Cirugía+General+2015

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CIRUGÍA GENERAL
Por cortesía de Javier Herrera @fjaviherrera

** Pregunta 1 **
Pregunta vinculada a la imagen nº 1. Una mujer de 80 años es traída al servicio de urgencias por un cuadro de dolo abdominal agudo que se acompaña de hipotensión, taquicardia y fiebre de 38ºC. Entre sus antecedentes destada una resección de colon izquierdo por carcinoma siete días antes. Tras la reanimación inicial, se realiza una radiografía simple de tóraz (que se muestra) que resulta diagnóstica de: ** Respuesta correcta: ** 1 ** Comentario: ** En la placa se observa un neumoperitoneo subdiafragmático derecho. Hay que fijarse en que no preguntan el diagnóstico de la paciente sino la interpretación de la radiografía de tórax. El diagnóstico más probable es una fallo de sutura del colon. El neumoperitoneo puede ser residual de la cirugía de hace una semana o puede ser debido a la dehiscencia de la sutura de colon. No hay otra respuesta dudosa. Pregunta no impugnable. Neumoperitoneo claramente visible bajo hemidiafragma derecho.
 * 1) Neumoperitoneo.
 * 2) Obstrucción intestinal.
 * 3) Hernia crural estrangulada.
 * 4) Neumotórax izquierdo.
 * 5) Isquemia mesentérica.
 * Comentario de Radiología: **

** Pregunta 2 ** Pregunta vinculada a la imagen nº 1. En la misma paciente, de la observación de la radiografía de tórax, puede deducirse:
 * 1) Que la paciente tiene metástasis pulmonares.
 * 2) Sospecha de neumonía nosocomial.
 * 3) Se debe de considerar un fallo (dehiscencia) de la anastomosis cólica.
 * 4) Sospecha de TEP.
 * 5) Tiene una infección de la herida quirúrgica.

** Comentario: ** La respuesta correcta es la Nº 3 como anticipaba antes al comentar las respuestas de la pregunta número 1. No hay otra respuesta dudosa. No es impugnable. ** Comentario de Radiología: ** Fallo de la anastomosis colica. A los 7 dias no debe existir neumoperitoneo.
 * Respuesta correcta: ** 3

** Pregunta 36 **
Una mujer de 76 años acude a urgencias refiriendo dolor en la ingle derecha y vómitos desde hace unas 6horas. A la exploración, se palpa una tumoración de consistencia dura justo por debajo de la línea que une la espina iliaca anterosuperior y el pubis, que se corresponde con la localización del ligamente inguinal. Lo más probable es que se trate de:


 * 1) Hernia inguinal directa.
 * 2) Hernia de Spiegel.
 * 3) Hernia inguinal indirecta.
 * 4) Hernia femoral (crural).
 * 5) Hernia obturatriz.

** Comentario: ** La hernia crural característicamente se presenta por debajo del ligamento inguinal y en su parte más medial o interna. Es más frecuente en mujeres y tiene mayor incidencia de incarceración o estrangulación que otras hernias. La única respuesta que pudiera ser dudosa es la hernia inguinal directa pero al señalar claramente que esta por debajo del ligamento inguinal queda descartada. Las otras hernias no se sitúan en esa zona anatómica. Pregunta no impugnable.
 * Respuesta correcta: ** 4

** Pregunta 37 ** Hombre de 80 años, con antecedentes de HTA, cardiopatía isquémica y EPOC, al que se le realiza una rectocolonoscopia completa por presentar rectorragia, con los siguientes hallazgos: lesión polipoidea de 3 cm de diámetro situada a 10 cm del margen anal, que ocupa la mitad de la circunferencia. Resto de la exploración sin hallazgos hasta ciego. En la biopsia del pólipo, se aprecia un adenocarcinoma limitado a la submucosa. Ecografía endorrectal: uT1N0. RM pélvida: T1N0. TC: Sin evidencia de enfermedad a distancia. ¿Cuál será la decisión terapéutica más probable que se tome en la Comisión Multidisciplinar de Tumores?
 * 1) Amputación abdomino-perineal de recto.
 * 2) Radioterapia neoadyuvante y resección anterior baja de recto por vía laparoscópica.
 * 3) Microcirugía transanal endoscópica.
 * 4) Resección anterior baja de recto vía laparotómica.
 * 5) Resección anterior baja de recto vía laparoscópica y radioterapia adyuvante.

** Comentario: ** La microcirugía transanal endoscópica es conocida por sus siglas en inglés TEM. Esta pregunta es difícil para un estudiante de medicina. Excepto la nº2 que no es una respuesta adecuada (la radioterapia preoperatoria no esta indicada en el estadio I del cáncer colorectal) el resto podrían ser respuestas adecuadas. Las claves para dar con la respuesta verdadera son: comorbilidad del paciente (ASA III-IV), distancia de la lesión al margen anal, tamaño de la lesión y estadificación con ecoendoscopia y RM pélvica. En el cáncer colorectal T1 las posibilidades de metástasis ganglionares son de aproximadamente un 7-8 %. El TEM tiene la posibilidad de extirpar la lesión con bordes libres por vía transanal con bajo riesgo quirúrgico. Si la estadificación patológica pT1 (de la pieza quirúrgica) coincide con la preoperatoria y no hay signos de invasión vascular o linfática y no es un tumor mal diferenciado las posibilidades de curación son muy altas. Si existen dudas el paciente puede ser rescatado con cirugía laparoscópica. Algunos cirujanos colorrectales podrían opinar que la respuesta 5 es correcta pero al añadir la radioterapia adyuvante la respuesta queda eliminada. Si sólo hubieran escrito resección anterior laparoscópica la respuesta sería impugnable. Creo que no es impugnable. ** Comentario de Oncología: ** Respuesta correcta 3.
 * Respuesta correcta: ** 3

** Pregunta 40 ** ¿En cual de estos pacientes el tratamiento quirúrgico adecuado sería la realización de una gastrectomía atípica en cuña por laparoscpia sin linfadenectomía ampliada?
 * 1) Adenocarcinoma gástrico infiltrante y ulcerado a nivel de antro-píloro.
 * 2) Adenocarcinoma gástrico infiltrante subcardial.
 * 3) Tumor del estroma gastrointestinal a nivel de cuerpo gástrico-curvatura mayor.
 * 4) Linfoma MALT.
 * 5) Esófago de Barrett con metaplasia intestinal y displasia.

** Comentario: ** Es una pregunta difícil aunque por técnica de test se puede llegar a la respuesta correcta por eliminación del resto. Los tumores del estroma gastrointestinal no dan metástasis ganglionares por lo que su extirpación con un margen de tejido gástrico sano es una técnica correcta. Por el contrario el adenocarcinoma gástrico infiltrante produce metástasis ganglionares con mucha frecuencia por lo que la linfadenectomía forma parte ineludible del tratamiento quirúrgico. El linfoma Malt no se trata con cirugía y el esófago de barret no se trata con una resección en cuña del estómago. No es una pregunta impugnable.
 * Respuesta correcta: ** 3

¿Cuál de los siguientes enunciados es correcto con respecto a los hemangiomas hepáticos?
 * Pregunta 35 **


 * 1) Pueden asociarse al síndrome de Kasabach-Merritt (trombopenia y coagulopatía de consumo), especialmente los hemangiomas gigantes.
 * 2) Se debe indicar la exéresis quirúrgica desde el momento en que se diagnostique si su diámetro es mayor de 3cm.
 * 3) La opción terapéutica más recomendable para este tipo de tumor es la embolización percutánea.
 * 4) El mejor método para su confirmación diagnóstica es la biopsia percutánea de la lesión hepática.
 * 5) La RM hepática no suele ofrecer mucha ayuda para su caracterización diagnóstica.
 * Respuesta correcta: **1

Aunque la pregunta está asignada a Digestivo creo que es una pregunta que también se puede incluir en el ámbito de la cirugía. De hecho es un caso frecuente en las consultas de cirugía hepática. No he podido resistirme a responderla. La respuesta correcta es la Nº 1 aunque han elegido la más infrecuente, el síndrome citado es excepcionalmente infrecuente pero el enunciado es verdadero. El resto de respuestas son claramente falsas. La indicación quirúrgica de un hemangioma es excepcional y depende de si produce síntomas o de si existe una duda diagnóstica. El tamaño “perse” no se considera como una indicación quirúrgica. La biopsia no está indicada por el riesgo de sangrado y porque el diagnóstico por imagen es muy específico. La RM es la prueba de imagen de elección para el diagnóstico de los hemangiomas que son característicamente hiperintensos en secuencias T2 con captación globular periférica centrípeta. La ecografía diagnostica la mayoría de los hemangiomas típicos y si es diagnóstica no se requieren más exploraciones.
 * Comentario: **


 * Pregunta 46 **

En relación con los tumores mucinosos papilares intraductales de páncreas, señalar el enunciado INCORRECTO:

La respuesta correcta es la Nº 4 nuevamente una pregunta difícil aunque alguien se lo haya estudiado, por eliminación se puede llegar a la respuesta correcta. Los tumores TPMI tienen potencial maligno especialmente en los tipo I o del conducto pancreático principal, si conoces ese detalle la respuesta es fácil. Los TPMI de rama secundaria o tipo II no son quirúrgicos de entrada, aunque la indicación quirúrgica es controvertida se considera la cirugía en tumores sintomáticos, en los tipo I por su alto potencial maligno y en los tipo II si son mayores de 3 cm o existe nódulos murales sólidos en la ecoendoscopia. Por técnica de eliminación puedes saber que la 1 y 2 son correctas. La clasificación parece correcta y la presentación clínica como pancreatitis parece coherente con un tumor que puede obstruir el conducto pancreático. No es una pregunta impugnable pero si rebuscada.
 * 1) Son tumores potencialmente malignos.
 * 2) Su frecuencia se ha incrementado notablemente en la última década.
 * 3) Se distinguen tres subtipos: de conducto principal, de conducto secundario y mixto.
 * 4) Deben ser extirpados tan pronto como se diagnostiquen, excepto la variedad de conducto principal.
 * 5) Su primera manifestación clínica puede ser un cuadro de pancreatitis aguda.
 * Respuesta correcta: **4
 * Comentario: **