Urología

Sintiendo mucho el retraso, ha sido una semana muy complicada de trabajo, aquí os adjunto las respuestas a las preguntas de Urología del MIR 2010-2011, aun queda un día de impugnaciones! Un saludo,

//**Pregunta 23. Pregunta vinculada a la imagen nº 12**//

Paciente de 53 años de edad, hipertenso sin otros antecedentes patológicos de interés. A partir del estudio por su hipertensión se realiza un estudio con TC abdominal cuyas imágenes corresponden a la imagen 12. El paciente no presenta ninguna sintomatología. Ante este hallazgo ¿cual es la opción adecuada a seguir?

Ante esta imagen ocupacional de sistema pielocalicial derecho y zona corticomedular del polo medio la primera opción a descartar sería el diagnóstico de un __**tumor de vías**__. Sería recomendable __**observar el trayecto ureteral derecho**__, para dilucidar si existen __**tumores uroteliales**__ en la luz ureteral derecha e incluso en la mucosa vesical. Observar el TC en toda su extensión sería necesario. Así mismo una __**urografía**__ con contraste endovenoso o una __**pielografía retrógrada**__ completarían el estudio de extensión. No obstante en uno de los cortes en fase excretora se observa el ureterel derecho eliminando orina, no dilatado, y la gran afectación cortical, la agresividad con que invade la cortical, nos aleja de la posibilidad de una lesión ocupante de vías y nos acerca hacia el diagnóstico de un tumor de células renales. La __**hipertensión**__ pudiera estar justificada por **__oclusión segmentaria de la arteria renal__**, posible infiltración vascular, o por la producción de sustancias vasoactivas como la __**renina**__. Esta opción, junto con la //__gran afectación cortical__// y la posible invasión del a __//vena renal derecha//__, nos acercaría hacia la posibilidad del diagnóstico de un __**carcinoma** **de células claras**.__ La opción mas adecuada sería realizar una __**nefrectomía radical derecha**__ y en su defecto, en caso de existir extensión, una __**nefroureterectomía radical derecha**__. __**OPCIÓN Nº 4**__

La punción aspiración de este tipo de lesiones no es recomendable, no aporta información a un diagnóstico basado en la infografía. La imagen es clara y la opción siempre es quirúrgica. La embolización renal no es una opción terapeutica y el renograma no aportaría información necesaria sobre la funcionalidad del riñón cuando su exéresis es imperativa. Nunca una conducta espectante debe ser considerada en este estado de la enfermedad (gran carga tumoral, signos de agresividad e infiltración, riesgo de embolización y siembra en el resto del sistema urinario).

//**Pregunta 24. Pregunta vinculada a la imagen nº 12**//

¿Cuál es el diagnóstico más probable del paciente del caso anterior?

De las opciones presentes el carcinoma de células claras sería el mas probable para la imagen nº12, no es la presentación clásica pero el resto de opciones se autodescartan con la infografía del TC.

__**//Carcinoma de células claras (//OPCIÓN 2//)//:**__ Presente en más del 80% de los casos, maligno. La triada clásica de dolor, hematuria y masa palpable en el flanco es relativamente infrecuente. La pérdida de peso, fiebre, sudoración nocturna y el desarrollo de varicocele izquierdo de aparició súbita también nos pueden hacer sospechar la presencia de una cáncer de células claras. Se observa una __gran afectación cortical__ derecha con posible __invasión de la vena renal__ derecha. Puede presentarse __hipertensión__ como resultado de la oclusión segmentaria de la arteria renal o secundaria a la liberación por parte del tumor de renina o sustancias relacionadas. El TC es el método de elección en la detección y estadiaje de los tumores renales. La __nefrectomía radical__ se mantiene todavía como el método mas eficaz en el tratamiento del cáncer de células claras (incluyendo la escisión de la fascia de Gerota, el riñón y la grasa perirrenal), evitando al máximo la manipulación del tejido escindido para evitarl la diseminación tumoral. La realización de linfadenectomía regional es controvertida. La escisión de de la glándula suprarrenal ipsilateral se encuadra dentro de los tumores de polo superior con componente agresivo-avanzado.

__//Oncocitoma//__: generalmente asintomático, diagnóstico incidental, benigno, en el momento del diagnóstico el tamaño suele oscilar entre 4-6 cm. Patrón de centro estrellado en las imágenes del TC, aunque no es un elemento definitorio. Lesión sólida, homogénea, zona central estrellada hipodensa compatible con cicatriz central. En contraste con el parenquima rnal son hipodensos, tanto con contraste como sin él. Masa renal benigna rodeada de una cápsula bien definida.

__//Angiomiolipoma//__: tumor benigno con alto contenido en grasa. Puede ser único o múltiple en la esclerosis tuberosa. Masa hiperecogénica en ecografía generalmente menor de 4 cm, densidad grasa en imagen TC.

__//Pielonefritis xantogranulomatosa://__ Lesión inflamatoria-infecciosa crónica, dentro del diagnóstico diferencial de masa renal, aunque muy sintomático, fiebre alta, dolor en fosa renal, puñopercusión renal llamativa, alteración analítica.

__//Quiste renal complicado Bosniak IV://__ Son lesiones probablemente malignas con componentes quístico, lesiones con porciones sólidas, nódulos con realce de contraste o grandes, o paredes gruesas y uniformes con realce. Irregularidades en el borde, capta contraste el componente sólido. Tratamiento quirúrgico a cielo abierto. La imagen radiológica en este caso no posee estas características.

//**Pregunta 100.**//

Un hombre de 78 años de edad consulta por presentar desde hace unas semanas pérdida de pequeñas cantidades de orina sin ningún tipo de aviso previo. No lo relaciona con ninguna posición corporal ni actividad concreta. No presenta fiebre ni disuria. De entre las potenciales causas de incontinencia urinaria, ¿cúal es la mas probable en este caso?

La edad del paciente, la falta de clínica acompañante, la sintomatología miccional aislada sugiere claramente el crecimiento inexorable del adenoma prostático a causa de la edad.__**OPCIÓN Nº 3-Hipertrofia de próstata.**__ En la __//fase inicial//__ el aumento prostático puede ocasionar escasos síntomas, el detrusor compensa la obstrucción leve al flujo. El prostatismo se va descompensando dando lugar a**__//incontinencia urinaria por rebosamiento//__**, en casos de mal pronóstico evoluciona a insuficiencia renal y masa hipogástrica correspondiente a globo vesical (posible debut de la enfermedad). Lo mas comun es una evolución mas silente, con __**clínica obstructiva**__ progresiva: dificultad de inicio de la micción, incapacidad para interrumpir la micción, disminución del calibre y fuerza del chorro, sensación de vaciamiento incompleto y finalmente retención urinaria. En una __//fase posterior//__ la obstrucción progresa afectando la función del músculo detrusor, desarrollandose un cuadro de inestabilidad vesical, un __**síndrome irritativo**__ caracterizado por frecuencia miccional diurna y nocturna, urgencia miccional y urgencia-incontinencia. Así mismo puede producirse hematuria por rotura de vasos sanguíneos submucosos a nivel del cuello vesical, y el residuo urinario postmiccional favorece la aparición de infecciones del tracto urinario inferior y la formación de litiasis vesicales.

La infección de vías urinarias se caracteriza en inicio por un síndrome irritativo, no obstructivo, con posibilidad de sensación térmica, alteración analítica sanguínea y urinaria. El accidente vascular cerebral debutaría con otra clínica acompañante. La incontinencia de estres aumenta con la presión abdominopélvica, movientos o posturas. La lesión del nervio pudendo cursa con dolor perineal y/o pélvico y además de la disfunción urinaria se altera la función anal y sexual.

//**Pregunta 108.**//

La citología de orina es una prueba útil para el diagnóstico de:

La citología de orina es la prueba de laboratorio mas utilizada para el diagnóstico de los tumores uroteliales (__**OPCIÓN Nº 1-Carcinoma vesical y tumor del tracto urinario superior**__). Nunca se utiliza la primera orina de la mañana, no es adecuada para la conservación celular por su acidez y hay riesgo de contaminación bacteriana. Es mas sensible en tumores de alto grado o CIS. Muchos falsos negativos, baja sensibilidad, pero alta especificidad y VPP.

En el resto de opciones la citología de orina no tiene ninguna aplicación. La búsqueda de marcadores tumorares en sangre periférica se usa en las neoplasias testiculares y la elevación del PSA como antígeno específico prostatico elevado en la HBP o el adenocarcinoma de próstata. El hidrocele es una patología benigna de diagnóstico clínico.

//**Pregunta 212.**//

Mujer de 35 años de edad que acude a urgencias por presentar orina turbio-hemática y síndrome miccional agudo. El laboratorio de microbiología informa en la tinción de Gram de la orina de cocos gram positivos en cadenas. A las 24 horas el cultivo indica la presencia de microorganismo Enterococcus faecalis. Si no dispone de antibiograma, ¿qué antibiótico administraría?

La mayoría de las ITUs son causadas por bacterias gram negativas, generalmente intestinales, siendo la E.Coli el microorganismo implicado en el 65-80% de los casos, seguido por el Proteus mirabilis (varones menores de 14 años y mayores de 60 años) y con menos frecuencia el Enterococcus faecalis, Stap. saprophyticus (mujeres jóvenes), etc.

En esta situación siendo el causante de la infección un Enterococcus faecalis el uso de __**Ampicilina (OPCIÓN Nº 5)**__ es la adecuada, en contraste a la resistencia a los aminoglucosidos del E. faecium.

-- Óscar Gorría Cardesa Médico Interno Residente de 3er año Servicio de Urología del Hospital de Navarra Vocal de Médicos en Formación Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Navarra

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