oncologia+2016

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**ONCOLOGÍA**
Por cortesía de:

- Carlos Álvarez @duemed, - Ramón Barceló con el blog [|El profe] -Teresa Muñoz @MsConcu con el blog [|Carpe Diem]


 * 66. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA respecto a la estadificación del cáncer de páncreas?**

1. La estadificación local puede realizarse con RM y TC. 2. La invasión tumoral arterial es un criterio de irresecabilidad. 3. La infiltración focal de la vena mesentérica superior no es una contraindicación a la cirugía.
 * 4. La biopsia preoperatoria de los tumores pancreáticos es habitualmente necesaria para decidir el tratamiento quirúrgico. **


 * Comentario: **

La estadificación local puede hacerse tanto por RM como por TC (la respuesta 1 es verdadera). Respecto a los criterios de resecabilidad según la afectación vascular adjunto el cuadro que incluye la guía de cáncer de páncreas de la National Comprehensive Cancer Network americana **[]**. Según esto, la invasión tumoral arterial sería un criterio de irresecabilidad -aunque con matices-, mientras que la infiltración focal de la vena mesentérica superior no es una contraindicación absoluta (respuestas 2 y 3 son verdaderas). En los tumores claramente resecables no es preciso obtener una biopsia diagnóstica previa. Solamente estaría indicado en los casos en los que hay enfermedad metastásica y en aquellos tumores localizados pero irresecables o sobre los que se pretende hacer un tratamiento neoadyuvante previo a la cirugía (respuesta 4 es falsa y por tanto la que hay que señalar).


 * 148. En qué tipo de tumor óseo maligno existe una traslocación cromosómica 11/22t en más del 90% de los casos:**

1. Osteosarcoma 2. Mieloma 4. Condrosarcoma
 * 3. Sarcoma de Ewing **


 * Comentario:**

Esta es una pregunta fácil... si la sabes. Es esta o esta, no hay razonamiento posible. Copiamos y pegamos la guía NCCN de sarcomas **[]**


 * 177. Paciente de 57 años, diagnosticado de adenocarcinoma de colon estadio T3N1M0. Fue tratado con resección seguida de quimioterapia postoperatoria FOLFOX (fluorouracilo, leucovorin y oxaliplatino) durante 6 meses. En un control rutinario, dos años después, se detecta elevación de antígeno carcinoembrionario (CEA) a 30 ng/mL (previo menor de 2 ng/mL). No tiene síntomas, el examen físico es anodino, la radiografía de tórax es normal. En la TC se aprecia una masa de 3 cm en el lóbulo hepático derecho que capta en PET. No se observan otras alteraciones en TC ni en PET. ¿Qué actitud le parece más correcta? **

1. Quimioterapia con FOLFIRI (fluorouracilo, leucovorin e irinotecan) más bevacizumab 2. Monoquimioterapia con capecitabina 4. Radioterapia hepática
 * 3. Valoración por cirugía de resección de la lesión hepática **


 * Comentario:**

Nos encontramos ante una situación de probable metástasis hepática de un adenocarcinoma de colon localizado tratado hace 2 años. Probable porque no tenemos confirmación histológica, aunque como suele suceder ¿qué otra cosa va a ser? Como se trata de una situación de oligometástasis y los tratamientos para adenocarcinoma de colon avanzado permiten una superviviencia prolongada y con buena calidad de vida en estos pacientes, si no existe nada que contraindique la cirugía, esa debe ser la primera opción (respuesta 3 correcta). Adjunto el algoritmo que propone la NCCN en situaciones de recurrencia (**[]**). En caso de ser una situación irresecable, se plantearía un tratamiento de quimioterapia con intención de convertir la lesión metastásica única en resecable. Dado que han pasado más de 12 meses desde el tratamiento con FOLFOX, se podría usar el mismo esquema, auqnue FOLFIRI+bevacizumab también sería útil. Capecitabina en monoterapia, en la situación actual del paciente tampoco sería una buena opción de inicio, ya que las respuestas son menores en comparación con las combinaciones FOLFOX o FOLFIRI más antiangiogénicos. La radioterapia hepática podría valorarse ya que existen técnicas de SBRT que consiguen muy buenos resultados pero en este caso lo mejor es que empecemos pidiendo valoración por los cirujanos y si descartaran la cirugía ya plantearíamos la RT.


 * 178. Paciente de 66 años diagnosticado de adenocarcinoma de páncreas estadio IV hace 8 meses. Sigue tratamiento con morfina de liberación retardada 200 mg/12 horas vía oral, parafina y lactulosa. Desde hace 15 días refiere parestesias y dolor lancinante ocasional en zona lumbar derecha y periumbilical que no cede con ingesta de morfina de rescate. La exploración neurológica es normal. Señale cual sería el manejo más apropiado: **

1. Realizar tomografía axial computarizada y evaluar compresión nerviosa ya que se trata de dolor neuropático 2. Valorar tratamiento neurolítico ya que el dolor neuropático es de difícil control 3. Disminuir la dosis de morfina ya que es ineficaz en este tipo de dolor
 * 4. Administrar amitriptilina o gabapentina, dexametasona y aumentar la dosis de morfina. **


 * Comentario:**

Tenemos delante a un paciente con dolor neuropático, que por el origen del tumor, lo más probable es que se deba a afectación del plexo celiaco. Es importante tener un diagnóstico radiológico de cara a un posible tratamiento local, como el tratamiento neurolítico o bloqueo del plexo. No obstante no debemos dejar al paciente sin un tratamiento que le pueda aliviar sino solucionar la situación actual. Se encuentra tomando analgesia del tercer escalón de la OMS que es claramente insuficiente, con lo que precisará de coadyuvantes; aunque los opiáceos para el dolor neuropático no son muy eficaces, no disminuiremos la dosis sino que asociaremos los coadyuvantes. Manejaríamos al paciente con gabapentina y corticoides (respuesta 4 verdadera); no le disminuiríamos la dosis de morfina (respuesta 3 falsa), y mientras tanto le iríamos pidiendo el TAC (o RM abdominal) para posteriormente valorar el bloqueo del plexo (respuestas 1 y 2 para el manejo futuro).


 * 180. Una mujer de 82 años es ingresada en el hospital por cansancio y molestias digestivas y es diagnosticada de cáncer de colon mediante colonoscopia. Es viuda. Sus médicos estiman que es competente y capaz de tomar decisiones. Sus hijos refieren que ellos siempre han tomado las decisiones por su madre e insisten en que a ella no se le haga ninguna referencia al cáncer, con amenaza de demanda si se le dice algo relativo al cáncer. ¿Cuál de las siguiente actuaciones es la más apropiada por parte de los médicos?**

1. Preguntar al paciente si quiere que sus médicos le den la información a ella o a sus hijos. 2. Aceptar los deseos de los hijos y pedir a todo el personal involucrado en el tratamiento que no le digan que tiene cáncer 3. Explicar a los hijos que los médicos están obligados a dar al paciente toda la información relevante sobre su problema médico. 4. Pedir a sus hijos que estén presentes cuando le digan a su madre que tiene cáncer.


 * Comentario:**

Sin entrar en explicaciones de medicina legal y Ley del Paciente, ya que esto nos llevaría directamente a la respuesta 3, que muy probablemente será la que den como válida. Los tres estamos de acuerdo en que, razonando con nuestra práctica clínica diaria, donde han de ser atendidos tanto el paciente como su familia, que también está "enferma" cuando uno de sus miembros es diagnosticado de una enfermedad potencialmente amenazante para su vida, haríamos la 1. La persona enferma es la que sufre la enfermedad y la que tiene el diagnóstico. Ética y legalmente es el propietario de la información y será quien deba hacer lo que desee con ella. Pero también hay que respetar sus decisiones y, en ocasiones, pueden decidir no querer saber nada. La única forma de saberlo es preguntándole al propio paciente (respuesta 1, primer paso). Si no tiene inconveniente, como sería lógico, querrá que su familia directa esté implicada en la enfermedad y en el proceso terapéutico que se vaya a iniciar, por ese motivo lo mejor siempre es informar al mismo tiempo al paciente y a los familiares directos que desee que conozcan la misma información que ella tenga, para evitar malentendidos o alteraciones en la transmisión de la información (respuesta 4, segundo paso). La respuesta 2 es una situación que nos puede llevar a una “conspiración del silencio” entre familiares y personal sanitario frente a la enfermedad y situación del paciente, que no aporta nada bueno (podríamos entrar a debatir mucho sobre este tema) pero de cara a responder la pregunta diremos que vamos en contra de la respuesta 3 y de la Ley de Autonomía del Paciente, por lo que no sería razonable. Así que dicho todo lo anterior, responderíamos la 1, aunque desde el punto de vista legal quizá fuera la 3. Ahora bien, en la práctica profesional diaria nos vemos sometidos a situaciones diversas donde en ocasiones seguir la ley puede que no sea lo más beneficioso para el paciente ni para los familiares. Esto es muy complicado.

**__ PREGUNTAS ECTÓPICAS ONCOLOGÍA __** **31. Mujer de 20 años con tumoración ovárica de 15 cm, sólido-quística, detectada por ecografía tras presentar síntomas abdominales inespecíficos. En el estudio histopatológico de la pieza correspondiente se encuentran dientes, pelos, zonas de epitelio intestinal, áreas de epitelio escamoso (15%) y bronquial, así como elementos neuroectodérmicos y embrionarios en varias de las preparaciones histológicas. En referencia a este caso, señale el diagnóstico correcto:** 1. Teratocarcinoma. ** 2. Teratoma inmaduro. ** 3. Teratoma quístico maduro. 4. Disgerminoma. **Comentario:** El teratoma es el tumor germinal más frecuente. Presenta diferenciación en elementos de las tres capas embrionarias: endoderma, mesoderma y ectoderma. Macroscópicamente pueden ser quísticos o sólidos, e histológicamente los tejidos que componen el tumor pueden ser maduros (bien diferenciados, como los tejidos adultos) o inmaduros (como tejidos embrionarios). El teratoma quístico maduro es el más frecuente: representan en promedio el 10% de los tumores ováricos (5-25% según las casuísticas). Ocurren a cualquier edad. Predominan los tejidos del ectoderma, como piel, que revisten una cavidad de contenido queratínico. En la cavidad se reconoce un espolón del que nacen frecuentemente estructuras pilosas o dentarias. Entre los tejidos frecuentes están: tejido nervioso, generalmente glial y epitelio ependimario, epitelios de tipo respiratorio y digestivo y diversas estructuras mesodérmicas. Son bilaterales en cerca del 10% de los casos. El teratoma quístico maduro es benigno, pero en un 2% de ellos puede desarrollarse un tumor maligno a partir de alguno de los componentes tisulares (carcinoma espinocelular, carcinoide, adenocarcinoma, carcinoma de tejido tiroideo, sarcoma). En este caso en un principio pensamos en que la opción era el teratoma quístico maduro pero gracias a Ramón, al leerlo con con más atención, comprobamos que tenía elementos neuroectodérmicos y embrionarios en varias de las preparaciones histológicas, por lo que consideramos que la respuesta correcta es la 2. Teratoma inmaduro. **33. Mujer de 67 años diagnosticada de un carcinoma ductal infiltrante de mama y sin historia familiar de neoplasia. ¿Qué estudios adicionales deben realizarse en el tumor por sus implicaciones clínico-terapéuticas?:** 1. Estudio fenotípico completo mediante citometría de flujo. ** 2. Estudio de receptores hormonales y de HER2. ** 3. Estudio de receptores hormonales, ecadherina y estudio de familiares de primer grado. 4. Estudio de BRCA l-2 y estudio de familiares de primer grado **Comentario:** Actualmente la clasificación molecular del cáncer de mama se basa en el estudio de los receptores hormonales, el HER2 y el índice de proliferación celular del tumor (Ki67). Tenemos cuatro tipos fundamentales: Luminal (A: RRHH+, HER2- y Ki67 bajo y B: RRHH+, HER2+/ – y Ki67 alto), HER2 + (RRHH -, HER2 + y Ki67 alto) y Basal Like ó triple negativo (RRHH -, HER2 – y Ki67 alto) **79. ¿Cuál de las siguientes opciones es FALSA en relación al tumor mucinoso papilar intraductal pancreático?** 1. Se consideran lesiones premalignas. 2. Pueden afectar tanto al conducto pancreático principal como a las ramas secundarias y se caracterizan por presentar epitelio productor de mucina ** 3. La presencia de nódulos en la pared de la lesión no constituye un signo de alarma. ** 4. Cuando afecta a las ramas secundarias, la resección quirúrgica está indicada si es mayor de 3 cm. **Comentario:** En el TAC Los hallazgos indicativos de malignidad son: nódulos murales, septos y/o paredes gruesas de la tumoración quística, gran tamaño del tumor, presencia de adenopatías y, obviamente, invasión extrapancreática, metástasis a distancia y captación de contraste por el tumor. En concreto, la presencia de nódulos murales de más de 3 mm en la pared del quiste o del conducto pancreático es altamente indicativa de malignidad. ** 80. ¿Cuál de los siguientes NO se considera factor de riesgo de carcinoma de la vesícula biliar?:** 1. Litiasis biliar. ** 2. ** ** Alcoholismo crónico. ** 3. Vesícula en porcelana. 4. Pólipo vesicular de 15 mm.
 * Comentario: **

Son factores de riesgo de carcinoma de la vesícula biliar: los cálculos biliares, el sexo femenino, la obesidad, una edad avanzada, algunos grupos étnicos (México-americanos, indio-americanos), quistes coledocales, pólipos en la vesícula biliar, colangitis esclerosante primaria, sustancias químicas industriales (nitrosaminas, indrustrias hule textiles…) y ambientales, tifoidea y el tener antecedentes familiares. **81. A****cude a la consulta una mujer de 30 años de edad refiriendo en los tres últimos meses ansiedad, pérdida de unos 6 kgs de peso y sensación de “nerviosismo”. En la exploración física destaca taquicardia, hiperreflexia y ausencia de bocio. En la analítica realizada los valores de la TSH son < 0.01 microU/mL, la T4 está elevada y los niveles de tiroglobulina descendidos. Al realizarle una gammagrafía se detecta una ausencia de captación en la región tiroidea. ¿Cuál le parece el diagnóstico más probable?** ** 1. Tirotoxicosis facticia. ** 2. Hipertiroidismo por Enfermedad de Graves. 3. Teratoma de ovario (estruma ovárico). 4. Tiroiditis subaguda. **Comentario:** En esta también hemos tenido dudas pero finalmente creemos que la respuesta correcta es la 3. Tirotoxicosis facticia: Los pacientes que padecen este trastorno ingieren voluntaria o accidentalmente cantidades excesivas de hormona tiroidea, lo que provoca **hipertiroidismo en ausencia de bocio**. En contraste con todas las demás causas de hipertiroidismo, la **tiroglobulina sérica no está elevada y está casi siempre baja o en el límite inferior de la normalidad.** La duda fundamental la tuvimos con el teratoma del ovario (struma ovárico) que es una variante poco frecuente de teratoma maduro monodermal compuesto por tejido tiroideo descrito a principios del siglo XX. Recibe este nombre cuando el teratoma está compuesto predominantemente por tejido tiroideo maduro (al menos un 50%, para poder clasificarlo como struma ovarii). Representa entre el 2,5 y 5% de los teratomas ováricos. En sí, es una tumoración benigna, pero hasta en un 5% de casos puede desarrollar una transformación maligna de sus elementos, denominándose clásicamente en estos casos struma ovarii maligno. Principalmente, el tejido neoplásico desarrollado es un carcinoma papilar, menos frecuentemente corresponde a carcinoma folicular. Esta transformación maligna surge mayoritariamente de las formas clásicas de struma, pero es extremadamente infrecuente su aparición en casos de teratomas quísticos maduros. Su comportamiento es similar al de otros tumores ováricos primarios, tendiendo a metastatizar en cavidad peritoneal y vía hematógena a hueso, hígado y cerebro. La edad media de presentación del carcinoma tiroideo sobre struma ovarii se sitúa entre 42,9-44 años y entre 21 a 63 para la variante de carcinoma papilar. Clínicamente, la forma de presentación predominante es como masa pélvica o dolor abdominal (45%), menos frecuentemente hipertiroidismo (5-8%) o ascitis (17%). Se postula que el tejido tiroideo ovárico en el struma es autónomo en la producción de hormonas tiroideas, por lo cual es fundamental la medición de niveles séricos de tiroglobulina en pacientes afectadas de hipertiroidismo, ya que orientan hacia la producción extratiroidea de hormona tiroidea. **118. Dentro de la epidemiología y factores de riesgo en el carcinoma de pene.. ¿Cuál es la respuesta FALSA?** 1. El 95% de los casos de tumores malignos de pene son carcinomas escamosos 2. Las parejas femeninas de pacientes varones con cáncer de pene no tienen una incidencia mayor de cáncer de cérvix. 3. La afectación por el virus del papiloma humano (HPV) en sus subtipos 16 y 18, incrementa el riesgo de cáncer de pene. ** 4. La v acunación para el HPV de los niños varones es una recomendación en el actual calendario. **
 * Comentario:**

Finalmente la falsa es la 4 ya que la vacunación para el HPV de los niños varones no es una recomendación en el actual calendario, si bien se recomienda que se les informe.