Bioética+y+Derecho+Sanitario

< Volver al menú de MIR 2.0 2017 **BIOETICA y DERECHO SANITARIO**

Por cortesía de @JoseLdelaFuente


 * 218.Una mujer de 80 años ingresa en el hospital para estudio de anemia tras ser llevada por sus hijos a Urgencias por rectorragia y decaimiento físico. Clínicamente se encuentra estable. Está diagnosticada de deterioro cognitivo, con ideación y juicio frecuentemente incoherentes y alteraciones conductuales, para lo que toma risperidona. Se sospecha neoplasia maligna de colon y se plantea realizar una colonoscopia. Usted verifica que la paciente es incapaz de entender adecuadamente lo que se le explica sobre tal prueba, su naturaleza, objetivos, posibles complicaciones, o sus consecuencias diagnósticas y eventualmente terapéuticas. En tal caso:**

1 . Queda relevado de presentar un consentimiento informado a la paciente, y se considera suficiente su criterio como médico para que se realice la colonoscopia. 2 . Solicita la comparecencia del Juez para que autorice la prueba, ante la incapacidad intelectual de la enferma para decidir convenientemente por sí misma. 3 . Por no tener capacidad para decidir, deben hacerlo por ella sus familiares , debiendo quedar constancia escrita de su aceptaci n en el impreso de consentimiento informado. 4 . Es jurídicamente aceptable un acuerdo entre el médico y los familiares de la enferma basado en un consentimiento informado verbal para que se practique la colonoscopia


 * Respuesta:**

Debido a que se trata de una paciente con deterioro cognitivo, con ideación y juicio frecuentemente incoherentes, se entiende que puede no estar capacitada para tomar decisiones relevantes. Para evitar incertidumbre al respecto, la pregunta nos especifica que el propio médico verifica que la paciente es incapaz de entender adecuadamente lo que se le explica sobre la prueba, su naturaleza, objetivos, posibles complicaciones, o sus consecuencias diagnósticas y eventualmente terapéuticas. No necesitamos más información al respecto, pues la Ley de Autonomía del Paciente (Ley 41/2002), en su Artículo 9.3, especifica que se otorgará consentimiento por representación “cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, **a criterio del médico responsable de la asistencia**, o su estado físico o psíquico no le permita hacerse cargo de su situación”. Se trata, por tanto, de un caso de consentimiento por representación, y **la respuesta correcta es la número 3**: “Por no tener capacidad para decidir, deben hacerlo por ella sus familiares, debiendo quedar constancia escrita de su aceptación en el impreso de consentimiento informado”. La respuesta número 1, por el contrario, puede descartarse, ya que no podemos considerarnos relevados de conseguir un consentimiento informado. La respuesta nº 2 también es descartable: la Ley prevé la resolución de este supuesto sin necesidad de implicar a la autoridad judicial. Finalmente, la pregunta nº 4 puede descartarse igualmente, ya que la colonoscopia debe considerarse uno de los procedimientos para los que el Artículo 8 de la mencionada ley prevé la necesidad de consentimiento por escrito (a saber: “intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente”).


 * 219.Un paciente de 76 años, diagnosticado hace unos 18 meses de adenocarcinoma de estómago irresecable, con extensión locorregional y en tratamiento con quimioterapia. Ingresa por intolerancia a la ingesta por vómitos reiterados, con fiebre y disnea. Se comprueba radiológicamente progresión de la enfermedad tumoral y una bronconeumonía bilateral con insuficiencia respiratoria, deterioro de la función renal y coagulopatía. Se decide iniciar antibioterapia de amplio espectro y nutrición e hidratación por vía parenteral, pero el paciente expresa su negativa a todo ello. En este caso concreto:**

1 .Su medico está obligado a instaurar un tratamiento, aún en contra de la voluntad del paciente , si éste sufre una situación clínica amenazante para su vida. 2 . Plantearemos la situación a sus familiares o representante legalmente designado y actuaremos de acuerdo con ellos, aunque su opinión no coincida con la del paciente. 3 . Informaremos al paciente de los pros y de los contras de su decisión, y respetaremos la que adopte , aunque pueda conllevar un desenlace fatal. 4 . Está indicado no emprender otro tratamiento que no sea el de sedación por sufrir neoplasia terminal.


 * Respuesta:**

Con la información facilitada, no tenemos ningún dato que nos permita cuestionar la legitimidad de la decisión del paciente, que, supuestamente, se encuentra en plenitud de facultades cognitivas y volitivas. Por ello, se trata de un caso de negativa al tratamiento, y en principio no constatamos ninguna circunstancia que nos exima de respetarla. Según el Artículo 2.4 de la Ley de Autonomía del Paciente, “todo paciente o usuario tiene derecho a negarse al tratamiento, excepto en los casos determinados en la Ley”.
 * La respuesta correcta**, entonces, por duro que resulte, **debe ser la número 3**: “Informaremos al paciente de los pros y de los contras de su decisión, y respetaremos la que adopte, aunque pueda conllevar un desenlace fatal”.


 * 220.Mujer de 40 años con un carcinoma de recto a 8 cm del margen anal. Se le propone como mejor tratamiento una intervención quirúrgica de resección del tumor y se considera con ella la posibilidad de que una ostomía transitoria o definitiva sea necesaria. La paciente rechaza esta posibilidad con firmeza. ¿Cuál debe ser la actitud del cirujano?**

1 . Descartar la intervención quirúrgica y proponerle un tratamiento con radio-quimioterapia aun sabiendo que no tiene los mejores resultados. 2 . Acometer la intervención quirúrgica y realizar la ostomia si con ello se extirpa toda la enfermedad de la paciente, dado que es el mejor tratamiento para ella. 3 . Comenzar la intervención y evaluar la necesidad de una ostomía, y si fuera necesaria , detener la intervención para no realizarla. 4 . Obtener el consentimiento de los padres o marido y declarar a la paciente incompetente para la toma de decisiones.

El enunciado de esta pregunta se presta a confusión, pues no queda del todo claro si la negativa se refiere a la intervención o exclusivamente a la ostomía. En cualquier caso, puesto que no podemos tener certeza de garantizar que la intervención transcurrirá sin la necesidad de ostomía, lo razonable es evitar la intervención. De nuevo tenemos que traer a colación el Artículo 2.4 de la Ley de Autonomía del Paciente: “todo paciente o usuario tiene derecho a negarse al tratamiento, excepto en los casos determinados en la Ley”. El Artículo 21 de la misma Ley amplía el supuesto: “El hecho de no aceptar el tratamiento prescrito no dará lugar al alta forzosa cuando existan tratamientos alternativos, aunque tengan carácter paliativo, siempre que los preste el centro sanitario y el paciente acepte recibirlos.”
 * Respuesta:**
 * La respuesta correcta, por ello, ha de ser la nº 1**: “Descartar la intervención quirúrgica y proponerle un tratamiento con radio quimioterapia aun sabiendo que no tiene los mejores resultados”.

===221. Un joven de 23 años, presenta de forma brusca un dolor punzante en el hemitórax izquierdo que se acompaña de disnea progresiva. Decide acudir al Servicio de Urgencias del Hospital más próximo. El médico que lo atiende constata obnubilación, cianosis, taquipnea y una exploración física compatible con neumotórax que se confirma en la radiografía de tórax. La saturación de oxígeno es del 70%. El médico cree que debe colocarse un drenaje torácico. ¿Cuál es la actitud correcta?===

1. Solicitar el consentimiento informado antes de practicarlo. 2 . Practicar directamente el drenaje ya que en las situaciones de urgencia puede prescindirse del consentimiento informado. 3. Intentar localizar a un familiar para que decida por el paciente. 4. No debe solicitarse dado que el drenaje no es necesario.

En este caso, nos encontramos ante una situación de urgencia, que es uno de los supuestos que el Artículo 9.2 de la Ley de Autonomía del Paciente toma en consideración entre las excepciones a la obligatoriedad del consentimiento informado previo: “Los facultativos podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas indispensables en favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento, en los siguientes casos: [...]b) Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no es posible conseguir su autorización, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a él.” Precisamente con el mismo argumento podemos descartar la respuesta 1 (“Solicitar el consentimiento informado antes de practicarlo”), y por la urgencia del caso no resulta razonable la respuesta 3 (“Intentar localizar a un familiar para que decida por el paciente”).
 * Respuesta:**
 * La respuesta correcta, entonces, es la 2**: “Practicar directamente el drenaje ya que en las situaciones de urgencia puede prescindirse del consentimiento informado”.