Cuidados+Críticos+2015

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CUIDADOS CRÍTICOS
Por cortesía de Jesús Barea y Victoria Martínez de Pinillos @menelwencilla

Pregunta 29
Paciente de 25 años de edad trasladada al Box de reanimación del servicio de Urgencias tras accidente de tráfico. A su ingreso está hipotenso, taquicárdico y taquipneico. La radiología portátil de tórax muestra fracturas costales derechas desde el cuarto arco costal hasta el noveno, e imagen de contusión pulmonar derecha, y la de pelvis es la que se adjunta. ¿Cuál es la mejor conducta a continuación?. Pregunta vinculada a la imagen nº 15. **Respuesta correcta:** 1.
 * 1) Realizar ecografía abdominal en el box de Urgencias
 * 2) Solicitar tomografía computarizada de tórax
 * 3) Solicitar angiografía pélvica
 * 4) Solicitar tomografía computarizada de abdomen y pelvis
 * 5) Ingresar inmediatamente al paciente en la unidad de cuidados intensivos.

nos preguntan sobre un concepto muy de Cuidados Intensivos: la secuencia de actuación en el paciente politraumatizado. El manejo inicial del trauma grave se suele realizar con las recomendaciones ATLS. Recomiendan una atención según el esquema ABCD con resucitación horizontal. Este paciente se encontraría en la C, que hace referencia a la estabilización hemodinámica. Estamos ante un paciente con dos problemas principales: uno a nivel torácico y otro a nivel pélvico, como demuestran las radiografías simples realizadas; pero esta pregunta se centra en el problema pélvico, porque nos hablan de una radiografía de tórax normal. Hay que descartar sangrado abdominal y eso se hace con ECO-FAST. Su indicación es paciente hipotenso a pesar de resucitación inicial. Nos permite decidir si el paciente tiene que ir a laparotomía urgente, y, si la evolución hemodinámica del paciente nos lo permite, valorar otras opciones. Bibliografía: ATLS (Advanced Trauma Life Support ) Student Manual 9th Edition.
 * Comentario: **

Pregunta 30
Mientras exploramos a este paciente, bruscamente presenta empeoramiento de su estado hemodinámico y aumento de su taquipnea. Se observa desviación traqueal hacia la izquierda, venas yugulares distendidas y ausencia de ventilación en hemitórax derecho. El diagnóstico más probable es:
 * 1) Progresión de la contusión pulmonar derecha
 * 2) Lesión vascular cervical derecha expansiva
 * 3) Taponamiento cardíaco
 * 4) Hemotórax derecho
 * 5) Neumotórax a tensión.

** Respuesta correcta: **5. Sólo con los antecedentes de cinco fracturas costales y la contusión pulmonar, tendríamos que pensar que el neumotórax a tensión es una complicación que nos podemos encontrar; para apoyar el diagnóstico, nos describen los signos clínicos clásicos de esta patología. Vamos a descartar el resto: 1. La progresión de la contusión pulmonar no comprometería de manera tan brusca la vía aérea ni la hemodinámica.2. La lesión vascular no daría un silencio a la auscultación del hemitórax ipsilateral.3. En el taponamiento cardíaco estaría presente la ingurgitación yugular pero no el resto de signos descritos.4. Si existiera un hemotórax, tan masivo como para comprometer de esta manera el estado hemodinámico, habría estado presente en la radiografía al ingreso.
 * Comentario: **

Pregunta 52
Las intervenciones que contribuyen al éxito tras una parada cardíaca ocurrida en la calle se denomina “cadena de supervivencia”. ¿Cuál de las siguientes opciones conforman el orden adecuado de sus eslabones?
 * 1) Desfibrilación inmediata. Pedir ayuda. Maniobras de soporte vital. Cuidados post-resucitación
 * 2) Abrir la vía aérea. Pedir ayuda. Desfibrilación. Cuidados post-resucitación
 * 3) Compresiones torácicas inmediatas. Desfibrilación y solicitud de ayuda. Cuidados post-resucitación
 * 4) Ventilación boca a boca. Compresiones torácicas intermitentes. Desfibrilación. Solicitar ayuda. Cuidados post-resucitación
 * 5) Reconocimiento precoz y pedir ayuda. Resucitación cardiopulmonar precoz. Desfibrilación precoz. Cuidados post-resucitación.

** Respuesta correcta: **5. Pregunta de sentido común. Lo primero y básico en la secuencia de RCP es el reconocimiento precoz de la parada y pedir ayuda, así lo indican las guías de RCP de 2010; inmediatamente después se inicia la RCP básica. Las demás opciones no tienen mucho sentido. La más cercana quizás sería la opción 2, pero nunca se puede posponer el pedir ayuda a la apertura de vía aérea, aunque sean dos acciones muy cercanas en el tiempo o prácticamente simultáneas.
 * Comentario: **

Pregunta 55
Paciente de 79 años, hipertenso, hiperlipidémico, diabético y con EPOC en tratamiento con anticolinérgicos inhalados. Presenta fibrilación auricular crónica en tratamiento anticoagulantes dicumarínicos. Tras un cuadro de 3 días de tos, expectoración amarilla y fiebre de 38ºC, presenta en las últimas 24 h empeoramiento progresivo con disnea de esfuerzo, ortopnea y edemas maleolares. A la exploración destaca TA 170/95 mmHg, disnea con frecuencia respiratoria de 20 rpm y auscultación con sibilancias bilaterales y crepitantes en bases. Taquiarritmia a 110 lpm. Discretos edemas maleolares. ¿Cuál es el planteamiento a seguir? ** Respuesta correcta: **3. ** Comentario: ** Vamos por partes, lo primero aquí es identificar que el cuadro que tiene el paciente no es puramente respiratorio, sino que tiene un componente de insuficiencia cardíaca que lo está descompensando (ortopnea, edemas maleolares, y dos eventos desencadenantes: la infección respiratoria y la fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida). Partiendo de esas premisas, vamos a analizar cada opción por separado: 1. Puede que el paciente presente una neumonía, o puede que el cuadro corresponda a una bronquitis o a otro tipo de infección respiratoria; en cualquier caso, lo prioritario no es hacer una Rx de tórax, sino tratar la insuficiencia respiratoria que se está generando, y para ello debemos atenernos a los datos clínicos, que orientan más hacia un cuadro cardíaco como causa de la disnea. 2. La primera parte de esta respuesta es correcta; sin embargo, el tratamiento está sólo orientado hacia el cuadro respiratorio, obviando lo cardíaco, y por otra parte, un tratamiento con un beta-2 inhalado con una frecuencia cardíaca de 110lpm no haría mucho bien al paciente, ¿no creéis? 3. Es la opción más completa. Describe los dos cuadros que presenta el paciente y propone un tratamiento adecuado para cada uno de ellos. 4. Es la opción más absurda; el grado funcional del EPOC se mide no en un momento agudo, sino en situación de estabilidad, aparte de que no estaríamos proporcionándole ningún beneficio al paciente sabiendo ese dato en este momento. 5. Esta puede ser la que más dude genere a la hora de contestar, ya que en el manejo posterior de este paciente, una de las cosas que habría que realizar es efectivamente, el ecocardiograma; sin embargo, las guías actuales de la insuficiencia cardíaca recuerdan que la exploración física junto con la historia clínica son el eje del diagnóstico de esta patología; en este sentido, el ecocardiograma completa pero no es imprescindible en los primeros momentos del manejo. Bibliografía: 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure Estamos en URGENCIAS, con un paciente que presenta EPOC, cuadro de infección respiratoria (tos, expectoración amarilla y fiebre), y clínica de descompensación de insuficiencia cardiaca (ortopnea y edemas maleolares, criterios de Framingham), un paciente que previamente tenía una fibrilación auricular. En el manejo URGENTE de estos pacientes, carece de “validez” la realización de pruebas complementarias para valorar la gravedad del EPOC (hay que hacerlo en situación basal) y un ecocardiograma. El diagnóstico de icc es clínico, no por ecocardiograma. Opciones 4 y 5 incorrectas. Dado que es un componente mixto, respiratorio y cardiaco, el tratamiento también lo debe ser (opción correcta 3), lo URGENTE es controlar la TA (vasodilatadores), dar diuréticos para eliminar la congestión y tratar la infección respiratoria. La opción 2 se queda “corta”, no trata el componente de ICC, y claramente no es una neumonía (opción 1 incorrecta); por lo menos, no lo es aislada, sin ICC. Habría que hacer una Rx de tórax y hemograma para confirmarla.
 * 1) El paciente probablemente presenta una neumonía y lo prioritario es realizar una Rx de tórax para confirmarlo
 * 2) Probablemente se trate de una agudización de su EPOC debido a una sobreinfección respiratoria. Reforzar el tratamiento de base con un beta 2 inhalado, corticoides y antibióticos y vigilar evolución
 * 3) Es probable que tenga un componente de insuficiencia cardíaca izquierda asociada a una infección respiratoria febril. Sería prioritario el tratarlo con vasodilatadores y diuréticos además del tratamiento que corresponda a su infección respiratoria, broncodilatadores, etc
 * 4) El paciente no está clasificado de la gravedad de su EPOC por lo que indicaría una espirometría inmediata para ajustar el tratamiento a la gravedad de la obstrucción. Asociaría además un antibiótico dado el cuadro aparente de sobreinfección respiratoria
 * 5) Un ecocardiograma sería la primera exploración a realizar para descartar un posible componente de insuficiencia cardíaca asociado al cuadro de EPOC agudizado que presenta el paciente.
 * Comentarios de Cardiología: **
 * Respuesta de **** José López Aguilera: **

Veamos el cuadro clínico: señor con EPOC previo que tiene una infección. Pero no viene por fiebrón… viene porque le falta el aire, está hipertenso, taquicárdico, con auscultación sugerente de líquido en el pulmón (crepitantes basales), disnea y edemas. Vamos: encharcado. ¿Realmente crees que una espirometría nos va a servir de algo, especialmente hecha en una situación aguda? Si una placa es prioritaria para confirmar, ¿cómo hacían medicina en años setenta? ¿De verdad necesitas una eco para orientar un cuadro clínico? Piensa en un pueblecito de Massachussetts, este… ¡Framingham! Así pues: ¿puede que tenga una neumonía? Fijo: tos, fiebre, esputo… ¿Agudización de EPOC? No tengo la menor duda. Pero, ¿me preguntan por eso? El señor viene por clínica de insuficiencia cardíaca: les ha faltado decir que tenía líneas B de Kerley o un proBNP de 20000. Por tanto, el tratamiento es desmearlo con furosemida, darle un chupito de nitro para bajar esa presión arterial y la congestión pulmonar, y por supuesto tratar el desencadenante: la infección respiratoria. Y, si lo estabas pensando, no intentes frenar la frecuencia cardíaca: la taquicardia es secundaria a la fiebre y al ahogo, no causante del cuadro. Arregla estos y desaparecerá aquella. ** Comentario de Neumología: ** La fiebre es un desencadenante frecuente de Insuficiencia cardiaca en pacientes con cardiopatia cronica de base. Los sintomas sugieren una infeccion respiratoria pero tambien signos y sintomas claros de Insuficiencia cardiaca aguda en un paciente con Fibrilacion auricular cronica, hipertenso, vasculark etc, por lo que el tratamiento debe de ser combinado con especial atencion inmediata en el tto deplectivo y en bajar la fiebre, desencadenante de la IC.
 * Respuesta de Julián Palacios:**

Pregunta 61
Hombre de 73 años de edad, ex fumador, antecedentes de HTA, obesidad grado II, diabetes tipo 2 y EPOC grave con oxigenoterapia crónica domiciliaria. Acude a urgencias por aumento progresivo de su disnea habitual, expectoración purulenta y temperatura de 37.9ºC de 4 días de evolución. Su médico de cabecera le había prescrito 2 días antes moxifloxacino, paracetamol, deflazacort, aerosolterapia y aumento del flujo de oxígeno. A la exploración física el paciente se encuentra con regular estado general, consciente, tendencia al sueño, taquipneico a 28 rpm y utilización de musculatura accesoria, temperatura de 38.2ºC, saturación de oxígeno 87%, TA 115/62 mmHg, frecuencia cardíaca 110 lpm; murmullo vesicular disminuido globalmente, sibilancias y roncus dispersos y crepitantes húmedos en bases. En la analítica destaca leucocitos 16500/uL con 14900 neutrófilos, hemoglobina 14 g/dL, glucosa 240 mg/dL, urea 56 mg/dL, creatinina 1.3 mg/dL, Na 133 mEq/L, K 3.7 mEq/L. En el ECG se objetiva taquicardia sinusal. La gasometría arterial muestra: pH 7.29, pCO2 64 mmHg, pO2 59 mmHg, HCO3 28 mg/dL. En la radiografía de tórax no se aprecia condensación ni derrame pleural. ¿Cuál de las siguientes opciones de manejo clínico instauraría en primer lugar? 1. Iniciar tratamiento con diuréticos intravenosos, oxígeno con mascarilla a alto flujo al 50%, y seguir con el resto del tratamiento ya prescrito. 2. Iniciar tratamiento con aerosoles de salbutamol y esteroides, añadir al tratamiento antibiótico una cefalosporina, intensificar la oxigenoterapia con oxígeno en gafas nasales a 4 litros por minuto y mantener deflazacort. 3. Iniciar tratamiento de la acidosis con bicarbonato IM, corregir la hiperglucemia, mantener tratamiento antibiótico y prescribir corticoides más diuréticos intravenosos. 4. Dada la situación de gravedad del paciente se procedería a intubación orotraqueal previa preparación (preoxigenación y premedicación) y avisar a Medicina Intensiva. 5. Iniciar el tratamiento con ventilación mecánica no invasiva (modo presión positiva de dos niveles), prescribir aerosoles de salbutamol y esteroides intravenosos y mantener tratamiento antibiótico por vía intravenosa. **Respuesta correcta**: 5 ** Comentario: ** nos están describiendo el caso, típico en Urgencias, de “abuelillo superpatológico con EPOC descompensado”, en este caso, por una infección respiratoria. Esta infección le está causando clínicamente aumento de disnea y tendencia al sueño, síntomas que se confirman en la gasometría con datos de insuficiencia respiratoria global (hipoxemia e hipercapnia). Por tanto, la opción más completa de tratamiento es la 5: - Comenzaríamos utilizando ventilación mecánica no invasiva tipo BiPAP (es lo que describen en la opción 5). En este caso, al inicio, no estaría indicada directamente la intubación orotraqueal, que podría plantearse si no responde dicho tratamiento (aparte, habría que plantearse, valorando al paciente globalmente, si es subsidiario de intubación e ingreso en UCI, ya que es un EPOC avanzado, ¡pero ese no es el tema de la pregunta!) - La aerosolterapia y los corticoides contribuirían a mejora la disnea en este paciente, que tiene un EPOC asociado a su infección respiratoria. - El tratamiento antibiótico IV es de primera elección. En este caso, al ser un paciente de la comunidad, comenzaríamos tratamiento empírico con ceftriaxona y levofloxacino, o nos plantearíamos añadir amoxicilina-clavulánico para cubrir anaerobios. Quiero aparte hacer hincapié (ya por interés clínico) en la opción 3. Nunca, nunca, nunca, el tratamiento de la acidosis, respiratoria o metabólica, es poner bicarbonato (está en entredicho el administrarlo como adyuvante). Lo que hay que hacer es identificar el cuadro que ha precipitado la acidosis y corregirlo; en este caso, al corregir la hipercapnia, presumiblemente el pH volverá a niveles de normalidad.

Pregunta 134
Una joven de 24 años sufre una caída de la bicicleta con traumatismo en la zona abdominal con el manillar. A las pocas horas del traumatismo comienza con dolor intenso en hipocondrio izquierdo por lo que acude a consultar al servicio de Urgencias. A su llegada se encuentra pálida, sudorosa, las cifras de presión arterial son de 82/54 mmHg y la frecuencia cardíaca es de 120 latidos por minuto. ¿Qué tipo de shock es el que más probablemente padece esta paciente? 1. Hipovolémico. 2. Séptico. 3. Cardiogénico. 4. Anafiláctico. 5. Neurogénico. **Respuesta correcta**: 1. ** Comentario: **  La primera sospecha diagnóstica de paciente joven con traumatismo abdominal + dolor en hipocondrio izquierdo + shock es la rotura esplénica (eso es así). Ante dicha sospecha, lo que tenemos que pensar es que la paciente tiene un hemoperitoneo, que es el causante de la inestabilización. La conducta a seguir sería realizar un eco-fast en Urgencias y posteriormente, laparotomía exploradora y probablemente esplenectomía.

Pregunta 228
Una mujer de 58 años ingresa en la Unidad de Corta Estancia Médica por un cuadro clínico que comenzó con un episodio de síncope y a continuación presentó sensación de mareo y disnea. En la exploración física se encuentra sudorosa, afebril, a 126 latidos por minuto y a 30 respiraciones por minuto, con una presión arterial de 88/46 mmHg y una saturación de oxígeno del 85% mientras respira aire ambiente. La auscultación cardíaca muestra taquicardia sin soplos ni galope, y la auscultación pulmonar es limpia. ¿Cuál, de entre los siguientes, le parece el diagnóstico más probable?

1. Tromboembolismo pulmonar. 2. Accidente cerebrovascular agudo de territorio posterior. 3. Síndrome coronario agudo. 4. Shock hipovolémico. 5. Edema agudo de pulmón secundario a flutter auricular.
 * Respuesta correcta **: 1.

nos están contando el cuadro típico (que luego nunca se ve en la vida real) de tromboembolismo pulmonar: síncope, disnea con insuficiencia respiratoria, taquicardia sinusal, taquipnea, hipotensión… El ACV nos daría una focalidad neurológica, es la primera opción que debemos descartar. El síndrome coronario agudo podría ser, a priori, una opción diagnóstica, pero si mete a la paciente en situación de insuficiencia respiratoria sería porque ha entrado en shock cardiogénico/edema agudo de pulmón, y la auscultación no sería limpia, sino que presentaría crepitantes. El shock hipovolémico no tiene sentido, no nos cuentan traumatismo ni exteriorización de sangrado. El edema agudo de pulmón secundario a flutter tampoco tiene mucha sustentación: existirían crepitantes a la auscultación y tendrían que darnos algún dato electrocardiográfico de que la paciente presenta un flutter, y no una taquicardia que en principio parece sinusal.
 * Comentario: **