Reumatología+2012

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**REUMATOLOGÍA**
Por cortesía de @xavieralzaga

Pregunta 26

 * Pregunta vinculada a la imagen nº 13**
 * Basándonos en el caso de la pregunta anterior se debe instaurar un tratamiento lo antes posible para evitar complicaciones irreversibles. ¿Cuál es el tratamiento más efectivo?**
 * 1) Antiinflamatorios no esteroideos sistémicos.
 * 2) Antibióticos sistémicos de amplio espectro.
 * 3) Antiviriásicos tópicos y, a veces, sistémicos.
 * 4) **Corticoides tópicos y midriáticos.**
 * 5) Lágrimas artificiales a demanada.

**Comentario:** se trata de una uveítis anterior aguda (no infecciosa) en el contexto de un paciente con una espondiloartropatía HLA-B27 +. Se debe instaurar tratamiento precoz con corticoites tópicos y midriáticos. Recomiendo leer los comentarios de nuestro oftálmologo @rubenpascual sobre esta pregunta y la anterior (25).

Pregunta 68

 * La espondilitis anquilosante se diferencia de la hiperostosis esquelética difusa idiopática o enfermedad de Forestier-Rotés en que en esta última:**
 * 1) La movilidad espinal rara vez está comprometida.
 * 2) **No existe sacroileítis radiográfica.**
 * 3) Hay predominio en mujeres.
 * 4) Es excepcional que afecte a la columna cervical.
 * 5) El curso es agudo e invalidante.

**Comentario:** la sacroileítis radiográfica es característica de la espondilitis anquilosante. La enfermedad de Forestier-Rotés no es una espondiloartropatía inflamatoria y, por tanto, no presenta signos de sacroileítis. Es más frecuente en varones. La afección cervical es frecuente. El curso no es agudo y raramente invalidante.

Pregunta 69

 * ¿Cuál de las siguientes afirmaciones respecto a la arteritis temporal o de células gigantes es cierta?**
 * 1) En el tratamiento inicial puede elegirse entre esteroides o inmunosupresores.
 * 2) **La principal complicación es la amaurosis por afectación neurítica isquémica.**
 * 3) La elevación de la creatinkinasa es típico cuando existe polimialgia asociada.
 * 4) La biopsia de la arteria temporal tiene que resultar positiva para iniciar el tratamiento.
 * 5) La arteritis de Takayasu es clínicamente similar pero la histología es muy diferente.

**Comentario:** la pérdida de visión es la principal complicación. Se debe a una isquemia del nervio óptico como resultado de la arteritis. El tratamiento de elección son los glucocorticoides. La elevación de la creatinkinasa no es una alteración típica de la polimialgia reumática. Se debe iniciar tratamiento de manera precoz independientemente del resultado de la biopsia de la arteria temporal (aunque resulte negativa, tampoco descarta el diagnóstico).

Pregunta 70

 * Una paciente de 25 años con antecedentes de rash cutáneo tras exposición solar y poliartritis ocasionales en articulaciones de las manos que controla con antiiflamatorios no esteroideos presenta desde hace 15 días malestar general, sensación progresiva de debilidad generalizada y palidez. En la analítica destaca una Hemoglobina de 7 g/dL, VCM de 108 mm/h, 150000 plaquetas/mm3, 3000 leucocitos/mm3, LDH elevada, haptoglobina indectectable. En el caso de elegir una sola prueba diagnóstica indique cuál de las siguientes determinaciones debe realizarse en primer lugar:**
 * 1) **Test de Coombs directo.**
 * 2) Anticuerpos antinucleares (ANA).
 * 3) Vitamina B12.
 * 4) Ferritina.
 * 5) Ácido fólico.

**Comentario:** el cuadro clínico y biológico de esta paciente hace sospechar una anemia hemolítica en el contexto de un lupus eritematoso sistémico. Si hay que escoger una sola prueba diagnóstica, y que ésta sea la primera, nos interesa confirmar la presencia de una anemia hemolítica autoinmune con el test de Coombs directo para iniciar tratamiento. El resto de pruebas pueden esperar....

Pregunta 71

 * De los métodos citados a continuación, ¿cuál considera que resulta más eficaz para prevenir la fractura de cadera?**
 * 1) Estrógenos.
 * 2) Calcio y Vitamina D.
 * 3) Bifosfonatos.
 * 4) **Actividad física.**
 * 5) Calcitonina.

**Comentario:** espero que los autores de esta pregunta la hayan incluído para recordar las medidas preventivas no farmacológicas :-). La actividad física estimula la formación ósea. Dependiendo de la época de inicio, la duración y la intensidad, contribuye a aumentar el pico de masa ósea máximo, mantener la masa ósea y disminuir la pérdida de densidad ósea que ocurre fisiológicamente con la edad. Además, mejora el tono y la coordinación muscular, por lo que también contribuye a prevenir caídas.

Pregunta 72
Un paciente hiperuricémico que habitualmente toma 100 mg de alopurinol al día acude a urgencias con dolor agudo y signos inflamatorios en rodilla derecha. Se realiza artrocentesis y en el microscopio de luz polarizada se observan cristales intracelulares con birrefringencia negativa. ¿Qué actitud terapéutica entre las que a continuación se indican, es la más adecuada en este caso?
 * 1) Suspender alopurinol e iniciar tratamiento con colchicina.
 * 2) Suspender alopurinol i comenzar con AINE.
 * 3) **Añadir un AINE hasta que la crisis remita.**
 * 4) Aumentar la dosis de alopurinol a 300 mg/día.
 * 5) Sustituir el alopurinol por un uricosúrico.

**Comentario:** ante un artritis gotosa aguda (la presencia de cristales intracelulares con birrefringencia negativa lo confirma) en un paciente hiperuricémico que previamente seguía tratamiento con alopurinol se debe añadir un AINE hasta que la crisis remita. No se deben hacer cambios en el tratamiento hipouricemiante durante este periodo porque se altera la cadena metabólica del ácido úrico y puede empeorar la situación.

Pregunta 73

 * Paciente de 75 años de edad, con importante gonartrosis con “Genu Varo” que le condiciona marcada impotencia funcional, limitación de la movilidad y dolor contínuo que le exige estar con medicación antirreumática, antiinflamatoria y analgésicos de forma continuada. ¿Qué tratamiento debe indicarse en este caso?**
 * 1) Lavado artroscópico de la rodilla.
 * 2) Rehabilitación de la rodilla afectada.
 * 3) **Artroplastia de la rodilla afectada.**
 * 4) Osteotomía tibial supratuberositaria de abducción.
 * 5) Sinovectomía de rodilla.

**Comentario:** este comentario se lo cedo a nuestro traumatólogo... ;-).

Pregunta 74

 * Una mujer de 75 años consulta por lesiones violáceas en manos y cuello junto a debilidad muscular progresiva de 3 meses de evolución. ¿Qué pruebas diagnósticas, entre las que se indica, pueden ser de utilidad para el diagnóstico?**
 * 1) **Determinación de aldolasa sérica.**
 * 2) Electroencefalograma.
 * 3) Biopsia de tejido celular subcutáneo.
 * 4) Determinación de anticuerpos anti-músculo liso.
 * 5) Estudio genético de sus descendientes.

**Comentario:** ante este cuadro clínico, una posibilidad es que se trate de una dermatomiositis. De las pruebas propuestas, la determinación de la aldolasa sérica puede ser de utilidad. Su elevación es característica de esta enfermedad. La biopsia debería ser muscular y no subcutánea. Los anticuerpos anti-músculo liso no son los propios de esta enfermedad.

Pregunta 75

 * Una paciente de 42 años de edad refiere dolor de características inflamatorias y tumefacción en ambas muñecas, 2ª y 3ª metacarpofalángicas e interfalángicas proximales de forma bilateral y tobillo izquierdo de 4 meses de evolución acompañada de rigidez matutina de más de una hora de duración. Esn la radiografía de manos se objetiva una erosión en la apófisis estiloides del cúbito en el carpo derecho. En la analítica destaca una Hb: 10 g/dL con VSG de 45 mm en 1ª hora, PCR 16 mg/L, factor reumatoide 160 UI/ML. Tras 6 meses de tratamiento con indometacina y metotrexato la paciente persiste con dolor y tumefacción de ambos carpos, rigidez matutina de 30 minutos de duración y una analítica donde destaca una VSG 30 mm en 1ª hora y una PCR 9 mg/dL. Respecto a la actitud a tomar, cuál de las siguientes es verdadera:**
 * 1) Suspender el tratamiento pautado por la falta de respuesta e iniciar prednisona a dosis altas para el control de los síntomas exclusivamente.
 * 2) **Mantener la actitud terapéutica tomada dado que sólo llevamos 6 meses y habría que esperar un mínimo de 9 meses para valorar respuesta terapéutica.**
 * 3) Si no existe contraindicación médica, valorar asociar al tratamiento un anti-TNF alfa.
 * 4) Iniciar lo antes posible un segundo fármaco modificador de la enfermedad dado que no se podría iniciar tratamiento con terapia biológica sólo tras metotrexato.
 * 5) Valorar iniciar tratamiento con terapia anti-CD20 asociada al metotrexato.

**Comentario:** se trata de una paciente afecta de artritis reumatoide. En mi opinión, como en estos seis meses ha mostrado una clara mejoría clínica y biológica (dismininución de reactantes de fase aguda), mantendría la actitud terapéutica tomada y esperaría a una nueva valoración. Eso sí, considero que esta pregunta podría tener otra respuesta válida, la 3. Depende un poco de la actitud de cada reumatólog@. Si lo que se busca es una remisión de la enfermedad lo antes posible, se podría optar por valorar asociar un anti-TNF alfa...

**Comentario:** como podéis comprobar en mi comentario inicial, ya manifesté que la respuesta 3 también se podía considerar como válida. Mi opinión sigue siendo que, en este caso concreto, mantendría el tratamiento y esperaría a una nueva valoración para tomar decisiones terapéuticas. La 'trampa' de esta pregunta está en que en el texto de la respuesta 2 se especifica que "habría que esperar un __mínimo de 9 meses__ para valorar respuesta terapéutica". Normalmente, a los 6 meses de haber iniciado metotrexato ya se puede valorar si un paciente responde o no a este tratamiento. Eso sí, sólo se trata de pura estadística...
 * Nota: La respuesta válida dada por el Ministerio es la número 3. **

Pregunta 83

 * Hombre de 62 años con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento con captoprilo, úlcera duodenal y urolitiasis por ácido úrico. Consulta por crisis de podagra típica similar a otras presentadas en los últimos dos años. En la exploración se observan tofos en ambos pabellones auriculares. Los análisis muestran ácido úrico 10,1 mg/dl, creatina 1,5 mg/dl. Indique cúal de las siguinetes respuestas es FALSA en relación con su posible tratamiento con alopurinol.**
 * 1) **Su empleo es de segunda elección, cuando han fracasado los uricosúricos.**
 * 2) Su empleo por tiempo prolongado es prácticamente obligado porque existen tofos.
 * 3) Su introducción debe demorarse hasta que se haya resulto el ataque actual con antiinflamatorios o con colchina.
 * 4) Su introducción debe ser gradual hasta una dosis que consiga una uricemia inferior a 6 mg/dL.
 * 5) En los primeros meses de tratamiento se aconsejar asociar dosis bajas de colchicina para prevenir nuevos ataques.

**Comentario:** el alopurinol es siempre el tratamiento de elección y, sobre todo, si se trata de una gota tofácea. Además, en este caso, los uricosúricos podrían empeorar la urolitiasis al aumentar la uricosuria (perdón por la redundancia...).

Pregunta 230

 * Paciente de 40 años, que acude a urgencias por estomatitits aftosa, conjuntivitis, uretritis, balanitis y dolor articular. ¿Cúal de los siguientes diagnósticos es el más probable?**
 * 1) Behçet.
 * 2) **Síndrome de artritis reactiva.**
 * 3) Síndrome de Sweet.
 * 4) Déficit de vitamina A.
 * 5) Infección por Gonococo.

**Comentario:** ante este cuadro clínico y sin tener pruebas complementarias disponibles, el diagnóstico más probable es el de artritis reactiva. El único problema es que en el enunciado se habla de dolor articular y no de artritis... El síndrome de Reiter (tríada de conjuntivitis, uretritis y artritis) es una de las formas en las que se puede presentar una artritis reactiva. En la enfermedad de Behçet pueden aparecer aftas orales y genitales pero la uretritis no es una característica. Y la afección ocular propia es la uveítis.