Ginecologia2015

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GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
Por cortesía de María Gozalo, Laura Rodellar, y Elisa Balmaseda @akitalaeli

Pregunta 158 Mujer de raza caucásica de 28 años de edad, nulípara, acude para revisión ginecológica anual y solicitando la posibilidad de reducir el riesgo de cáncer de ovario, dado que su madre falleció a causa de esta neoplasia a los 64 años de edad. En el interrogatorio detallado no se identifican otros antecedentes familiares de cáncer ovárico ni mamario. ¿Cuál de las siguientes estrategias es la más idónea para reducir el riesgo de cáncer de ovario en esta paciente?

1. Oclusión tubárica bilateral. 2. Salpingoooforectomía bilateral por laparoscopia. 3. Administración diaria continuada de aspirina a baja dosis. 4. Aconsejarle que utilice lactancia artificial si queda gestante. 5. Tratamiento con anticonceptivos orales combinados. ** Respuesta correcta: 5. **   ** Comentario: **   **Elisa Balsameda:** El protocolo de la SEGO/SEC (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia / Sociedad Española de Contracepción) de "Anticoncepción hormonal combinada oral, transdérmica y vaginal" dice: "Existe una reducción de 40 % en el riesgo que aparece desde los 3-6 meses de uso y aumenta hasta un 80 % a los 10 años de uso. El beneficio se mantiene a los 10-15 años tras su uso y se extiende a mujeres con historia familiar de cáncer de ovario o con mutaciones genéticas. La disminución del riesgo no es dependiente de la dosis de estrógenos de los preparados " **Laura Rodellar:** Los anticonceptivos protegen del cáncer de ovario. La lactancia materna también, de modo que la lactancia artificial no sería correcta. Salpingooforectomía o ligadura tubárica, con 28 años, y sin otros factores de riesgo, tampoco sería correcto. **María Gozalo:** Creo que la palabras claves son NULIGESTA y 28 años, lo que descarta la 1 y la 2. 4 La lactancia materna produce amenorrea dejando en reposo al ovario por tanto puede ejercer algún efecto protector. Sabemos además que los ACO tienen efecto protector frente al cáncer de ovario

Pregunta 159
El virus del papiloma humano se ha relacionado con la neoplasia cervical intraepitelial y el cáncer de cuello uterino. ¿Qué genotipo es el más oncogénico?

1. Genotipo 16. 2. Genotipo 11. 3. Genotipo 6. 4. Genotipo 23. 5. Genotipo 55. ** Respuesta correcta: 1. **
 * Comentario: **  **Elisa Balsameda:** La Oncoguía SEGO "Prevención del cáncer de cuello de útero 2014" dice: "Sólo 2 genotipos de VPH de alto riesgo oncogénico (VPH-AR), el 16 y 18, provocan aproximadamente el 70% de las lesiones cervicales invasivas y otros 10 tipos explican el 25-35% de los casos restantes."    **Laura Rodellar:** De las cinco opciones mostradas, el 16 es el más oncogénico.     **María Gozalo:** Genotipos oncogénicos 16 y 18.

Pregunta 160
¿Cuál de los siguientes datos NO corresponde a una vulvovaginitis por hongos?

1. El embarazo aumenta el riesgo de esta infección. 2. Puede presentarse en mujeres que nunca tuvieron relaciones sexuales. 3. Es típica la secreción vaginal con placas o grumos blancos adheridos a las paredes de la vagina. 4. Se puede diagnosticar en un frotis en fresco de la secreción vaginal sin necesidad de tinción. 5. Al añadir una gota de potasa a la secreción vaginal se desprende un fuerte olor a pescado. ** Respuesta correcta: 5. **
 * Comentario: **  **Elisa Balsameda:** El protocolo de la SEGO de "Diagnóstico y tratamiento de las infecciones vulvovaginales 2012" dice que el diagnóstico de las vaginosis o vulvovaginitis bacterianas se basan en cumplir 3 de los 4 rasgos clínicos ó criterios de Amsell y éste es uno de ellos: "Hedor de aminas (característico a pescado) al añadir gotas de solución de hidróxido potásico a un porta con secreción vaginal. También denominado “whiff test”."    **Laura Rodellar:** Todas corresponden a la vulvovaginitis por hongos excepto esta. Otra entidad que se repite a menudo en el MIR.    **María Gozalo:**Es uno de los criterios diagnósticos de vaginitis bacteriana.

Pregunta 161
Primigesta de 41 años, en la 38 semana, con diabetes gestacional en tratamiento con dieta de 2200 Kilocaloraías e hipertensión arterial esencial. Acude a urgencias por dolor hipogástrico de inicio brusco, con afectación de su estado general, acompañado de una metrorragia escasa de sangre oscura. En la Monitorización No Estresante (MNS) detectamos un patrón de frecuencia cardiaca fetal no reactivo. La principal sospecha diagnóstica será:

1. Descompensación de su diabetes gestacional. 2. Desprendimiento prematuro de la placenta. 3. Preeclampsia grave. 4. Rotura de la “vasa previa”. 5. Placenta previa. ** Respuesta correcta: 2. **
 * Comentario: **  **Elisa Balsameda:** El protocolo de la SEGO de "Desprendimiento de placenta normalmente inserta 2013", dice que la HTA crónica es un factor de riesgo y que la forma de presentación es tal y como se describe en el caso.
 * Laura Rodellar: ** Cuadro típico de DPPNI que siempre sale en el MIR. Esta es facililla...
 * María Gozalo:** Es la clínica tradicional del DPPNI. Tiene HTA que es el factor más relacionado con el DPPNI, metrorragia oscura, dolor hipogástrico, afectación del estado general y RCTG alterado. Probablemente sea un desprendimiento aún pequeño.

Pregunta 162
Una gestante de 31 semanas acude a Urgencias refiriendo pérdida de líquido por vagina. La exploración con espéculo objetiva salida de líquido claro por el orificio cervical externo. Está apirética. El registro cardiotocográfico no revela contracciones y la frecuencia cardiaca fetal es normal. La exploración ecográfica no revela malformaciones y el cuello uterino no está acortado. ¿Qué combinación terapéutica indicaría?

1. Tocolíticos, corticoides y antibióticos. 2. Tocolíticos y antibióticos. 3. Tocolíticos y corticoides. 4. Oxitocina, corticoides y antibióticos. 5. Corticoides y antibióticos. ** Respuesta correcta: 5. **
 * Comentario: **  **Elisa Balsameda:** El protocolo de la SEGO "Rotura prematura de membranas 2012" dice que: "El uso de antibioticos profilacticos en la RPM pretermino se asocia a una reduccion de la morbilidad materna y neonatal, con un mayor beneficio en edades gestacionales tempranas (<32 semanas). Se recomienda el tratamiento antibiótico sistematico en el manejo expectante de la rotura prematura de membranas pretermino por sus beneficios a corto plazo ( nivel de evidencia A)". "Se recomienda la administración de corticoides antenatales en mujeres con rotura prematura de membranas pretérmino (nivel de evidencia A)". "La tocolisis profilactica sistematica no esta justificada en gestantes sin dinamica uterina (nivel de evidencia Ib-A)".    **Laura Rodellar:** Corticoides para maduración pulmonar y antibiótico profiláctico por riesgo de infección. La tocolisis no es necesaria si no hay dinámica uterina.    **María Gozalo:**Corticoides y ATB. Los tocolíticos no estarían indicados ya que no tiene dinámica ni siquiera que estuviese pasando desapercibida ya que no existe acortamiento cervical con eso descartas 1 2 3. La respuesta 4 también se descarta ya que no hay indicación para finalizar gestación, por tanto no estaría indicada la oxitocina.

Pregunta 163
Una mujer de 26 años acude a Urgencias por dolor abdominal y escasas pérdidas hemáticas vaginales. Refiere una amenorrea de 7 semanas. Le realiza un test de embarazo, con resultado positivo. ¿Cuál es el siguiente paso?

1. Realizar un examen ecográfico vaginal. 2. Recomendar reposo domiciliario y repetir el test de embarazo en una semana. 3. Evacuar el útero mediante legrado por aspiración. 4. Pautar progesterona natural micronizada por vía vaginal hasta la semana 14 de gestación. 5. Evacuar el útero mediante la administración intravaginal de prostaglandinas. ** Respuesta correcta: 1. **
 * Comentario: **  **Elisa Balsameda:** El protocolo de la SEGO "Aborto espontáneo 2010" dice que: "Ecografia: Su realizacion es obligatoria ante cualquier embarazada con sospecha de aborto (grado de recomendacion B). Se debe emplear sonda transvaginal siempre que se disponga de ella (grado de recomendacion B)."    **Laura Rodellar:** La ecografía nos permitirá realizar el diagnóstico diferencial de las diferentes causas de metrorragia de primer trimestre.     **María Gozalo:** Para realizar el diagnóstico diferencial entre amenaza de aborto y gestación ectópica debes realizar una ecografía trasvaginal.

**Pregunta 164** Con respecto a la conducta ante pacientes obstétricas expuestas a la Varicela, es FALSO:

1. Se debe separar a las mujeres infectadas de otras pacientes obstétricas. 2. Todas las pacientes obstétricas expuestas, sin certeza de inmunidad previa, deben realizarse una determinación serológica de su estado de inmunización. 3. Se debe administrar inmunoglubulina específica a las pacientes obstétricas expuestas no inmunes. 4. El plazo máximo para administrar la inmnoglobulina específica tras el contacto es de 96 horas. 5. Las gestantes sin inmunidad al virus Varicela-Zóster pueden vacunarse durante la gestación para prevenir la primoinfección. ** Respuesta correcta: 5. **
 * Comentario: **  **Elisa Balsameda:** Creo que la inmunoglobulina específica para VVZ sí existe pero que no está disponible en todos los hospitales, por lo que esa respuesta no es falsa y la pregunta no sería impugnable (al menos, por ese motivo). El protocolo de la SEGO "Control prenatal de embarazo normal" 2010 dice: "Las vacunas con virus vivos o atenuados estan en general contraindicadas y no deben ser administradas durante la gestacion (nivel de evidencia=III-B): Sarampion, Rubeola, Parotiditis, Varicela, Poliomielitis (vacuna tipo Sabin). Tras la vacunacion de una mujer con virus vivos o atenuados, debe transcurrir un periodo minimo de 4 semanas antes de iniciar su embarazo (nivel de evidencia=IV-C)." **Laura Rodellar:** La respuesta correcta será la 5 porque no se pueden vacunar a las gestantes con virus vivos atenuados, pero la pregunta es impugnable, ya que la opción 3 no es correcta. En nuestro medio no disponemos de inmunoglobulina específica para varicela y se utilizan inmunoglobulinas inespecíficas. http://www.medicinafetalbarcelona.org/clinica/images/protocolos/patologia_materna_obstetrica/infecciones%20torch%20y%20pvb19.pdf ** María Gozalo: **La vacuna contra la varicela está contraindicada durante la gestación ya que está formada por virus vivos atenuados

**Pregunta 165** Con ecografía vaginal, ¿a partir de cuánto tiempo desde la concepción es posible ver un embrión conlagido cardiaco?

1. Entre 14 y 21 días. 2. Entre 21 y 28 días. 3. Entre 28 y 35 días. 4. Entre 35 y 42 días. 5. Entre 42 a 49 días. ** Respuesta correcta: ¿3? **
 * Comentario: **  **Elisa Balsameda:** 2. El protocolo de la SEGO de "Aborto espontáneo 2010" dice: "La presencia de latido cardiaco es la prueba definitiva mas precoz de que la gestacion es viable. Su deteccion por ecografia transvaginal es posible incluso desde la aparicion del tubo cardiaco 21 dias despues de la fecundacion (al inicio de la sexta semana)."    **Laura Rodellar:** 3. 4 semanas desde la concepción, embrión de unos 4-5 milímetros.    **María Gozalo:** 3. Se supone que el latido cardiaco aparece en torno a la semana 6. La pregunta pide contar a partir de la concepción con lo que hay que quitarle 2 semanas por tanto quedarían 4 semanas por tanto entre 28 y 35 días.
 * Respuesta oficial del Ministerio: 2. **

**Pregunta 166** Una de las siguientes respuestas es FALSA respecto al cáncer de mama.

1. La mayoría de los tumores (70%) tienen receptores para hormonas. 2. El estadio medido según el sistema TNM es uno de los factores pronóstico de la enfermedad. 3. La presencia de adenopatías axilares contraindica la cirugía de la mama. 4. Las antraciclinas y los texanos son los quimioterápicos más empleados en el tratamiento complementario. 5. La cirugía conservadora de la mama asociada a la radioterapia tiene resultados comparables a la mastectomía. ** Respuesta correcta: 3. ** La cirugía no está contraindicada, como mucho se hará un tratamiento neoadyuvante, pero no porque tenga adenopatías axilares no se podrá operar.
 * Comentario: **  **Elisa Balsameda:** En el documento de consenso de la SEGO "Cáncer de mama (2011)" no sólo se dice que la afectación ganglionar no es una contraindicación de cirugía sino que podría ser una indicación.
 * Laura Rodellar:** Las adenopatías axilares NO son contraindicación
 * María Gozalo:** Las adenopatías axilares no contraindican la cirugía mamaria.
 * Comentario de Oncología: **

**Pregunta 167** ¿Qué gen se asocia con mayor frecuencia a mutaciones adquiridas en el cáncer de mama?

1. p53 2. PTEN. 3. BRCA-2. 4. BRCA-1. 5. Her2/neu. ** Respuesta correcta: ¿5? ** Realmente HER2/neu está sobreexpresado, más que mutado... ¿pregunta trampa?. ¿Será el p53 cuando se trata de mutación adquirida y no hereditaria asociada al Síndrome de Li Fraumeni? Revisando la pregunta 167 de patología mamaria con mi compi que se dedica a la mama, ella finalmente daría por buena la 1, porque es lo más frecuente en todos los tumores. Yo me fui directa a la 5, pero revisándolo nos quedamos con la 1.
 * Comentario: **  **Elisa Balsameda:** Esta pregunta no encuentro dónde defenderla, pero creo que el BRCA2 es para cáncer heredo-familiar, pero no sé para mutaciones adquiridas.    **Laura Rodellar:** Her2/neu es la mutación ADQUIRIDA más frecuente.    ** María Gozalo: **Aunque dudo entre 1 y 5. Como preguntan por el cáncer adquirido podemos descartar los BCRA he encontrado en el Usandizaga que P 53 causa un 20% y Herb2 del 20-30% por tanto me inclino a pensar que es la 5.
 * Comentario de Oncología: **
 * Respuesta oficial del Ministerio: 1. **
 * Comentario de Laura Rodellar: **