Aparato+Digestivo+2015

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APARATO DIGESTIVO
Por cortesía de Fernando Roque @fdoroque - Nuria Jiménez @nujigar

Pregunta 3
Hombre de 65 años con antecedentes personales de hepatopatía crónica etílica en estadio funcional A de Child en tratamiento con ibuprofeno por lumbalgia, presenta cuadro de hematemesis de sangre roja. A su llegada a Urgencias presenta tensión arterial de 120/60mm Hg. En la analítica muestra como datos más destacados hemoglobina 10gr/dL, plaquetas 250.000/uL, urea 85 mg/dL y creatinina 1.1 mg/dL. Se realiza endoscopia urgente que muestra la imagen. Ante dichos hallazgos cuál es la respuesta correcta: Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. ** Respuesta correcta: ** 5 ** Comentario: ** Se trata de un ulcus en cara anteroinferior de antro prepilórico con lo que parece ser un coágulo (Forrest IIb), por lo que debemos tratarla endoscópicamente con dos métodos hemostáticos (5 verdadera). Con 10mg/dl de Hb no está indicado transfundir (1 falsa). El ulcus Forrest III tiene fondo de fibrina y no es lo que se ve en la imagen (2 falsa). No se trata de un sangrado por varices esofágicas (3 falsa). No está indicado hacer sistemáticamente un second look (4 falsa).
 * 1) Tan solo es preciso realizar transfusión de concentrados de hematíes y vigilar la estabilidad hemodinámica del paciente.
 * 2) Los hallazgos endoscópicos sugieren una clasificación de Forrest III.
 * 3) La colocación de bandas es el tratamiento endoscópico de elección ya que se trata de un paciente hepatópata.
 * 4) Se necesita la realización de una endoscopia a las 12 h para vigilar la posibilidad de resangrado de manera sistemática.
 * 5) Es precisa la realización de tratamiento endoscópico con adrenalina 1:10000 asociada a la colocación de un endoclip.

Pregunta 4
En el caso anteriormente descrito y respecto al tratamiento farmacológico cuál es la afirmación correcta.
 * 1) No es preciso el tratamiento farmacológico ya que se ha identificado la lesión sangrante.
 * 2) El tratamiento ideal para este paciente es la perfusión de somatostatina ya se trata de un paciente hepatópata.
 * 3) La utilización de omeprazol a altas dosis reduce la recidiva de sangrado.
 * 4) La ranitidina es el fármaco de elección para evitar la toxicidad farmacológica al tratarse de un paciente con hepatopatía crónica.
 * 5) La erradicación del Helicobacter pylori es la primera medida a tomar.

** Respuesta correcta: ** 3 ** Comentario: ** Tras la terapia endoscópica, en pacientes con estigmas endoscópicos de alto riesgo es necesario administrar IBP por vía intravenosa. Este tratamiento reduce el riesgo de recidiva hemorrágica, la necesidad de cirugía y la mortalidad (3 verdadera). La perfusión de somatostatina está indicado en el sangrado por varices, aunque es verdad que cuando llega un cirrótico sangrado a Urgencias le iniciamos el tratamiento empíricamente (antes de la endoscopia), ahora que sabemos que se trata de un ulcus (es posible que por AINEs) la somatostatina no es el tratamiento “ideal” (2 falsa). Antes de erradicar el H. pylori, primero, hay que iniciar bomba y perfusión de IBP y tampoco nos indican que se haya realizado un test de ureasa para saber si es positivo (5 falsa).

Pregunta 5
Paciente de 58 años trasplantado hepático por cirrosis VHC+. Después de un postoperatorio sin complicaciones el paciente es remitido a su domicilio. A las 6 semanas del trasplante es visitado en la consulta externa, apreciándose febrícula, empeoramiento del estado general, un nivel de GOT de 60 UI/L (8-40) y una GPT de 65 UI/L (8-50), junto con un patrón de colestasis marcada (GGT x 10 y FA x 8 ) con bilirrubina total de 1,7 mg/dL (0,3-1). Así mismo se apreció un elevado número de copias del VHC. Se decidió practicar una ecografía doppler en el que se informó de una trombosis arterial completa. A la vista de estos datos se solicitó una TC y una colangiorresonancia, cuyas imágenes se presentan en las figuras. Por los datos clínicos, analíticos y radiológicos, indique cuál es el diagnóstico más probable del problema actual:
 * 1) Rechazo agudo mediado por anticuerpos con trombosis arterial asociada.
 * 2) Recidiva precoz del VHC.
 * 3) Estenosis de la anastomosis biliar.
 * 4) Lesión isquémica extensa de las vías biliares intrahepáticas.
 * 5) Trombosis completa de las ramas portales intrahepáticas.

** Respuesta correcta: ** 4 ** Comentario: ** Pregunta muy difícil. Se trata de un paciente en fase precoz del trasplante hepático con febrícula, colestasis y trombosis arterial completa (arteria hepática). El rechazo agudo se confirmaría mediante biopsia (1 falsa). El VHC siempre reaparece tras el trasplante, por lo que es normal que tenga una CV VHC positiva (2 falsa). La trombosis de la arteria hepática se puede manifestar clínicamente como una complicación biliar. En la (mala) imagen de la colangioRM se ve una vía biliar deslustrada con defecto en la pared de la anastomosis y lo que puede ser un bilioma por fuga biliar, que puede estar causado por necrosis de la vía. La imagen del TC es muy llamativa dada la analítica que nos presentan. Puede estar en relación con colangiopatía isquémica y formación de biliomas intrahepáticos (4 verdadera).

Pregunta 6
Teniendo en cuenta el diagnóstico realizado. ¿Cuál es el tratamiento que probablemente necesitará el paciente?
 * 1) Retrasplante hepático.
 * 2) Tratamiento con Sofosbuvir y Daclatasvir.
 * 3) Hepático-yeyunostomía.
 * 4) Administración de 3 bolus de metilprednisolona e incremento de la inmunosupresión basal.
 * 5) Anticoagulación.

** Respuesta correcta: ** 1
 * Comentario: ** Si la trombosis de la arteria hepática se detecta precozmente, antes de producir daño isquémico, se podría reparar de forma quirúrgica. Una vez se ha producido isquemia, el tratamiento de elección es el retrasplante.


 * Pregunta 33 **

Recibe usted la biopsia del duodeno de una mujer de 38 años sin otros datos clínicos ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
 * 1) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Linfoma intestinal: infiltración de la lámina propia y del epitelio superficial por una población celular linfoide monótona.
 * 2) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Enteropatía sensible al gluten (celiaquía): atrofia de las vellosidades intestinales, aumento del infiltrado inflamatorio y linfocitosis intraepitelial.
 * 3) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Linfangiectasias: dilatación de vasos linfáticos situados en la lámina propia de la mucosa.
 * 4) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Enfermedad de Whipple: acúmulos de macrófagos de citoplasma amplio y microvacuolado en la lámina propia de la mucosa.
 * 5) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Giardiasis: presencia de trofozoítos de Giardia lamblia en la superficie intestinal.

** Respuesta correcta: ** 2 ** Comentario: ** En la (mala) imagen se observa un importante infiltrado inflamatorio con atrofia de vellosidades, compatible con celiaquía. Aunque estos hallazgos de pueden observar también en el linfoma intestinal, la entidad más «probable» es la celiaquía. Enteropatía sensible al gluten (celiaquía). Observando la (deficiente) foto que acompaña al enunciado y las cinco opciones posibles podemos descartar las tres últimas. A poco aumento (imagen grande) observamos una mucosa duodenal de aspecto “azul” provocado por un intenso infiltrado inflamatorio linfocítico (gran aumento, imagen pequeña) tanto en lámina propia como intraepitelial. No es llamativa la dilatación de vasos linfáticos, no hay macrófagos “espumosos” (término a extinguir, pero tremendamente descriptivo) ni giardias en la luz entre las vellosidades. Es más: no hay vellosidades.
 * Comentario de Anatomía Patológica: **

El problema de elegir entre la respuesta 1 y la 2 es que ambas son entidades muy relacionadas (la enfermedad celíaca se asocia con mayor riesgo de linfoma T, y una fracción importante de las enteropatías asociadas al gluten refractarias al tratamiento se han revelado como linfomas T de bajo grado), que producen cambios muy similares en la biopsia, a veces indistinguibles. Y recordamos que la biopsia duodenal aislada no es diagnóstica en la enfermedad celíaca. Sin embargo, como clínicamente es mucho más frecuente la enfermedad celíaca (según algunas estimaciones con una prevalencia de entre el 0,5 y el 1% en la población adulta) que el linfoma intestinal (tanto de células T como de células B, que además es más frecuente en estómago que en duodeno), y como tras quemarme las pestañas me parece reconocer en la imagen a gran aumento algunas células plasmáticas, marcaría la opción 2.

Pregunta 34
Según el diagnóstico emitido en la pregunta anterior, ¿cuál es la mejor opción terapéutica?
 * 1) Dieta rica en proteínas y baja en grasas.
 * 2) Metronidazol.
 * 3) Trimetoprim y sulfametoxazol.
 * 4) Quimioterapia.
 * 5) Dieta libre en gluten.

** Respuesta correcta: **5 ** Comentario: **  La dieta sin gluten es el único tratamiento por ahora para la enfermedad celíaca.

Pregunta 35
¿Cuál de los siguientes enunciados es correcto con respecto a los hemangiomas hepáticos?
 * 1) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Pueden asociarse al síndrome de Kasabach-Merritt (trombopenia y coagulopatía de consumo), especialmente los hemangiomas gigantes.
 * 2) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Se debe indicar la exéresis quirúrgica desde el momento en que se diagnostique si su diámetro es mayor de 3cm.
 * 3) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">La opción terapéutica más recomendable para este tipo de tumor es la embolización percutánea.
 * 4) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">El mejor método para su confirmación diagnóstica es la biopsia percutánea de la lesión hepática.
 * 5) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">La RM hepática no suele ofrecer mucha ayuda para su caracterización diagnóstica.

** Respuesta correcta: ** 1 ** Comentario: ** Los hemangiomas tienen indicación quirúrgica si produce síntomas o hay complicaciones (2 falsa). La técnica quirúrgica indicada en primer lugar es la resección (3 falsa). La biopsia no se recomienda por riesgo de sangrado (4 falsa). Los hemangiomas se pueden caracterizar con TC o RM hepática (5 falsa). El síndrome de Kasabach-Merrit cursa con trombocitopenia severa, hipofibrinogenemia, elevación de los productos de degradación del fibrinógeno y hemolisis. Se ha asociado a la presencia de hemangiomas gigantes (1 verdadera). Por otro lado, la “MIRología” nos debe hacer sospechar de la 2 y la 4, muy categóricas. Pocas cosas en medicina son tan sólidas. Aunque la pregunta está asignada a Digestivo creo que es una pregunta que también se puede incluir en el ámbito de la cirugía. De hecho es un caso frecuente en las consultas de cirugía hepática. No he podido resistirme a responderla. La respuesta correcta es la Nº 1 aunque han elegido la más infrecuente, el síndrome citado es excepcionalmente infrecuente pero el enunciado es verdadero. El resto de respuestas son claramente falsas. La indicación quirúrgica de un hemangioma es excepcional y depende de si produce síntomas o de si existe una duda diagnóstica. El tamaño “perse” no se considera como una indicación quirúrgica. La biopsia no está indicada por el riesgo de sangrado y porque el diagnóstico por imagen es muy específico. La RM es la prueba de imagen de elección para el diagnóstico de los hemangiomas que son característicamente hiperintensos en secuencias T2 con captación globular periférica centrípeta. La ecografía diagnostica la mayoría de los hemangiomas típicos y si es diagnóstica no se requieren más exploraciones.
 * Comentario de Cirugía General: **

Pregunta 38
A un paciente con colitis ulcerosa con afectación hasta el colon transverso se le realiza una colonoscopia de cribado de cáncer colorrectal. La colonoscopia no muestra signos de actividad inflamatoria. Se realizaron múltiples biopsias cada 10cm. Las biopsias fueron revisadas por 2 patólogos expertos demostrando un foco de displasia de alto grado en una de las biopsias realizadas en el colon sigmoide. ¿Qué indicaría a continuación?
 * 1) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Repetir la colonoscopia para confirmar el diagnóstico.
 * 2) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Vigilancia intensiva con colonoscopia cada 3-6 meses.
 * 3) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Repetir la exploración y realizar una cromoendoscopia para identificar la lesión y realizar una mucosectomía endoscópica.
 * 4) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Proctocolectomía total.
 * 5) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Tratamiento con mesalazina a dosis de 2-3 gramos al día y repetir la exploración a los 3 a 6 meses.

** Respuesta correcta: ** 4 con pero...   ** Comentario: **  Aunque es una pregunta que la mayoría de los opositores que hayan estudiado por academias habrán respondido sin pensárselo mucho puesto que es un clásico, la pregunta es impugnable. Sabemos que darán por buena la proctocolectomía, y de hecho eso es lo que se indica en muchos textos y ha sido la respuesta correcta otros años, pero en la guía de la ECCO del 2013 de Endoscopia y EII hay un statement que pone literalmente: cuando se encuentra displasia de cualquier grado en una lesión endoscópicamente no visible, se debe realizar cromoendoscopia para determinar si hay una lesión circunscrita y para descartar displasia sincrónica. ** Comentario de Oncología: ** Respuesta correcta 3.

Pregunta 39
Respecto a la enfermedad por reflujo gastroesofágico, ¿cuál de los siguientes enunciados es cierto?
 * 1) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">La intensidad y frecuencia de pirosis tiene poca relación con la presencia y gravedad y de la esofagitis endoscópica.
 * 2) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">La mayoría de los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico presentan esofagitis en la endoscopia.
 * 3) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">El tratamiento con inhibidores de la bomba de protones suele conseguir un buen control de los síntomas pero no es superior a placebo en la curación endoscópica de la esofagitis.
 * 4) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">El esófago de Barrett puede progresar a displasia epitelial de bajo grado, displasia epitelial de alto grado y finalmente a carcinoma escamoso de esófago.
 * 5) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Los programas endoscópicos de cribado y vigilancia han demostrado de forma inequívoca ser capaces de reducir la mortalidad en pacientes con esófago de Barrett.

** Respuesta correcta: ** 1 La severidad de la sintomatología en la ERGE no es un buen predictor de la intensidad del reflujo ni de la existencia de lesiones (1 verdadera). Solo una minoría de pacientes con ERGE tiene lesiones en la endoscopia (2 falsa). Los IBP tienen una tasa de curación mucosa inicial próximas al 90%, el porcentaje de control de síntomas es menor (3 falsa). El esófago de Barrett es el principal factor de riesgo para el desarrollo de adenocarcinoma, no carcinoma escamoso (4 falsa). La evidencia para apoyar la vigilancia endoscópica depende de estudios de baja calidad sujetos a numerosos sesgos por lo que no se ha demostrado de forma “inequívoca” (5 falsa).
 * Comentario: **

Pregunta 41
Un paciente ingresa con el diagnóstico de hemorragia digestiva alta en situación hemodinámica estable. Se practica una gastroscopia que informa: «Lesión ulcerada en cara posterior de bulbo duodenal con hemorragia activa no pulsátil. Forrest Ib. Se practica esclerosis endoscópica con adrenalina consiguiéndose hemostasia». Señala la afirmación correcta:
 * 1) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">La lesión descrita tiene un riesgo bajo de recidiva hemorrágica.
 * 2) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">En caso de recidiva hemorrágica es imprescindible la intervención quirúrgica.
 * 3) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Por la localización de la lesión puede estar afectada la arteria gastroduodenal.
 * 4) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">La descripción y localización de la úlcera sugieren una lesión de Dieulafoy.
 * 5) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">En caso de intervención quirúrgica es obligatoria la práctica de una vagotomía troncular.

** Respuesta correcta: ** 3 La arteria gastroduodenal se origina de la arteria hepática e irriga píloro y duodeno, por lo que un ulcus en cara posterior de bulbo la puede afectar (3 verdadera). Dada la localización, que dificulta la visión y la terapia endoscópica y la afectación de esta arteria, además de tratarse de un Forrest Ib, tiene alto riesgo de resangrado (1 falsa). Si hay una recidiva hemorrágica, se puede intentar una nueva endoscopia y/o embolización por parte de radiología intervencionista (2 falsa). En caso de intervención quirúrgica se prefiere vagotomía supraselectiva (5 falsa).
 * Comentario: **

Pregunta 42
Un hombre de 25 años consulta por ictericia. Practica el culturismo y se ha inyectado esteroides anabolizantes sustitutos del 17 alfa-alquil, tres semanas antes. Por una amigdalitis había tomado amoxicilina-clavulánico que retiró hace 15 días. Analítica: AST 1200 UI/L (límite superior normal, lsn 40), ALT 1300 UI/L (lsn 40), GGT 150 UI/L (lsn 50), fosfatasa alcalina 180 UI/L (lsn 105), bilirrubina total 4,8 mg/dL con predominio de bilirrubina directa. Serología de virus B: AntiHBs y AntiHBc positivos. La ecografía sugiere esteatosis grado I. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
 * 1) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Hepatitis por amoxicilina-clavulánico.
 * 2) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Hepatitis por esteroides anabólicos.
 * 3) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Hepatitis aguda por virus B.
 * 4) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Esteatohepatitis no alcohólica.
 * 5) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Colestasis por fármacos.

** Respuesta correcta: ** 1 ** Comentario: ** Pregunta que ha generado controversia. Se trata de una hepatitis aguda mixta (colestasis+citolisis: 5 falsa) en un paciente con antecedente de toma de dos tóxicos (amoxicilina-clavulánico y anabolizantes) y una hepatitis B pasada (3 falsa). La esteatohepatitis no se manifiesta como un cuadro de hepatitis aguda, si no como elevación de transaminasas <10LSN de forma crónica. Los esteroides anabólicos producen un cuadro de colestasis importante, sin elevar tanto las transaminasas (2 falsa). La amoxicilina-clavulánico puede dar un cuadro de hepatitis mixta (1 verdadera).

Pregunta 43
Hombre de 66 años de edad, diagnosticado previamente de cirrosis hepática de etiología alcohólica, que es traído al servicio de Urgencias por aumento del perímetro abdominal y desorientación temporoespacial. En la exploración física se constata la existencia de ascitis y de flapping tremor o asterixis. ¿Cuál de las siguientes exploraciones debe realizarse con carácter urgente?
 * 1) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Una tomografía computarizada craneal para descartar un accidente cerebro-vascular.
 * 2) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Una ecografía abdominal para confirmar la presencia de ascitis.
 * 3) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Una paracentesis exploradora para descartar una peritonitis bacteriana espontánea.
 * 4) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Un electroencefalograma para confirmar la existencia de encefalopatía hepática.
 * 5) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Una tomografía computarizada abdominal para descartar un carcinoma hepatocelular.

** Respuesta correcta: ** 3 ** Comentario: ** Ante un paciente con encefalopatía hepática, se deben valorar posibles desencadenantes. Si el paciente tiene ascitis, debemos descartar una PBE mediante una paracentesis diagnóstica en Urgencias (3 verdadera). Solo debemos realizar TC ante dudas del diagnóstico (ej desconocemos que es cirrótico) o focalidad neurológica (1 falsa). La ecografía abdominal no es necesaria si mediante exploración física sabemos que hay ascitis (signo de la oleada o matidez cambiante) (2 falsa).

Pregunta 44
El tratamiento antibiótico recomendado en una diarrea aguda por Clostridium difficile es:
 * 1) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Administrar vancomicina por vía oral.
 * 2) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Administrar vancomicina por vía intravenosa.
 * 3) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Administrar ciprofloxacino por vía oral.
 * 4) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Administrar metronidazol por vía oral.
 * 5) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Administrar rifaximina por vía oral.

** Respuesta correcta: ** 4 ** Comentario: ** En colitis no grave y si se puede usar la vía oral, el tratamiento de primera línea es metronidazol oral (250-500mg/8h) durante 10 días (4 verdadera). Clostridium difficile es resistente al ciprofloxacino. <span style="display: block; font-family: Arial,sans-serif; font-size: 10pt; text-align: justify;">El tratamiento de elección de la diarrea aguda por C. difficile depende de la gravedad, de la recurrencia, del tipo de paciente… Este enunciado no especifica, por lo que tenemos que jugárnosla a dar una respuesta con poca información. Hay tres respuestas absolutamente falsas: ni vancomicina intravenosa, ni ciprofloxacino, ni rifaximina sirven para nada en esta infección. Sin tener más datos, metronidazol sería la primera elección (y vancomicina oral se reserva para casos más graves). En caso de que dieran como verdadera la respuesta 1, podéis utilizar para impugnar la guía de la ESCMID (sociedad europea de infecciosas y microbiología) que está aquí: <span style="color: #0000ff; display: block; font-family: Arial,sans-serif; font-size: 10pt; text-align: justify;">[]
 * <span style="color: #f210da; font-family: Arial,sans-serif; font-size: 10pt; text-align: justify;">Comentario de Enfermedades Infecciosas: **

Pregunta 45
En el proceso de la defecación es VERDADERO:
 * 1) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Cuando las heces penetran en la ampolla rectal se produce una relajación del esfínter anal interno de forma consciente.
 * 2) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Cuando las heces penetran en la ampolla rectal se produce una relajación del esfínter anal externo de forma inconsciente.
 * 3) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">El esfínter anal externo lo controlan las fibras nerviosas del nervio pudendo, parte del sistema nervioso somático, y por tanto bajo control consciente voluntario.
 * 4) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Los movimientos propulsivos del colon en condiciones normales necesitan una hora para desplazar el quimo a través de todo el colon desde la válvula ileocecal.
 * 5) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Durante la defecación se produce la contracción de la pelvis.

** Respuesta correcta: ** 3 ** Comentario: ** El esfínter anal interno es involuntario (1 falsa) y el esfínter anal externo es voluntario y está inervado por el nervio pudendo (2 falsa, 3 verdadera).

Pregunta 46
En relación con los tumores mucinosos papilares intraductales de páncreas, señalar el enunciado INCORRECTO:
 * 1) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Son tumores potencialmente malignos.
 * 2) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Su frecuencia se ha incrementado notablemente en la última década.
 * 3) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Se distinguen tres subtipos: de conducto principal, de conducto secundario y mixto.
 * 4) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Deben ser extirpados tan pronto como se diagnostiquen, excepto la variedad de conducto principal.
 * 5) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Su primera manifestación clínica puede ser un cuadro de pancreatitis aguda.

** Respuesta correcta: ** 4 Los TPMI son tumores de crecimiento lento, por lo que los tumores pequeños, y sobre todo en pacientes con edad avanzada y alto riesgo quirúrgico, una buena opción es el seguimiento con métodos de imagen (4 falsa). La respuesta correcta es la Nº 4 nuevamente una pregunta difícil aunque alguien se lo haya estudiado, por eliminación se puede llegar a la respuesta correcta. Los tumores TPMI tienen potencial maligno especialmente en los tipo I o del conducto pancreático principal, si conoces ese detalle la respuesta es fácil. Los TPMI de rama secundaria o tipo II no son quirúrgicos de entrada, aunque la indicación quirúrgica es controvertida se considera la cirugía en tumores sintomáticos, en los tipo I por su alto potencial maligno y en los tipo II si son mayores de 3 cm o existe nódulos murales sólidos en la ecoendoscopia. Por técnica de eliminación puedes saber que la 1 y 2 son correctas. La clasificación parece correcta y la presentación clínica como pancreatitis parece coherente con un tumor que puede obstruir el conducto pancreático. No es una pregunta impugnable pero si rebuscada.
 * Comentario: **
 * Comentario de Cirugía General: **
 * Comentario de Oncología: **

Se trata de una entidad rara de la que tenéis más información en el siguiente enlace, y la respuesta sería la 4, ¿por qué no se van a extirpar los del conducto principal?.

Pregunta 47
Una mujer de 49 años acude de Urgencias por presentar tiritona, fiebre de 39ºC, dolor en hipocondrio derecho, ictericia y vómitos. La exploración revela TA 100/50 mmHg, FC 110lpm. Postración y dolor a la palpación en cuadrante derecho, con Murphy positivo. La analítica muestra leucocitosis con desviación izquierda y la ecografía abdominal, colelitiasis, coledocolitiasis y dilatación de la vía biliar extrahepática. Se inicia tratamiento empírico con antibiótico y fluidoterapia. ¿Cuál es el procedimiento más eficaz para realizar a continuación?
 * 1) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Mantener tratamiento antibiótico y medidas de soporte con colecistectomía reglada posterior.
 * 2) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Colecistectomía laparoscópica.
 * 3) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Colocación de un drenaje biliar externo.
 * 4) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Colecistectomía urgente con canulación del colédoco.
 * 5) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica con esfinterotomía.

** Respuesta correcta: ** 5 Se trata de una colangitis por coledocolitiasis, no indican que haya colecistitis. El procedimiento más eficaz en este caso es la realización de CPRE con esfinterotomía y extracción de las litiasis (5 verdadera).
 * Comentario: **

Pregunta 131
Un paciente acude a consulta por malestar general y coloración amarillenta de la piel y su médico sospecha que se trata de un cuadro de hepatitis A. ¿Cuál de las siguientes respuestas constituye el factor que de forma más exacta y segura permite determinar la probabilidad preprueba (antes de realizar ningún estudio) de que se trate de dicho cuadro?
 * 1) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Intensidad de la ictericia.
 * 2) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Frecuencia de la hepatitis A en el entorno.
 * 3) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Días de duración del cuadro.
 * 4) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Experiencia del profesional sobre cuadro de ictericia.
 * 5) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Enfermedades previas del paciente.

** Respuesta correcta: ** 2 ** Comentario: ** El VHA tiene una trasmisión fecal-oral, por lo que el ambiente epidemiológico es importante para sospecharla (2 verdadera). El resto de las opciones son o bien muy variables entre pacientes o completamente independientes de la probabilidad preprueba.

Pregunta 226
¿Cuál de los siguientes fármacos NO se emplea en el tratamiento de la hepatitis autoinmune?
 * 1) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Prednisona
 * 2) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Azatioprina
 * 3) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Budesonida
 * 4) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Lamivudina
 * 5) <span style="color: #000000; font-family: arial,helvetica,sans-serif; font-size: 13px; text-align: justify;">Micofenolato mofetil

** Respuesta correcta: ** 4 ** Comentario: ** El tratamiento estándar para conseguir la remisión es prednisona en monoterapia o asociada a azatioprina (1 y 2 verdaderas). Las alternativas terapéuticas son ciclosporina A, tacrólimus o micofenolato mofetil (5 verdadera). La lamivudina es un antiviral frente a VHB (4 falsa).