ORL+2017

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OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA MAXILOFACIAL
Por cortesía de @alopezllames, @Atrinid y @emilienko

** 105. Paciente de 75 años afecto de diabetes mellitus tipo 2 con mal control de la glucemia en los últimos años. Tiene retinopatía proliferativa y microalbuminuria como signos de afectación de órganos diana. Consulta hace tres semanas en el Servicio de Urgencias por otalgia y otorrea. Le prescribieron ciprofloxacino por vía tópica. Hoy acude nuevamente por aumento del dolor local y parálisis del VII par craneal ipsilateral. En la exploración del conducto auditivo se observa tejido de granulación. Se realiza TC craneal y se observa destrucción ósea en la zona del peñasco sugestiva de osteomielitis. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA?** Respuesta correcta: 2 Aurora: Pregunta clásica del MIR, otro año más. Quitando paja a la pregunta nos quedamos con lo clave del caso clínico: diabetes, otorrea y parálisis facial. Corresponde a un caso de otitis externa maligna, y el agente más frecuente involucrado es Pseudomonas aeruginosa, por lo que la pregunta tres es la falsa. Me remito a mí misma, a lo comentado en una de las preguntas del examen del año 2014. La otitisexterna maligna u otitis externa necrotizante es una infección potencialmente letal que se inicia en el CAE, pudiendo extenderse de forma progresiva e incluso alcanzar la base del cráneo. Generalmente se presenta en diabéticos de larga evolución y en pacientes inmunodeprimidos. El agente más frecuentemente implicado es Pseudomonas aeruginosa. La infección se generaliza afectando al pabellón, partes blandas, parótida y la articulación temporomandibular. El hueso puede afectarse, con el desarrollo de una osteomielitis de la base del cráneo. Un signo patognomónico es el tejido de granulación en suelo de CAE. La parálisis facial suele ser debida a su afectación a la salida del agujero estilomastoideo. Emilio: Por mi parte, no tengo mucho más que añadir, sólo que ya puedo decir que he visto más otitis externas malignas en el MIR que en la vida real. Lo que hay que saber de esta entidad es que aparece en diabéticos y que la palabra “granuloma” en el bloque de ORL del MIR debe hacernos pensar en ella. ** 111. La angina de Ludwig es:** Respuesta correcta: 1 Aurora: La angina de Ludwig es una infección del suelo de boca, que afecta los tejidos sublinguales, submaxilares y submentoniano (descartada la 3), produciendo una tumefacción leñosa. Es una infección potencialmente grave, ya que puede conducir a un estado de septicemia, y ocasionar obstrucción de vías superiores. Suele ser de origen dentario (descartamos la 4). Emilio: Esta pregunta a mí me ha gustado. Creo que premia uno de los conocimientos básicos que debe tener un médico sobre ORL: las infecciones en el suelo de la boca son potencialmente muy graves por su rápida extensión hacia abajo (descartada la 2). El examinador en realidad quería que supiésemos eso y que respondiésemos eso. Por tanto la respuesta correcta es la 1. ** 112. En una persona que sufre un traumatismo facial, es FALSO que pueda aparecer:** Respuesta correcta: 2 Aurora: Pregunta de parálisis facial, aunque no de las típicas. Cuando hay una lesión del nervio facial periférico en casos de traumatismo faciales, lo que ocurre es una parálisis de una o varias ramas del nervio facial, en cuyo caso sería la imposibilidad para cerrar el ojo. Emilio: Yo he dudado con la respuesta 1, dado que la vía del síndrome de Horner pasa por el orificio rasgado. Pero una fractura facial podría crear el compromiso de los nervios que pasan por este orificio, así que la respuesta 1 es válida. La respuesta 2 tenía trampa: en un traumatismo facial puede haber lesión del VII par y puede haber ptosis palpebral; en la lesión del VII par la ceja está caída y podría parecer que hay ptosis palpebral, pero no, la elevación del párpado va por otro nervio. Yo he caído como un tonto. ** 113. Las maniobras de reposición otolítica son el tratamiento adecuado para pacientes que padecen:** Respuesta correcta: 1 Aurora: Poco más de decir, pregunta que se responde del tirón. El vértigo posicional paroxístico benigno es la causa más frecuente de vértigo periférico. El diagnóstico es esencialmente clínico, mediante las pruebas posicionales, y el tratamiento inicial son las maniobras destinadas a la reposición de los otolitos: las más clásicas la de Epley y la de Semont. Emilio: Y que menos que saberse el tratamiento de la causa más frecuente de vértigo que, nunca me cansaré decirlo, NO es farmacológica. ** 114. Hombre de 45 años de edad que acude a consulta por presentar otorrea fétida intermitente de oído derecho de cuatro años de evolución. La exploración otomicroscópica objetiva una perforación atical de pequeño tamaño sin otras lesiones acompañantes. La audiometría revela una hipoacusia transmisiva moderada. En la TAC previa se observa una ocupación de oído medio por material de densidad de tejidos blandos, así como una solución de continuidad ósea del techo de la caja timpánica, a la altura de la fosa craneal media. Ante esta situación, ¿cual considera la opción más adecuada?** Respuesta correcta: 1 Aurora: Es la pregunta quizás más complicada. Vamos con los datos clave del caso clínico: otorrea fétida de 4 años de evolución, perforación de la membrana timpánica atical, ocupación oído medio en TC e hipoacusia de transmisión. Nos están probablemente preguntado por un caso de colesteatoma de oído medio. De inicio descartaría la opción 4 con la gammagrafía, que sería más apropiado para un caso de otitis externa maligna. La timpanotomía exploradora es una técnica quirúrgica, que tras elevar el tímpano, nos permite observar las estructuras de la caja timpánica. Es la vía quirúrgica de acceso, por ejemplo, para la cirugía de la otosclerosis, descartada la 2 también. Si hiciera el MIR estaría entre la opción 1 y la 3. El tratamiento médico para el colesteatoma persigue mejorar la otorrea y el tejido de granulación, de modo que la cirugía se realice en las mejores condiciones posibles, con lo que un cultivo nos podría ser útil. Pero el dato clave para resolver la pregunta es la dehiscencia del tegmen: la solución de continuidad del techo de la caja timpánica que nos está sugiriendo una complicación. En este caso la solicitud de una RMN tiene un valor adicional, y la técnica de difusión es muy útil, cuando hay erosión del tegmen timpani, ya que se debe determinar si hay extensión intracraneal o si está asociado a meningocele/encefalocele. Emilio: Sí, es sin duda la pregunta más difícil de este año. La primera idea es pensar en el colesteatoma y, después, qué hacer con él, porque es un colesteatoma complicado. Desde luego, lo más prudente, seguro y adecuado es solicitar una resonancia. En concreto, las secuencias de difusión se utilizan para detectar colesteatoma entre otros tejidos blandos. La pregunta está redactada de modo que sólo la opción 1 puede ser correcta. No obstante, en la vida real, me pregunto si todos los especialistas solicitan una RM de difusión antes de una actuación quirúrgica. ** 115. Hombre de 55 años, fumador de 1 paquete diario desde la juventud. Presenta disfonía de 3 meses de evolución y desde hace un mes una masa laterocervical pétrea y cierta dificultad respiratoria con moderados esfuerzos. Señale el diagnóstico más probable:** Respuesta correcta: 4 Aurora: Parece fácil, cuestión de probabilidad. Los datos de varón, fumador, disponía, masa cervical y disnea, nos orientan a la pregunta 4. El tumor maligno más frecuente en la laringe, es el carcinoma epidermoide. Para el carcinoma nasofaríngeo en el MIR nos darían otros datos: otitis secretora, epistaxis, virus de Epstein-Barr…descartamos la 1. Si fuese un carcinoma de lengua avanzado, con faringolalia y disnea, el tipo más frecuente sería el carcinoma epidermoide, descartamos la 2. En la hipofaringe lo mismo, más frecuente es el carcinoma epidermoide. Emilio: Y además es uno de los conceptos repetidos hasta el infinito en el MIR: la anatomía patológica de los tumores ORL: la más frecuente es el carcinoma epidermoide.
 * 1) 1. El paciente precisará tratamiento antibiótico en la fase inicial y la duración estimada del tratamiento total será de unas 8 semanas.
 * 2) 2. El microorganismo que con mayor frecuencia causa este cuadro clínico es Haemophilus influenzae.
 * 3) 3. La ceftazidima endovenosa a dosis altas es un tratamiento empírico razonable en espera del resultado de los cultivos.
 * 4) 4. Es importante tomar muestras del conducto auditivo externo para cultivo microbiológico y de ser positivos hay que realizar antibiograma.
 * 1) 1. Una infección del suelo de la boca y espacios submandibulares potencialmente grave por el posible compromiso de la vía aérea.
 * 2) 2. Una infección del suelo de la boca y espacios submandibulares potencialmente grave por extensión al seno cavernoso.
 * 3) 3. Una forma de amigdalitis por anaerobios.
 * 4) 4. Su origen habitual es una absceso retrofaríngeo.
 * 1) 1. Síndrome de Horner.
 * 2) 2. Ptosis palpebral por lesión del VII par craneal.
 * 3) 3. Anisocoria por lesión del III par craneal.
 * 4) 4. Hipoestesia de la piel por lesión del nervio infraorbitario.
 * 1) 1. Vértigo posicional paroxístico benigno.
 * 2) 2. Enfermedad de Menière.
 * 3) 3. Migraña vestibular.
 * 4) 4. Dehistencia del canal semicircular posterior.
 * 1) 1. Solicitaría una resonancia magnética nuclear con técnica de difusión.
 * 2) 2. Realizaría una timpanotomía exploradora.
 * 3) 3. Realizaría una un cultivo del exudado ótico.
 * 4) 4. Solicitaría una gammagrafía ósea con tecnecio.
 * 1) 1. Carcinoma indiferenciado nasofaríngeo.
 * 2) 2. Adenocarcinoma de base de lingual.
 * 3) 3. Carcinoma mucoepidermoide de hipofaringe.
 * 4) 4. Carcinoma epidermoide de laringe.