangre no encuentre obstrucción y fluya mejor, o un buen inotropo positivo, tipo dobutamina o digoxina, para que el septo se engruese bien, aumente la obstrucción y se meta en edema agudo de pulmón? La Cardio es bonita porque con cuatro nociones de fisiología se sale adelante...
 * Respuesta de José López Aguilera: **

Pregunta 50
Un hombre de 65 años, fumador y diabético, es traído al Servicio de Urgencias por presentar desde hace aproximadamente una hora un dolor centrotorácico opresivo e intensa sudoración. En el ECG realizado se observa ritmo sinusal a 80 lpm y un bloqueo completo de rama izquierda. ¿Cuál debería ser nuestra actitud?
 * 1) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Realizar una determinación analítica de troponina y esperar su resultado para confirmar la presencia de un infarto agudo de miocardio.
 * 2) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Tratar al paciente como si fuera un infarto con elevación del segmento ST, planteando una terapia de reperfusión lo más precoz posible.
 * 3) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Implantar un marcapasos transcutáneo ante la posibilidad de que desarrolle un bloqueo más avanzado.
 * 4) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Realizar una TC urgente para descartar la presencia de una embolia pulmonar aguda.
 * 5) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Como pudiera tratarse de una pericarditis aguda administraremos AINEs.

** Respuesta correcta: ** 2 ** Comentario: ** Se trata de un paciente con factores de riesgo cardiovascular (fumador y diabético) que se presenta en urgencias por un dolor torácico con cortejo vegetativo de una hora de evolución, y en su ECG se objetiva un bloqueo completo de rama izquierda. En situaciones en que la aparición del bloqueo de rama izquierda coincide con el dolor torácico, se debe sospechar cardiopatía isquémica aguda, equivalente en diagnóstico y tratamiento a un síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (opción 2 correcta). Normalmente traduce oclusión trombótica de arteria descendente anterior, que es la que irriga la rama izquierda del Haz de His. No hay que esperar al resultado de la troponina para indicar un tratamiento de reperfusión o revascularización (trombolisis vs angioplastia percutánea primaria), opción 1 incorrecta. La embolia pulmonar aguda puede producir dolor torácico y disnea, pero suele dar bloqueo de rama derecha, por disfunción ventricular derecha (opción 4 incorrecta). **Respuesta de Julián Palacios:**   Varón, fumador, diabético, con dolor típico y mala cara. Eso, hasta que no se demuestre lo contrario es un infarto. El infarto es mal, el infarto mata gente. Si además tiene un bloqueo de rama izquierda, que según las guías es el equivalente a un ascenso del ST, este paciente tiene una coronaria cerrada hasta que se demuestre lo contrario. Él ha sido afortunado y pertenece al 50% que llega vivo al hospital: no dejes tú ahora que fibrile mientras esperas a la troponina. (Paréntesis médico: uno puede hacerse pajas mentales con una artritis reumatoide. Pero un infarto de miocardio, un ictus o una sepsis no admiten vacilación. Si dudas, llama a quien sepa.) El síndrome coronario agudo es, ante todo, síndrome: un diagnóstico clínico. No laboratorio. Por tanto, la correcta es la 2. La 3 es, incluso, parte del tratamiento del infarto. No se espera que sepas tanto, y de hecho va a ponerte una trampa, pero si un IAM produce bloqueo de rama izquierda es un IAM anterior extenso, que además cuadra con que el tío venga sudando/chocado. Y ese tipo de infartos, cuando se bloquean, lo hacen fetén (con escape lento a 30 lpm). Pero en esta pregunta los tiros no van por esta sutileza: simpemente es un infarto y ábrele la arteria. Respecto al TEP, ¿dónde está la disnea? ¿Dónde la taquicardia? Y si con el bloqueo de rama has caído, piensa: ¿izquierda o derecha? En cuanto a los AINE y la pericarditis, ver el caso clínico al inicio. La viuda no te perdonaría ese error.
 * Respuesta de José López Aguilera: **

Pregunta 51
Un paciente acude al Hospital por un infarto de miocardio con elevación del segmento ST. A su llegada está hipotenso, presenta crepitantes y se ausculta un soplo sistólica 3/6. ¿Cuál es su sospecha diagnóstica?
 * 1) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Shock cardiogénico.
 * 2) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Ruptura de pared libre del ventrículo izquierdo.
 * 3) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Insuficiencia mitral aguda por rotura de músculo papilar.
 * 4) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Taponamiento cardiaco.
 * 5) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Trombosis de tronco común.

** Respuesta correcta: ** 3 ** Comentario: ** **Respuesta de José López Aguilera**: Un concepto repetido de años previos, las complicaciones del infarto agudo de miocardio con elevación de ST. Nos preguntan por un paciente que tiene un IAMEST y un soplo en la auscultación. Ante este hallazgo de la exploración física, las opciones se reducen a rotura del tabique interventricular (CIV postIAM) o al desarrollo de una insuficiencia mitral por disfunción del músculo papilar o rotura de cuerdas tendinosas (opción 3 correcta). El shock cardiogénico no tiene por qué tener soplo auscultatorio, cursa con hipotensión arterial, crepitantes, y daño tisular a otros niveles (cerebro, riñón, etc…). La rotura libre del ventrículo izqueirdo se suele presentar como una situación de taponamiento cardiaco agudo, con disociación electromecánica (se mantiene el ritmo sinusal sin actividad mecánica, hipotensión, síncope). La trombosis del tronco coronario común produce dolor torácico, elevación del segmento ST en derivaciones anteriores, pero no tiene por qué producir un soplo auscultatorio. **Respuesta de Julián Palacios:**   Me dan el diagnóstico: IAM. Con crepitantes puedo pensar en edema de pulmón. Con la hipotensión me están diciendo que está en shock. Pero, sin embargo, no es la 1. ¿Un soplo sistólico? ¿Qué pasa, que llevaba años viviendo con una estenosis aórtica o una insuficiencia mitral, y justo se lo hemos diagnosticado hoy? Piensa: ¿cómo encaja una insuficiencia mitral (IM), un infarto, los crepitantes por aumento de presión del lecho pulmonar y la hipotensión porque la sangre, en vez de ir “para adelante” vuelve “para atrás”? La trombosis del tronco es rarísima (menos del 1% de todos los infartos) y letalísima (más del 50%). ¿Y una ruptura de pared libre? Como dijo un cirujano de mi hospital, “la clínica cardinal de la ruptura ventricular es el dolor torácico treinta segundos antes de morirse”. Aparte de que no soplaría: para que haya soplo tiene que haber flujo, y una vez que el pericardio está lleno (taponado) la sangre no tiene a dónde ir.

Pregunta 53
Hombre de 55 años, obeso, dislipémico y fumador activo. En estudio por hipertensión arterial refractaria sin evidencia de daño cardiaco o renal hasta el momento. Refiere cefalea matutina con hipersomnia diurna. E realiza MAPA (monitorización ambulatoria de presión arterial 24 horas) y se confirma hipertensión arterial a pesar de 3 fármacos, uno de ellos diurético, objetivándose presiones arteriales nocturnas más elevadas que las diurnas. ¿Qué prueba diagnóstica solicitaría a continuación con su sospecha clínica?
 * 1) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Determinación de catecolaminas en orina 24 horas.
 * 2) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Determinación hormonal de reina-angiotensina-aldosterona.
 * 3) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Polisomnografía nocturna.
 * 4) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Eco doppler renal.
 * 5) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">TC aorta.

** Respuesta correcta: ** 3 ** Comentario: ** ** Respuesta de José López Aguilera **: Nos plantean un caso de hipertensión arterial resistente al tratamiento farmacológico en un paciente con factores de riesgo cardiovascular, entre los que figura la obesidad. Tendencia a la hipersomina diurna. Con estos datos, lo más probable es un Síndrome de Apnea del Sueño, se diagnostica con polisomnografía nocturna (opción 3 correcta). El resto de opciones sirven para descartar otras causas de hipertensión arterial resistente (opción 1, feocromocitoma; opción 2 y 4, estenosis arteria renal, masas suprarrenales; opción 5, coartación de aorta). **Respuesta de Julián Palacios:**  No hacen falta pruebas diagnósticas: yo le preguntaría a su señora que qué tal duerme. Ella, no él. SI le deja descansar con los ronquidos. Me cuentan una hipertensión arterial refractaria: ¿pedimos un cortisol basal? Pero sigo leyendo: ¿cefalea matutina con hipersomnia diurna? ¿Una enfermedad que provoque sueño? Si me dijeran que le ha picado un mosquito, pensaría en una tripanosomiasis. Pero cefalea, sueño, HTA y señor fondón, eso es un SAOS. Diagnóstico: polisomnografía nocturna. O preguntar a su parienta si ha venido a la consulta.

Pregunta 54
Una de las siguientes afirmaciones sobre la epidemiología y el pronóstico de la insuficiencia cardiaca es INCORRECTA. Señálela:
 * 1) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Entre el 60 y el 70% de los pacientes fallecen en los primeros 5 años tras establecerse el diagnóstico de insuficiencia cardiaca.
 * 2) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">La situación funcional del paciente con insuficiencia cardiaca es la que mejor se correlaciona con la expectativa de supervivencia.
 * 3) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">La disfunción diastólica predomina en mujeres de edad avanzada con historia de hipertensión crónica.
 * 4) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">La insuficiencia cardiaca por disfunción sistólica suele objetivarse en pacientes varones afectos de cardiopatía isquémica.
 * 5) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">La prevalencia de la insuficiencia cardiaca está reduciéndose en la última década gracias al mejor control de los factores de riesgo cardiovascular.

** Respuesta correcta: ** 5. ** Comentario: ** ** Respuesta de José López Aguilera **: Aproximadamente dos tercios de los casos de IC sistólica se deben a enfermedad coronaria, sobre todo en varones (opción 4 correcta). La hipertensión arterial es la causa más frecuente de insuficiencia cardiaca diastólica, más en mujeres obesas y de mayor edad que los pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica (opción 3 correcta). Muchas variables aportan información pronóstica, aunque la mayor parte de esta información se puede obtener a partir de datos inmediatamente disponibles, como edad etiología, clase de la NYHA, FE, comorbilidades clave (insuficencia renal, DM, anemia, hiperuricemia) y concentración del péptido natriurético en plasma (opción 2 correcta, pero podría ser incorrecta porque la variable que mejor define la mortalidad es la Fracción de Eyección). Antes de 1990 y la era moderna del tratamiento, un 60-70% de los pacientes morían a los 5 años del diagnóstico, y la hospitalización con síntomas en empeoramiento era frecuente y recurrente, lo que en muchos países resultó en una epidemia de hospitalización por insuficiencia cardiaca. El tratamiento efectivo ha mejorado ambos desenlaces, con una reducción relativa de las hospitalizaciones en los últimos años de un 30-50% y una más pequeña pero significativa reducción de la mortalidad (opción 1 incorrecta, opción 5 correcta). En resúmen, la opción 1 es claramente incorrecta hoy por hoy. Pero esta pregunta podría ser impugnable dependiendo de cómo se interprete la opción 2: lo que mejor define la supervivencia de la insuficiencia cardiaca es la fracción de eyección (de ahí la clasificación en ICC-sistólica, ICC-diastólica). La 1 es cierta: la IC tiene, globalmente, peor pronóstico que el cáncer. Eso es algo que incluso muchos médicos ignoran. La 2 también: a pesar de biomarcadores, la NYHA es un determinante pronóstico crucial (al igual que la FEVI). La 3 es cierta: la IC diastólica, que supone hasta el 50% de todas las IC, es más propia de corazones hipertensos con su hipertrofia, típica de abuelitas. Igualmente, la 4: disfunción sistólica es, en su inmensa mayoría, debida a un infarto previo (está también la idiopática, en segundo lugar, valvulares en tercero, y una miscelánea de infecciosas, miocarditis…). En cuanto a la 5, de hecho es al contrario. La cardiología intervencionista está posponiendo las muertes de muchos pacientes que, de otra forma, habrían fallecido con su infarto. Esos pacientes salen vivos… pero con un corazón más débil. Así que ahora las consultas se están llenando de varones de 60-70 años, con una FEVI y un pronóstico espantosos, pendientes de trasplante o asistencias ventriculares.
 * Respuesta de Julián Palacios: **

Pregunta 56
La sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo aparece en:
 * 1) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Las estenosis de las válvulas cardiacas.
 * 2) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">La coartación de la aorta.
 * 3) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">La angina de reposo.
 * 4) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Las insuficiencias de las válvulas cardiacas.
 * 5) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">La fiebre reumática.

** Respuesta correcta: ** 4 ** Comentario: ** ** Respuesta de José López Aguilera **: Las sobrecargas de volumen del ventrículo izquierdo se producen en situaciones de insuficiencias valvulares (insuficiencia mitral y aórtica), a la que el ventrículo izquierdo tiende a adaptarse con una hipertrofia excéntrica de su pared muscular (dilatación ventricular izquierda), opción correcta 4. Las estenosis de las válvulas cardíacas producen sobrecarga de presión, produciendo una hipertrofia de la pared de la cámara cardiaca sometida al aumento de la presión. Sobrecarga de volumen. Si el corazón tiene problemas para sacar la sangre (1 y 2), la sobrecarga será de presión. De hecho, la 1 y la 2 son conceptualmente iguales… y en el MIR no puede haber dos preguntas correctas. La angina de reposo es cuestión de oxigenación miocárdica, no de volúmenes. Por el contrario, en una insuficiencia valvular, yo bombeo 100 y me vuelven 25. Así que, para sacar 200, en realidad tengo que bombear 250: estoy trabajando en balde. Sobrecarga de volumen. Y la fiebre reumática… podría ser una causa de insuficiencia valvular. Respuesta número 4.
 * Respuesta de Julián Palacios: **

Pregunta 57
¿Cuál es la etiología más frecuente de la estenosis aórtica en el adulto?
 * 1) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Reumática.
 * 2) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Congénita.
 * 3) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Degenerativa o calcificada.
 * 4) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Post endocarditis.
 * 5) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Isquémica.

** Respuesta correcta: ** 3 ** Comentario: ** La causa más frecuente de estenosis aórtica del adulto es la degenerativa o calcificada (opción 3), entendiendo como adulto al global de los adultos; es decir: En los adultos de “edad media”, la causa más frecuente es la degenerativa sobre una válvula aórtica bicúspide (congénita, opción 2). En el adulto en general, que incluye la estenosis aórtica del anciano, la causa más frecuente es la degenerativa o calcificada (pienso que esta es la que van a dar como correcta, opción 3). **Respuesta de Julián Palacios:** Degenerativa. Es un dato epidemiológico, no hay más que explicar.
 * Respuesta de ****José López Aguilera:**

Pregunta 227
El síndrome aórtico agudo incluye entidades como la disección aórtica, el hematoma intramural aórtico y la úlcera aterosclerótica penetrante. Respecto a las consideraciones diagnósticas y terapéuticas de esta entidad, señale la afirmación CORRECTA:
 * 1) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Actualmente, en nuestro medio, el diagnóstico de esta patología se establece rutinariamente mediante arteriografía percutánea.
 * 2) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">La tomografía computarizada no es una buena técnica de imagen para su diagnóstico.
 * 3) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Las técnicas ecocardiográficas no suelen aportar datos de interés en el diagnóstico y estudio de estas entidades nosológicas.
 * 4) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Se considera disección o hematoma intramural aórtico tipo A de Standford cuando está afectada la aorta ascendente sea cual fuese el lugar de origen de la lesión o su extensión.
 * 5) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">La indicación quirúrgica de una disección aórtica es independiente de la afectación de la aorta ascendente.

** Respuesta correcta: ** 4 ** Comentario: ** La disección aórtica se clasifica según Standord en: En base a esta clasificación se indica el tratamiento adecuado: para la de tipo A tratamiento hipotensor + cirugía sobre la aorta ascendente; para la de tipo B en principio sólo tratamiento hipotensor, y sólo si se complica se realiza un tratamiento quirúrgico o percutáneo de la misma (opción 5 incorrecta). Hoy por hoy la técnica de elección que mejor define los defectos que producen el síndrome aórtico agudo es el angioTAC aórtico, aunque si está disponible, la ecografía transesofágica también aporta buena información (opción 2 y 3 incorrectas). La arteriografía percutánea hoy por hoy no se suele usar (opción 1 incorrecta).
 * Respuesta de **** José López Aguilera: **
 * Disección de tipo A (aquella que afecta a la aorta ascendente, independientemente de su extensión, opción 4 correcta).
 * Disección de tipo B (aquella que NO afecta a la aorta ascendente).

**Respuesta de Julián Palacios:** La 1 no: puede que simplemente sepas que el diagnóstico se hace por TC o eco transesofágico. Pero, si no, piensa: tengo un tío cuya aorta puede estar rota… ¿y le meto un catéter hasta la raíz? Así, si no está rota, ya me encargo yo de desgarrarla: en una arteriografía tengo que avanzar retrógradamente (inyecto central y pinto hacia periférico, al contrario que en una venografía, que inyecto en periférico y pinto hacia central). La 2 no: el angioTC es la técnica de elección (según las guías, “si el paciente está estable”, pero en la vida real, “siempre”). El eco te sirve hasta para ver el punto de origen de la disección (con un transesofágico), amén de evaluar derrame pericárdico, insuficiencia aórtica… La 4 es la correcta. Regla mnemotécnica (aunque ya no te sirva): la disección tipo A afecta la aorta Ascendente. Y la 5 no es verdad: una disección tipo B se trata con antihipertensivos (labetalol a cholón), reposo y paciencia. La tipo A se cura corriendo al quirófano de Cardíaca.