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CUIDADOS CRITICOS
Por cortesía de Jaume Revuelta (@Jau_RR) y Pedro Merino (@pmerino)

Pregunta 84
Un paciente acude a un servicio de urgencias hospitalarias presentando hematemesis franca. En la valoración inicial el paciente está pálido y sudoroso, tiene una frecuencia cardiaca de 110 latidos por minuto y una presión arterial sistólica de 98 mmHg. ¿Cuál de las siguientes acciones NO realizaría en la atención inicial a este paciente? 1. Asegurar una adecuada oxigenación del paciente. 2. Canalizar dos vías periféricas de grueso calibre. 3. Utilizar el hematocrito como índice de pérdida hemática. 4. Reponer la volemia con soluciones de cristaloides. 5. Colocar una sonda nasogástrica.

Respuesta correcta: 5 ** Comentario: ** [JR] La colocación de SNG en una HDA es de utilidad cuando tenemos dudas de que el sangrado que refiere un paciente es digestivo o no. Colocando dicha sonda podemos discernir el origen digestivo del sangrado, frente a una epistaxis u otras causas que simulen una verdadera hematemesis. El caso que se nos plantea supone una HDA grave con hematemesis franca, en la que no parece necesario identificar el origen del sangrado, por lo que la colocación de esta sonda no tendría utilidad. Además, en este contexto, colocar una SNG podría reactivar el sangrado sobre la lesión responsable. El resto de opciones que ofrecen son medidas adecuadas a adoptar en la resucitación inicial de una hemorragia digestiva alta grave.

Más información: Montero Pérez, FJ. Claves diagnósticas y terapéuticas para el manejo de la hemorragia digestiva alta en Urgencias. Emergencias 2005; 17:S40-S49.

[PM] Se trata de un paciente con shock hemorrágico secundario a Hemorragia Digestiva Alta (HDA). Las opciones 1,2 y 4 son claramente prioritarias en la atención inicial del paciente. Me genera dudas la opción 3, dado que aunque es necesario valorar la pérdida hemática, es mas utilizada la Hemoglobina (Hb) que el Hematocrito en los últimos años. Por otro lado en caso de atención inicial, en ocasiones, se puede iniciar transfusión sin esperar a tener una analítica.. La colocación de sonda nasogástrica tiene doble utilidad, la de demostrar la presencia de sangrado digestivo, en caso de hemorragias no claras, y la utilidad de poder realizar un lavado y preparar la endoscopia posterior. En cualquier caso, me parece menos prioritaria en este caso que las otras opciones. **Nota:** desde Twitter, Ana de Pablo (@anadeph) nos remite una explicación para dar como válida la opción 3. Su razonamiento es el siguiente: En general, no se recomienda utilizar cifras d hemoglobina o hematocrito para valorar sangró inicial, porque pueden estar falseadas por la resucitación y la hemoconcentracion inicial. La sonda nasogastrica solo estaría contraindicada si se sospecharan varices esofágicas (no parece el caso). Se usa como ayuda al diagnóstico en sospechas de hemorragia digestiva no exteriorizada o para diferenciar hematemesis d hemoptisis. Si la hematemesis es clara, sólo sería necesaria para facilitar la intubación o para mejorar las condiciones de la endoscopia (por ejemplo, para evitar que el paciente pueda broncoaspirar si se usa sedación)

Referencia: J.E.Guerrero. Libro de Cuidados Intensivos. Fundación Hospital de Madrid-Hospital Gregorio Marañón

Pregunta 144
Tras un accidente de tráfico un paciente de 38 años ingresa en UCI en coma. Tras varios días el paciente no mejora neurológicamente y en la TAC se visualizan lesiones puntiformes hemorrágicas en cuerpo calloso y en unión córtico-subcortical. ¿Cuál es su diagnóstico? 1. Hematoma subdural agudo 2. Púrpura trobocitopénica 3. Contusión hemorrágica cerebral 4. Lesión axonal difusa grave 5. Encefalopatía hipóxico-isquémica

Respuesta correcta: 4 [JR] La descripción que se describe en la TAC es típica y única del DAD (daño axonal difuso – DAI – en inglés. Además se describe un estado de coma persistente en el paciente, que es la sintomatología más frecuente y temible del DAD. El resto de opciones que ofrecen no muestran esas imágenes en la TAC.
 * Comentario: **

Más información: Lafuente Sánchez JV. Daño axonal difuso. Importancia de su diagnóstico en neuropatología forense. Cuad Med Forense, 2005; 11:173-82.



Un buen resumen de esta patología: http://www.slideshare.net/herbertcondor/lesin-axonal-difusa

[PM]

Una pregunta sencilla si se lee el enunciado. Los pacientes con traumatismo craneoencefálico grave (TCE) pueden presentar diferentes imagenes de lesiones, pero de las opciones que hay, unicamente la 1, la 3 y la 4 son lesiones que puedan verse en un paciente con TCE grave. El hematoma subdural suele ser una colección extraaxial en forma de lente concava, por lo que la opción 1 es falsa. Las contusiones hemorrágicas son la lesion mas frecuente, pero son focales y no se describen como el enunciado de la pregunta. La lesion axonal difusa se produce habitualmente por cizallamiento y produce pequeñas lesiones multiples en sustancia blanca, union cortico-subcortical y en los casos mas graves, afecta al cuerpo calloso.

Pregunta 165
Una mujer de 78 años de edad está siendo intervenida para implantarle un marcapasos definitivo por un bloqueo aurículo-ventricular. Entre sus antecedentes personales destacan hipertensión arterial, hipercolesterolemia, diabetes mellitus y obesidad mórbida. El procedimiento es largo y laborioso por la obesidad de la paciente y se realiza mediante infiltraciones con anestésico local. A los cuarenta y cinco minutos del inicio de la intervención comienza a mostrarse agitada y con desorientación progresiva. Refiere que está mareada y que ni ve ni oye bien. A la exploración física tiene una discreta midriasis bilateral, tiritonas y temblores distales en las extremidades superiores. ¿Cuál sería la actitud más lógica a seguir ante este cuadro clínico? 1. La sintomatología neurológica orienta a una toxicidad por anestésicos locales. Se debería interrumpir la administración de anestésico local, administrar diacepam o midazolam intravenosos, terminar el procedimiento lo antes posible y poner a la paciente bajo observación clínica. 2. La sintomatología es claramente compatible con un ictus isquémico agudo. Hay que completar el examen neurológico una vez finalizada la implantación del marcapasos e iniciar el tratamiento con heparina de bajo peso molecular a una dosis de 0.5 mg por kg y día, tras realizar un TAC urgente. 3. El cuadro clínico es compatible con una crisis de ansiedad provocada por el dolor durante la implantación del marcapasos. El tratamiento correcto incluye una mayor infiltración con el anestésico local para aliviar el dolor y la administración de diacepam intravenoso por sus efectos ansiolíticos. 4. Dados los antecedentes clínicos de la paciente, lo más probable es que esté sufriendo un síndrome coronario agudo. Se debe realizar un electrocardiograma, obtener una determinación de CPK-MB y avisar a Cardiología para iniciar tratamiento adecuado. 5. Se debe realizar una determinación urgente de glucemia, dado que el cuadro clínico podría corresponder a una cetoacidosis diabética.

Respuesta correcta: 1 [JR] El caso descrito orienta a la aparición de síntomas de SNC relacionados con la fase inicial de reacciones adversas a anestésicos locales, bien por dosis excesiva o por inyección intravascular inadvertida del mismo. Debido a la liposolubilidad de la mayoría de estos fármacos, pasan fácilmente la barrera hematoencefálica, produciendo síntomas por hiperexcitación de la corteza cerebral. Se debe interrumpir su administración, reducir la sintomatología con benzodiacepinas y observar la sintomatología durante un periodo prudencial, pues el cuadro puede empeorar hasta el coma y fallecimiento del paciente por parada cardio-respiratoria.
 * Comentario: **

Más información: Hurlé, M. A. "Anestésicos locales." FLÓREZ J, ARMIJO JA, MEDIAVILLA A. Farmacología humana. Masson (2002).

[PM] El cuadro clínico que se expone, podría ser compatible con una toxicidad sistémica por anestésicos locales. Se trata de una toxicidad muy poco frecuente y menos a las dosis que se utlizan en el implante de Marcapasos definitivos. En definitiva una pregunta muy poco interesante. La toxicidad por anestésicos locales puede dar clínica de acúfenos, agitación, convulsiones, además de bradicardia, hipotensión por vasodilatación, etc. La pregunta puede ser respondida por eliminación. La opción 2 es falsa, puesto que difícilmente esto es un ictus isquémico claro y si lo fuera, ese no sería el tratamiento. La opción 3 podría ser dudosa, pero una mayor administración de anestésico, si la paciente no refiere dolor no es necesaria, y debería alertar de que puede no ser correcta. La opción 4 no es verdadera, puesto que la clínica no es de un Sindrome coronario agudo y por ultimo la cetoacidosis cursa con otro cuadro clínico, por lo que la opción 5 también es falsa.

Pregunta 166
En relación a la intoxicación por agentes anticolinérgicos, señale la respuesta correcta. 1. En su tratamiento se utiliza la atropina. 2. La presencia de encefalopatía grados III o IV, insuficiencia renal aguda y coagulopatía grave indican el trasplante hepático. 3. El dantrolene está indicado en caso de convulsiones. 4. El tratamiento básico consiste en la administración repetida de carbón activado y medidas de soporte. 5. El descenso de la colinesterasa plasmática confirma el diagnóstico.

Respuesta correcta: 4

[JR] Por descarte: la atropina es un agente anticolinérgico, luego no debe usarse como tratamiento. Estos agentes se eliminan por la orina y no producen fallo hepático, por lo que este tipo de intoxicación no acaban en necesidad de trasplante hepático. El dantrolene no tiene utilidad en caso de convulsiones mediadas por intoxicación por anticolinérgicos; en casos de agitación psicomotriz, se recurre a benzodiacepinas. Los agentes anticolinérgicos compiten por unirse a los receptores de acetilcolina, pero no disminuyen los niveles de colinesterasa en plasma. La respuesta más correcta el la 4, dado que la mayoría de intoxicaciones por este tipo de sustancias ocurren por ingestión de fármacos o plantas; en estos casos, el carbón activado reduce la absorción intestinal, pero en caso de ocurrir por otras vías (iv, ocular), el carbón activado no sería útil. No obstante, la respuesta 4 es la más adecuada.
 * Comentario: **

[PM] Esta pregunta también se puede contestar teniendo entendiendo bien la toxicidad por anticolinérgicos. La atropina es un agente anticolinérgico, por lo que no se puede usar como tratamiento. La opción 2 se refiere a un tipo de toxicos que provocan fallo hepático, lo cual no provocan los anticolinérgicos. El dantrolene se utiliza en caso de síndrome neuroléptico maligno, no en caso de intoxicación por anticolinérgicos. La colinesterasa plasmática no desciende en la intoxicación por anticolinérgicos, sino que estos agentes compiten por los receptores de acetilcolina. La opción 4 es la correcta, dado que el tratamiento básico es el que refieren, a lo cual se puede unir la fisostigmina en caso de intoxicaciones muy graves.

Pregunta 172
Un varón de 67 años, esquizofrénico en tratamiento médico, es atendido en una ciudad del Sur de España el 15 de agosto por presentar fiebre y deterioro del nivel de consciencia. A la exploración, presenta puntuación de Glasgow de 5 puntos, taquipnea a 45 respiraciones por minuto, saturación de oxigeno por pulsioximetría de 75%, temperatura rectal de 41ºC, y en la analítica la CPK es de 3000 U/L. Se realiza una punción lumbar que es normal. Señale la respuesta correcta:

1. El enfriamiento sumergiendo al paciente en una bañera con hielo es el método más seguro para reducir la temperatura. 2. No es preciso sedar al paciente, intubarlo y conectarlo a ventilación mecánica. 3. La afectación hepática es rara en esta patología. 4. En caso de hipotensión se debe utilizar dopamina a dosis superiores a 10 microgramos/kg/minuto. 5. El cerebelo es especialmente sensible a la temperatura elevada por encima de 40 grados.

Respuesta correcta: 5

[JR] La única respuesta correcta es la 5. Se ha demostrado que el cerebelo, al poseer mayor cantidad de “heat shock proteins”, es más sensible a los daños producidos por las altas temperaturas (1). Independientemente de la causa del cuadro que se nos presenta (golpe de calor, hipertermia maligna por antipsicóticos), la inmersión en bañera con hielo es útil, pero difícil de llevar a cabo en un departamento de urgencias, por lo que se postulan otros métodos igual de eficaces y más seguros (2). Dada la situación clínica del paciente, es de vital importancia la protección de la vía aérea y la sedación, con empleo de ventilación mecánica. En caso de hipotensión, la resucitación inicial implica emplear SF, de 20 a 30 ml / kg peso. En caso de no conseguir tensiones adecuadas, se recurrirá a una amina (sin preferencia), a la dosis necesaria.
 * Comentario: **

Más información: (1) Kosgallana AD, Mallik S, Patel V, Beran RG. Heat stroke induced cerebellar dysfunction: A "forgotten syndrome". World J Clin Cases. 2013 Nov 16;1(8):260-1. (2) Lee EJ, Lee SW, Park JS, Kim SJ, Hong YS. Successful treatment of severe heat stroke with selective therapeutic hypothermia using an automated surface cooling device. Resuscitation. 2013 Jun;84(6):e77-8.

[PM] Se trata de un paciente con un Síndrome Neuroléptico Maligno. El enfriamiento de estos pacientes se suele realizar con mantas térmicas, catéteres intravasculares, hielo en determinadas zonas, etc… pero no se suelen sumergir en bañeras y desde luego no es seguro en un paciente que probablemente tendrá que ser sedado, intubado y conectado a ventilación mecánica, por lo tanto las opciones 1 y 2 son falasas. La afectación hepática puede existir de forma frecuente así como otras muchas complicaciones, por lo que la opción 3 no es correcta. La dopamina no es el vasoactivo de elección en pacientes con shock, y habría que iniciar el tratamiento con fluidos iv antes de comenzar vaoactivos, por lo que la opción 4 tampoco es adecuada. Por tanto, la opción 5 es la correcta.

Pregunta 226
Atendemos a un paciente que acaba de sufrir in accidente de tráfico. Se encuentra consciente y al tomarle las constantes tiene una presión arterial sistólica de 70 mmHg y una frecuencia cardiaca de 45 latidos/minuto. Además, la piel de las extremidades está caliente. ¿Cuál es la causa más probable de shock? 1. Shock hipovolémico 2. Shock cardiogénico intrínseco. 3. Shock neurogénico. 4. Shock séptico. 5. Shock cardiogénico obstructivo.

Respuesta correcta: 3

Comentario:  [JR] Bradicardia, hipotensión y perfusión mantenida (en parte debido al descenso de resistencias vasculares sistémicas, que no conllevan a hipoperfusión periférica tan marcada como en el resto de tipos de shock) supone un perfil de shock que sólo se cumple en situaciones de shock neurogénico; en este caso, por probable lesión medular aguda a nivel o por encima de T6.

[PM] Bradicardia e hipotensión en el contexto de un paciente traumatizado ha de hacernos pensar en shock por lesión medular. La mejor opción, por tanto es la 3, dado que el shock medular es un tipo de shock neurogénico

Pregunta 227 Paciente de 44 años de edad que sufre un traumatismo por accidente de tráfico de elevada intensidad. A su ingreso en el hospital está consciente y orientado y manifiesta dolor a nivel torácico cervical y pélvico así como impotencia funcional en miembro inferior derecho. La exploración física pone de manifiesto una presión arterial de 100/60 mmHg con 100 pulsaciones/minuto, una abolición del murmullo vesicular en el tercio inferior del hemitórax derecho y matidez a la percusión del mismo. En la radiografía de tórax se aprecia un derrame pleural derecho, también en el tercio inferior. ¿Cuál de estas afirmaciones le parece correcta? 1. Se trata de una gran hemorragia pulmonar, por lo que el paciente debe ser intervenido de urgencia mediante toracotomía. 2. Al tratarse de una hemorragia intratorácica, es de esperar una hemostasia espontánea por lo que no está indicada ninguna medida terapéutica. 3. Está indicado un drenaje en la cavidad pleural con un catéter de grueso calibre y la monitorización del paciente. 4. La simple punción-evacuadora con aguja es el tratamiento de elección. 5 Se trata más probablemente de un quilotórax, por lo que debe establecerse un tratamiento con restricción de triglicéridos de cadena pesada.

Respuesta correcta: 3

Comentario: [JR] Se trata de un hemotórax. El único tratamiento válido de los expuestos es el que aparece en la respuesta 3, evacuando el derrame existente mediante drenaje torácico. En caso de que, tras poner dicho drenaje, el paciente se inestabilice o el débito hemorrágico por el tubo sea elevado, se plantearía la toracotomía.

[PM] La ocupación con liquido del espacio pleural en un paciente traumatizado es un hemotorax hasta que se demuestre lo contrario, por lo que las opciones 1 y 5 son incorrectas. El tratamiento de los hemotorax es la colocación un drenaje torácico con tubo de torax (grueso si es posible) para evitar la formación de coagulos y facilitar la salida de sangre. Por tanto las opciones 2 y 4 son falsas y la 3 es correcta.