Neumología+y+cirugía+torácica+2012

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**NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA**
Por cortesía de Joan Boldú del blog wikisanidad

PREGUNTA 7
Pregunta vinculada a la imagen 4 Un hombre de 67 años no fumador acude a con­sulta por tos seca y disnea progresiva desde hace año y medio. A la exploración presenta crepitan­tes tipo velcro en bases y acropaquias. Una ga­sometría arterial basal muestra pH 7.36. pC02 34 mm Hg, p02 62 mm Hg. Los valores de una espirometría son FVC: 1550 mi (48% del valor teórico), FEV1 1320 mi (54% del valor teórico) y FEV1/FVC 84%. Se realiza una TC torácico que se muestra en la imagen. ¿Qué diagnóstico es el más probable en este caso? **Comentario:** La respuesta correcta es la 2 (Fibrosis pulmonar idiopática). Clinica compatible, funcionalismo compatible y TAC típico.
 * 1) Sarcoidosis.
 * 2) Fibrosis pulmonar idiopática.
 * 3) Silicosis.
 * 4) Histiocitosis X.
 * 5) Neumonitis intersticial inespecifíca.

Pregunta vinculada a la imagen 4 En relación con la enfermedad del caso anterior, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es la correc­ta? **Comentario:** La respuesta correcta es la 2 ( La difusión pulmonar (DLCO) habitualmente estará disminuida.). La alteración en la difusion es un hallazgo fundamental en la fisiopatologia de la enfermedad en que esta alterada la difusion a traves de la membrana alveolocapilar como consecuencia de la fibrosis. La biosia daría un patron de neumonia intersticial usual, los esteroides no modifican la evolucion de la enfermedad
 * 1) Está indicada la realización de una gamma-grafía pulmonar con Galio 67 para establecer el diagnóstico definitivo.
 * 2) La difusión pulmonar (DLCO) habitualmente estará disminuida.
 * 3) Una biopsia pulmonar mostrara un patrón histológico de neumonitis intersticial descamativa
 * 4) La causa más frecuente de muerte es la infec­ción respiratoria.
 * 5) Los esteroides suelen modificar la evolución de la enfermedad.

PREGUNTA 9
Pregunta vinculada a la imagen 5 Varón de 69 años, agricultor jubilado; bebedor importante y fumador de más de 20 cigarrillos/dia desde su juventud hasta hace dos años en que abandonó el consumo tras ser diagnosticado de EPOC grave (grado III de GOLD). Es hipertenso, diabético y presenta dislipemia por lo que recibe tratamiento con IECAs, estatinas y metformina. Presenta tos y expectoración habitual junto con una disnea basal a esfuerzos modera­dos/pequeños. Hace cinco meses comienza con un cuadro de dolor, parestesias y disestesias en am­bas extremidades superiores, junto con una alteración de la sensibilidad vibratoria y posicional. con reflejos normales y sin debilidad o atrofia muscular. En las últimas tres semanas refiere disfonía, incremento de la tos y de la disnea habi­tuales y expectoración amarillenta. En los últi­mos cinco dias tiene cefaleas frecuentes, mareos y vómitos, motivo por el que acude a urgencias, donde se objetiva una temperatura de 37,8*C; presión arterial de 140/85 mm Hg y frecuencia cardiaca de 90 Ipm sin taquipnca significativa en reposo. El hemograma es normal y en la bioquí­mica se observan un discreto aumento de las transaminasas y de la fosfatasa alcalina. Se com­prueba, además, una hiponatremia de 119 mEq/L, con cloro de 88 mEq/L, potasio de 3,9 mEq/L, osmolaridad plasmática de 255 mOsm/Kg, osmolaridad urinaria de 550, mOsm/kg y excreción urinaria de sodio de 65 mEq/L. En el Servicio de Urgencias se le realiza una radiografía de tórax (figura 5). ¿Cuál es la prueba diagnóstica más eficaz para establecer un diagnóstico definitivo en este caso? **Comentario:** La respuesta correcta es la 5 (Fibrobroncoscopia). Se trata de un paciente con una atelectasia del LSD y con clinica de Sd de secrecion inadecuada de ADH, de origen presumiblemente paraneoplasico. El TAC es necesario pero no permite establecer el diagnostico histológico, que dadas las caracteristicas radiológicas hace presumir que hay tumor central visible y obstructivo que se podrá biopsiar mediante la broncoscopia. Ademas es muy probable que sea un carcinoma microcítico.
 * 1) Baciloscopia y cultivo de esputo.
 * 2) Determinación de anticuerpos anti-Hu en suero.
 * 3) Tomografia computarizada (cerebro, tórax y abdomen).
 * 4) Gammagrafía pulmonar de ventilación- perfusióa
 * 5)  Fibrobroncoscopia.

PREGUNTA 10
Pregunta vinculada a la imagen 5 De las alternativas terapéuticas iniciales, ¿cuál es, probablemente, la más indicada en este caso? **Comentario:** La respuesta correcta es la 4 (Carboplatino con etopósido), suponiendo que se confirmara que es un carcinoma microcítico. Sinó podria ser otra pauta de quimioterapia. La cirugia en principio estaria contraindicada por funcionalismo pulmonar pues un paciente GOLD III hace presuponer una funcion tan mala que descarta cirugias de reseccion.
 * 1) Prednisona iv (1 mg/Kg/dia) y ciclofosfamida en bolus (500 mg/m2/trcs semanas).
 * 2) Cirugia
 * 3) Isoniazida (300 mg/día), rifampicina (600 mg/dia), pirazinamida (25 mg/kg/dia) y etam- butol (25 mg/K/dia).
 * 4) Carboplatino con etopósido.
 * 5) Inmunoglobulinas iv y plasmaferesis.

PREGUNTA 58
La rehabilitación pulmonar produce todas excep­to una de las siguientes acciones en los pacientes con EPOC. **Comentario:**
 * 1) Mejora la calidad de vida.
 * 2) Mejora la disnea.
 * 3) Mejora la capacidad del ejercicio.
 * 4) Disminuye la frecuencia de hospitalización.
 * 5) Disminuye la mortalidad

=
La respuesta correcta es la 5 (disminuye la mortalidad). Algun estudio apunta a que pudiera haber algun beneficio en este sentido pero sin significacion estadistica. Los demas beneficios si que estan demostrados.=====

PREGUNTA 59
Un hombre de 65 años, oficinista jubilado y fu­mador de 1 paquete diario de cigarrillos, acude a consulta por un cuadro de tos persistente, gene­ralmente seca y disnea progresiva de 2 años de evolución que en la actualidad es de grado 2. El paciente niega otros síntomas. La exploración física no muestra datos relevantes. La actitud a seguir sería:
 * 1) Iniciar tratamiento con broncodilatadores inhalados.
 * 2) Realizar RX de Torax y espirometría con prueba broncodilatadora.
 * 3) Pautar corticoides orales.
 * 4) Realizar TC torácica.
 * 5) Realizar gasometría arterial basal

**Comentario:** La respuesta correcta es la 2 (Realizar RX de Torax y espirometría con prueba broncodilatadora). Probablemente sea un EPOC pero hay que confirmarlo y valorar la gravedad de la obstruccion con la espirometría antes de iniciar tratamiento. Es un paciente de riesgo para cancer de pulmon por lo que es obligado realizar Rx de torax para descartar esta u otras patologias que justificarian los síntomas., aunque lo mas probable es que sean por el debut de su EPOC.

PREGUNTA 60
Un hombre de 37 años acude a urgencias por dolor de características pleuríticas en costado derecho y fiebre vespertina de 38,5* en los últi­mos cinco días. Presenta una frecuencia respira­toria de 22 r.p.m. y abolición dd murmullo vesi­cular en la zona afecta, no encontrándose otras alteraciones en la exploración. La radiografía de tórax confirma un derrame pleural que ocupa la mitad inferior del hemítórax derecho, con silueta cardíaca normal. El electrocardiograma, gasome­tría, hemograma, bioquímica y coagulación con dímero D están en rango normal. La proteína C reactiva es de 12 mg/dL (límite normal <0.5). Se practica una toracocentesis con los siguientes resultados en líquido pleural: 4000 leucocitos/mm3 (5% neutrófilos, 95% linfocitos), ausen­cia de células mesoteliales, glucosa 75 mg/dL, pH 7,45, proteínas 5.6 g/dL, LDH 1094 U/dL (cocien­te LDH pleura/suero 7.01), colesterol 97 mg/dL, triglicéridos 67 mg/dL, ADA 116 U/L y tinción de gram sin detección de gérmenes. Entre los indi­cados, ¿cuál es su primera sospecha diagnóstica?

**Comentario:** La respuesta correcta es la 4 ( Tuberculosis pleural). Es un cuadro clinico típico.
 * 1) Derrame paraneumónico complicado.
 * 2) Tromboembolismo pulmonar.
 * 3) Insuficiencia cardiaca congestiva.
 * 4) Tuberculosis pleural
 * 5) Quilotorax

PREGUNTA 61
Existen varios términos semiológicos que tienen en cuenta el patrón respiratorio de un paciente. Si se observa en un paciente, tras un periodo de apnea, que se producen respiraciones que van aumentando progresivamente de amplitud y frecuencia y luego disminuyen progresivamente hasta otro episodio de apnea. ¿A qué patrón co­rresponde?

**Comentario:** La respuesta correcta es la 1 ( Respiración de Cheyne-Stokes)
 * 1) Respiración de Cheyne-Stokes.
 * 2) Taquipnea.
 * 3) Platipnea.
 * 4) Respiración de Kussmaul.
 * 5) Bradipnea.

PREGUNTA 66
En un paciente con asma bronquial que presenta síntomas diurnos diarios, síntomas nocturnos más de una noche por semana y que muestra en su espirometría un volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) del 70% del valor predicho. ¿Cúal es el tratamiento de manteni­miento más apropiado? **Comentario:** La respuesta correcta es la 2 ( Corticoides inhalados a dosis bajas y agonis­tas B2-adrenérgicos inhalados de acción prolongada).
 * 1) Corticoides inhalados a dosis bajas y agonis­tas B2-adrenérgicos inhalados de acción corta.
 * 2) Corticoides inhalados a dosis bajas y agonis­tas B2-adrenérgicos inhalados de acción prolongada.
 * 3) Corticoides inhalados a dosis elevadas y antagonistas de los leucotrienos.
 * 4) Antagonistas de los leucotrienos y agonistas B2-Adrenérgicos inhalados de acción pro­longada.
 * 5) Antagonistas de los leucotrienos y teofilinas

PREGUNTA 67
¿Cúal de estas alteraciones funcionales resulta sugestiva de debilidad diafragmática? **Comentario:** La respuesta correcta es la 4 (Disminución de la FVC con empeoramiento del resultado obtenido en decúbito supino respecto a la sedestación)
 * 1) Alteración de los flujos mesoespiratorios forzados sin afectación del volumen espirato­rio forzado en un segundo (FEV1) y de la capacidad vital forzada (FVQ.
 * 2) Disminución importante del FEV1/FVC.
 * 3) Disminución de la difusión para el monóxido de carbono (DLCO) relacionada con el vo­lumen alveolar.
 * 4) Disminución de la FVC con empeoramiento del resultado obtenido en decúbito supino respecto a la sedestación.
 * 5) Mejoría de la alteración de la capacidad pul­monar total (TLC) tras ejercicio moderado.

PREGUNTA 228
En un paciente en estudio por sospecha de fibro­sis pulmonar idiopàtica ¿cuál de los siguientes sintomas o signos debe hacernos sospechar un diagnóstico alternativo? **Comentario:** La respuesta correcta es la 1 ( Presencia de sintomas sistemicos) pues ello hace sospechar una enfermedad sistemica como causa de la neumopatia intersticial, con lo cual ya no sería una fibrosis pulmonar idiopatica. (p.e: una artritis reumatoide con fibrosis pulmonar asociada)
 * 1) Presencia de sintomas sistemicos
 * 2) Acropaquias
 * 3) Disnea de esfuerzo progresiva
 * 4) Crepitantes finos en la auscultacion pulmonar
 * 5) Edad superior a 50 años