Pediatria+2013

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 * PEDIATRÍA **

Por cortesía de @lamamapediatra y @manolosilveira

(Imagen 17 para preguntas 33 y 34)


 * Pregunta 33 (vinculada a la imagen 17) **

Niño de 7 meses traído a Urgencias por presentar episodios intermitentes de llanto de aparición brusca con encogimiento de piernas, irritabilidad, sudoración y palidez. En las últimas horas ha comenzado con rechazo del biberón y deposiciones con sangre encontrándose muy aletargado. La exploración física es difícil debido a su irritabilidad. Introducción del gluten hace una semana. Se le realiza una ecografía de abdomen (imagen nº 17) donde se observa la imagen adjunta. ¿Cuál es su diagnóstico? 1. Gastroenteritis aguda 2. Apendicitis aguda 3. Invaginación intestinal 4. Posible intolerancia alimentaria 5. Adenitis mesentérica

La respuesta correcta es la 3. La clínica descrita y la edad, es la típica de la invaginación intestinal. Las deposiciones con sangre suelen ocurrir algo tardíamente, pero su presencia reafirma todavía más el diagnóstico. Y la imagen mostrada en la ecografía es la del “donut” también inequívocamente muestra de invaginación intestinal. 
 * Comentario **

** Comentario de Radiología: **

 * La respuesta correcta es: 3. Invaginación intestinal.** Imagen en donuts en la ecografía


 * Pregunta 34 (vinculada a la imagen 17) **

En el paciente del caso anterior, una de las siguientes medidas terapéuticas NO está indicada. Señale cuál. 1. Reducción hidrostática con enema de bario 2. Reducción hidrostática con insuflación de aire 3. Antibioterapia de amplio espectro (ampicilina y gentamicina) durante al menos 24 horas 4. Tratamiento conservador con dieta normal para su edad pero exenta de gluten 5. Tratamiento quirúrgico

La respuesta correcta es la 4. Una invaginación no se trata de forma conservadora salvo en los casos en los que se resuelve espontáneamente (a veces ocurre). El gluten no juega ningún papel en este caso. Mis dudas ante la necesidad de antibioterapia de amplio espectro en todos los casos. El tratamiento de elección es la reducción hidrostática guiada por ecografía y la cirugía (urgente) en el 20% de los casos en los que no se resuelve. Antiguamente se utilizaba el bario. El enema de bario todavía se usa en algunos centros, pero se ido abandonando por la gravedad de las peritonitis químicas que produce en caso de perforación intestinal. La antibioterapia probablemente solo deba considerarse en casos muy evolucionado.
 * Comentario **


 * Pregunta 71 **

Niño de 10 años con episodios breves de distracciones (< 1 minuto) en los que no responde a llamadas y parpadea. Un EEG muestra descargas punta-onda a 3 ciclos por segundo. El tratamiento electivo de primera línea lo haría con: 1. Valproato 2. Carbamacepina 3. Fenitoína 4. Gabapentina 5. Clonazepam

La respuesta correcta es la 1. Las crisis descritas y el EEG corresponden a crisis de ausencia típicas y el tratamiento de elección de entrada es el ácido valproico. ** Comentario de Neurología ** Respuesta correcta 1. Las ausencias se comportan como breves episodios de pérdida brusca del nivel de conciencia sin alteración del control postural; característicamente duran segundos y pueden repetirse muchas veces al día, suelen acompañarse de pequeños signos motores bilaterales (parpadeo, masticación) y se recupera la conciencia de forma igualmente brusca, sin confusión posterior ni memoria del episodio (MIR 03-04, 248; MIR 97-98, 51). La edad de comienzo suele estar entre los 4 años y el inicio de la adolescencia, siendo la causa más frecuente de crisis en este rango de edad. Los hallazgos en el EEG son típicamente descargas generalizadas y simétricas de punta-onda a 3 Hz (MIR 99-00F, 67) coincidiendo con las crisis, aunque en el EEG interictal existen más períodos de actividad anormal que los visibles clínicamente. Los fármacos más adecuados para el tratamiento de las ausencias son el Valproato y la Etosuximida (Manual CTO).
 * Comentario **


 * Pregunta 94 **

Niño de 18 meses de edad, con calendario vacunal completo hasta la fecha, que consulta en el Servicio de urgencias por tumefacción de la rodilla derecha tras jugar en el parque, sin traumatismo evidente. En la anamnesis dirigida, la madre refiere que un tío de ella tenía problemas similares. La exploración ecográfica es compatible con hemartros y en la analítica que se realiza sólo destaca un alargamiento del APTT de 52’’ (normal 25-35’’). ¿Cuál es la hipótesis diagnóstica más probable?

1. Síndrome de Marfan 2. Enfermedad de Von-Willebrand 3. Enfermedad de Ehlers-Danlos 4. Hemofilia A 5. Enfermedad de Bernard-Soulier

La respuesta correcta es la 4. Aunque otras enfermedades hemorrágicas pueden tener el tiempo de tromboplastina alargado, por la intensidad de la lesión y por el sexo del niño y los antecedentes familiares, el diagnóstico más probable es el de hemofilia. **La respuesta correcta es: 4. ** En esta pregunta tampoco paran de soltar pistas para lanzarnos de cabeza al diagnóstico correcto. Repasemos: niño pequeño que sin traumatismo claro sufre un hemartros. Un tío suyo tenía problemas similares, por lo que sospechamos enfermedad hereditaria. El TTPA, que evalúa la vía intrínseca de la coagulación (en la que participan los factores V, VIII, IX, X, XI y XII) está alargado. Problema hereditario de coagulación. Descartamos así la respuestas 1, 2 y 5. Nos quedan la enfermedad de von Willebrand y la hemofilia A. Considero que la correcta es la 4, hemofilia A, ya que el patrón de herencia es ligado a X y su manifestación clínica principal son los hematomas de tejidos blandos y los hemartros espontáneos, sin traumatismo aparente, mientras que la enfermedad de von Willebrand se caracteriza por hemorragia tras cirugía o traumatismo y es característico un tiempo de sangría prolongado con una cifra de plaquetas normales (datos que no nombra el enunciado).
 * Comentario **
 * Comentario de Hematología: **


 * Pregunta 125 **

Lactante de 13 meses que acude a urgencias por fiebre de hasta 39ºC de 48h de evolución sin otra sintomatología asociada. Exploración por órganos y aparatos sin hallazgos significativos, destacando buen estado general. Usted le iba entregar el alta domiciliaria pero el adjunto de Pediatría que está de guardia le pide sistemático de orina y un urocultivo por sondaje. En la orina destaca leucocituria ++, hematuria + y nitritos ++ y en el Gram de orina se observan bacilos Gram negativos. En la analítica de sangre no existe leucocitosis y la proteína C reactiva es de 50 mg/l. El adjunto le dice ahora que no es preciso que el niño ingrese y que le paute un antibiótico oral. Señale el tratamiento antibiótico empírico menos adecuado en este caso: 1. Amoxicilina 2. Amoxicilina-clavulánico 3. Cefuroxima-axetilo 4. Cotrimoxazol 5. Cefixima

La respuesta correcta es la 1. El resto de fármacos son una buena elección en las infecciones de orina por bacilos gran negativos (el más probable: E. coli) La presencia de leucocitos+ nitritos en a orina es muy sugestiva de ITU. Y si el Gram de orina detecta bacterias G- probablemente se trate de una ITU por E Coli. Muchos E Coli son resistentes a amoxicilina.
 * Comentario **


 * Pregunta 157 **

En relación al aumento de la prevalencia de sobrepeso y obesidad en la población infantil, todas las siguientes afirmaciones son ciertas EXCEPTO una: 1. La prevalencia es mayor en quienes toman un desayuno escaso o lo omiten. 2. La medición de obesidad y sobrepeso se realiza mediante el cálculo del índice de masa corporal. 3. El bajo nivel educativo de los padres y las condiciones económicas negativas, se consideran factores de riesgo. 4. El empleo de estándares de crecimiento de la Organización Mundial de la Salud facilita la comparación entre estudios realizados en diferentes países. 5. El rápido aumento de la prevalencia experimentado en últimas décadas es atribuido a causas genéticas.

La respuesta correcta es la 5. Las causas ambientales son las que principalmente han contribuido al aumento de la prevalencia. Fundamentalmente nuestro modo de vida: alimentación y sedentarismo
 * Comentario **


 * Pregunta 158 **

A un adolescente asintomático se le practica un ECG que muestra ritmo sinusal y bloqueo de rama derecha. En la exploración física se ausculta un segundo ruido desdoblado y en la radiografía de tórax se objetiva un arco pulmonar prominente. ¿Cuál sería su sospecha diagnóstica? 1. Tetralogía de Fallot 2. Estenosis pulmonar 3. Comunicación interauricular 4. Persistencia del ductus arterial 5. Comunicación interventricular

La respuesta correcta es la 3. Los hallazgos descritos son típicos de la comunicación interauricular
 * Comentario **


 * Pregunta 159 **

La leche humana es el alimento natural y apropiado durante el primer año de vida. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones al respecto NO es cierta? 1. La leche humana contiene anticuerpos bacterianos y víricos 2. La lactancia natural se asocia a una menor incidencia de alergia o intolerancia a la proteína de leche de vaca 3. Están bien reconocidas las ventajas psicológicas de la lactancia al pecho tanto para la madre como para el niño 4. No se ha documentado la transmisión de infección por VIH por la leche materna 5. La leche humana contiene lactoferrina, que tiene un efecto inhibitorio en el crecimiento de E. coli

La respuesta correcta es la 4. El VIH se excreta en la leche materna y se recomienda a las mujeres seropositivas en nuestro medio que alimenten a sus bebés con lactancia artificial.
 * Comentario **


 * Pregunta 160 **

Los padres de un lactante de 5 meses acuden porque su hijo, que asiste a guardería, presenta desde hace 3 días, coincidiendo con una infección respiratoria de vías altas, heces líquidas en número de 4 al día, algún vómito alimentario ocasional y temperatura axilar de 38,3ºC. Es alimentado con lactancia mixta. A la exploración el lactante tiene buen estado general, está bien nutrido e hidratado y su respiración es eupneica; su peso es de 4.730g y ha descendido 70 g respecto al de la semana anterior. El abdomen están blando y depresible, sin masas ni megalias, y la fontanela, normotensa. Salvo la presencia de rinorrea acuosa, el resto de exploración por órganos y aparatos es normal. De las siguientes afirmaciones, señale la respuesta que considera CORRECTA:

1. Se debe realizar estimación de las pérdidas, recomendar un ayuno de 4 horas y rehidratar durante este tiempo con solución rehidratante oral. 2. Es aconsejable la introducción de cereales de arroz por su efecto astringente. 3. Se debe realizar coprocultivo tan pronto como sea posible para excluir un origen bacteriano. 4. Se debe recomendar el empleo de fórmula sin lactosa. 5. Se ha de aconsejar reponer las pérdidas tras cada deposición, con solución rehidratante oral, y continuar con su alimentación habitual.

La respuesta correcta es la 5. El bebé no está deshidratado y tiene un buen estado general. Se trata de evitar la deshidratación reponiendo lo que se va perdiendo, evitando en lo posible cambios drásticos en sus hábitos alimentarios. El resto de respuestas toca muchos de los “mitos” y costumbres entorno a la gastroenteritis. Tampoco hay datos de intolerancia a lactosa (irritación perianal, heces espumosas y ácidas, etc) que aconsejen una leche sin lactosa.
 * Comentario **


 * Pregunta 161 **

En un lactante de 3 meses todas las manifestaciones clínicas reseñadas a continuación obligarían a descartar una fibrosis quística, EXCEPTO: 1. Retraso en la evacuación de meconio 2. Sabor salado de la piel 3. Aislamiento de secreciones de Pseudomonas aeruginosa 4. Deterioro/detención de la curva ponderal. 5. Deshidratación hipernatrémica

La respuesta correcta es la 5. La deshidratación puede deberse a diarreas de otras etiologías. Me ha generado dudas la respuesta 3 ya que no especifica de qué secreciones de trata. Tenemos que sobreentender que el crecimiento por Pseudomona aeruginosa es en el cultivo de secreciones bronquiales. Porque claramente la indicación para realizar un cloro en sudor (para descartar FQP) son las deshidrataciones HIPOnatrémicas y no las hipernatrémicas como dice la respuesta.
 * Comentario **


 * Pregunta 162 **

Niña de 3 años, procedente de Bangladesh, que consulta por episodios febriles intermitentes de 3 semanas de evolución, asociados a debilidad y pérdida de apetito. A la exploración física llama la atención esplenomegalia marcada y palidez mucocutánea. En las pruebas complementarias destaca: hemoglobina 8,5 mg/dl, hematocrito 26%, VCM 86 fL, HCM 29 pg, leucocitos 2800/mL con 300 neutrófilos /ml, plaquetas 54000/ml, GOT 85 U/l, GPT92 U/l e hipergammaglobulinemia policlonal en proteinograma de suero. Señale el diagnóstico más probable con los datos disponibles hasta este momento:

1. Leucemia linfoblástica aguda 2. Linfoma de Burkitt 3. Leishmaniasis visceral 4. Tuberculosis miliar 5. Malaria crónica

La respuesta correcta es la 3. Los datos como la pancitopenia y la hipergammaglobulinemia son muy característicos del kala-azar. También orienta a este diagnóstico la procedencia de la niña, aunque es una enfermedad que se presenta también en el área mediterránea. Ante este cuadro es importante tener presente en el diagnóstico diferencial también la posibilidad de leucosis.
 * Comentario **


 * Pregunta 163 **

Acude de urgencia al centro de salud, un niño de 15 meses de edad, que durante la cena, tras ingerir un bocado de tortilla, presenta de forma súbita: enrojecimiento facial de predominio perioral, lesiones habonosas en tronco y extremidades y tos. A su llegada al centro se encuentra consciente y se objetiva, además de lo descrito: tiraje supraesternal, rinorrea acuosa abundante, hipoventilación bilateral sin sibilancias y relleno capilar inferior a 2 segundos. De las siguientes afirmaciones, señale la respuesta CORRECTA:

1. Lo prioritario es canalizar una vía venosa 2. La metilprednisolona por vía intramuscular es el tratamiento de elección 3. Se trata de un cuadro de urticaria asociado a asma, y debe ser tratado con antihistamínicos y broncodilatadores inhalados. 4. Se debe recomendar a los padres su traslado a un Servicio de Urgencias hospitalario. 5. Se debe administrar sin más dilación, adrenalina por vía intramuscular.

La respuesta correcta es la 5. Está describiendo una anafilaxia por huevo, cuadro potencialmente mortal. El tratamiento de elección es la adrenalina intramuscular, y efectivamente, sin perder demasiado tiempo. Lo primero es la adrenalina INTRAMUSCULAR ¡YA! La vía venosa, corticoides, antihistamínicos, etc vendrán después
 * Comentario **


 * Pregunta 164 **

Niño de 4 años de edad que consulta por aparición a lo largo de los últimos tres días, de lesiones cutáneas en piernas y glúteos. Sus padres referían que su pediatra le había diagnosticado una infección de vías respiratorias superiores 10 días antes. En las últimas 12 horas presenta dolor abdominal intenso tipo cólico, y ha realizado dos deposiciones diarreicas. Afebril. No pérdida de peso. A la exploración presenta numerosas petequias y lesiones purpúricas palpables de predominio en glúteos y extremidades inferiores. Buen estado general aunque tiene dolor abdominal intenso, La palpación abdominal es difícil de valorar por dolor difuso. No visceromegalias. No otros hallazgos de interés a la exploración. ¿Cuál de los siguientes datos NO apoya su sospecha diagnóstica?

1. Artritis de rodillas y tobillos 2. Hematuria 3. Plaquetopenia 4. Sangre oculta en heces 5. Edema escrotal

La respuesta correcta es la 3. Está describiendo una púrpura de Schönlein-Henoch que es un fenómeno vasculítico, de forma que las lesiones no son debidas a plaquetopenia. El edema escrotal (A veces incluso torsión de cápside de Morgani del testículo) no es excepcional en varones con S Schönlein-Henoch
 * Comentario **


 * Pregunta 234 **

Qué hallazgo, de los siguientes, en la exploración que se realiza en las primeras 24 horas a un recién nacido obliga a realizar exámenes complementarios para aproximar su diagnóstico. 1. Acabalgamiento de sutura parieto-occipital 2. Edema palpebral bilateral 3. Eritema tóxico en tronco y extremidades 4. Mancha mongólica en espalda y extremidades superiores 5. Mechón de pelo en zona de columna lumbosacra

La respuesta correcta es la 5. Cabría descartar lesiones de la línea media. El resto de hallazgos son normales en la exploración del recién nacido acabado de nacer. Angiomitas, mechones de pelo etc en zona lumbosacra se pueden asociar a alteraciones línea media: espina bífida oculta, S de Arnold-Chiari etc,
 * Comentario **