Nefrología+2017

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NEFROLOGÍA
Por cortesía de Guillermo Ropero Luis (@GuiRopero), residente de Medicina Interna en el Hospital Regional Universitario de Málaga.


 * 19. Pregunta vinculada a la imagen n.º 19. Se recibe en el laboratorio la orina de un paciente en estudio por insuficiencia renal. Se realiza un análisis mediante tira reactiva, que se muestra en la imagen.** **¿Cuál es su diagnóstico?**
 * 1) Síndrome nefrótico por lesiones mínimas.
 * 2) Síndrome nefrítico.
 * 3) Nefropatía intersticial crónica.
 * 4) Insuficiencia renal prerrenal.

**Respuesta correcta: 2** __Explicación__: Pregunta difícil por tener que descifrar los colores de la tira reactiva y los pocos datos que aporta el enunciado, ya que en un contexto clínico real nunca tendríamos que atinar este diagnóstico únicamente con la información que nos proporcionan. La traducción del sistemático sería: densidad 1.010, pH 6, leucocitos 1+ (10-25/mcl), nitritos (-), proteínas 3+ (>5 g/l), glucosa 2+ (100-300 mg/dl), cetonas (-), urobilinógeno normal, bilirrubina (-), hematíes 4+ (>250/mcl). Es decir, hematuria franca y proteinuria en rango nefrótico con glucosuria. En la imagen del sedimento se observan numerosos hematíes. En principio podemos descartar la nefropatía intersticial crónica y la insuficiencia renal prerrenal porque cursan con sedimentos de orina normales o poco expresivos (opciones 3 y 4 incorrectas). La glomerulonefritis por cambios mínimos aparece con proteinuria en rango nefrótico, pero la hematuria suele estar ausente o aparecer como microhematuria (opción 1 incorrecta). El síndrome nefrítico se caracteriza por la presencia de hematuria, proteinuria en rango variable, y ocasionalmente leucocituria. La glucosuria se debe probablemente a que se trata de un paciente diabético o a una enfermedad renal crónica avanzada. Así pues, por descarte, la respuesta que encaja mejor con la tira reactiva de la imagen es la opción 2 (síndrome nefrítico).
 * Respuesta provisional del Ministerio: 2 **

**43. En la fisiología renal, una de estas afirmaciones es verdadera:**
 * 1) Los segmentos de asa de Henle reabsorben NaCl con un exceso de agua, un efecto esencial para la excreción de orina con osmolaridad diferente a la del plasma.
 * 2) La reabsorción del bicarbonato en la nefrona se realiza principalmente en el túbulo contorneado distal.
 * 3) La excreción urinaria de Na y agua es igual a la suma de la cantidad filtrada a través de los glomérulos y la cantidad reabsorbida por los túbulos.
 * 4) En condiciones normales el 80% de la glucosa filtrada se reabsorbe en el túbulo contorneado proximal y regresa a la circulación sistémica por los capilares peritubulares.

**Respuesta correcta: 4** __Explicación__: La orina que se forma en el asa de Henle es isotónica respecto al plasma, la reabsorción neta de agua para dar lugar a una orina concentrada se produce en el túbulo colector (opción 1 incorrecta). La reabsorción del bicarbonato, al igual que la mayor parte de los solutos, se realiza principalmente en el túbulo proximal (opción 2 incorrecta). La excreción urinaria de Na y agua es igual a la diferencia entre la cantidad filtrada y la reabsorbida, no a la suma (opción 3 incorrecta). El 80-90% de la glucosa se reabsorbe en el segmento contorneado del túbulo proximal y el 10-20% restante en el segmento recto, volviendo a la circulación a través de los capilares peritubulares (opción 4 correcta). ** Respuesta provisional del Ministerio: 1 ** __Impugnación__: ANULAR. La opción 1 para mi es correcta solo parcialmente, ya que únicamente se da una reabsorción de agua a nivel del segmento descendente, los segmentos ascendentes son impermeables al agua. Al hablar de "segmentos" en plural lo interpreté como el resultado global del paso de la orina por el asa de Henle, aunque es cierto que la reabsorción de NaCl a este nivel participa en la formación del gradiente osmótico. Para mi la opción 4 también puede ser correcta, aunque el 100% de la glucosa se reabsorbe en el túbulo proximal, aproximadamente el 80-90% se reabsorbe en el segmento contorneado. Yo la impugnaría para anularla por tener 2 respuestas correctas, porque según la interpretación del Ministerio la opción 1 también podría ser válida. En cualquier caso, la redacción de las respuestas es bastante enrevesada y la sensación es que la pregunta está hecha a propósito para liar al personal, así que no creo que la anulen. Bibliografía:
 * 1) Dantzler WH, Layton AT, Layton HE, Pannabecker TL. Urine-concentrating mechanism in the inner medulla: function of the thin limbs of the loops of Henle. Clin J Am Soc Nephrol. 2014 Oct 7;9(10):1781-9.
 * 2) Pérez López G, González Albarrán O, Cano Megías M. Type 2 sodium-glucose cotransporter (SGLT2) inhibitors: from familial renal glucosuria to the treatment of type 2 diabetes mellitus. Nefrologia (Madr.) 2010;30:618-25.

**62. Un hombre de 47 años sin antecedentes de interés, es diagnosticado de hipertensión arterial hace un año. Sigue tratamiento con amlodipino 10 mg (1-0-0) y losartán/hidroclorotiazida 100/25 mg (1-0-0), y realiza dieta hiposódica, con buena adherencia. A pesar de ello tiene cifras de PA 168/92 mmHg. ¿Cuál es el siguiente paso a realizar?**
 * 1) Añadir un cuarto fármaco.
 * 2) Incrementar la dosis de alguno de los que está tomando.
 * 3) Realizar una monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA).
 * 4) Realizar un estudio para descartar hipertensión arterial secundaria.

**Respuesta correcta: 4** __Explicación__: Esta pregunta me genera alguna duda, pero creo que ante un paciente joven sin otros antecedentes con HTA refractaria a triple terapia lo que quieren es que descartemos causas secundarias (síndrome de apnea-hipopnea del sueño, feocromocitoma, hiperaldosteronismo, estenosis de arterias renales). Sin embargo la opción 3 también podría ser correcta, ya que una de las indicaciones del MAPA es precisamente la HTA resistente. Añadir un cuarto fármaco (un alfabloqueante por ejemplo) es otra opción junto con las anteriores, pero antes de eso se podría optar por optimizar el tratamiento actual (por ejemplo pautando losartán cada 12 horas u otro ARA-II con vida media larga, moviendo la toma del amlodipino a la noche). Lo que es seguro es que no se pueden incrementar los fármacos que toma ya que tiene la dosis máxima de cada uno (opción 2 incorrecta). Dicho esto, yo me quedaría con la opción 4, aunque me la apuntaría como impugnable. ** Respuesta provisional del Ministerio: 3 ** __Impugnación__: ANULAR. Nada que añadir a mi comentario anterior. Aunque poniéndonos muy muy finos entre las dos opciones la primera a realizar sería el MAPA para asegurarnos de que las cifras son reales, no especifican si la medida de la TA que nos proporcionan se ha tomado en condiciones ideales o no. Por tanto no tenemos por qué asumir que las cifras del enunciado pueden deberse a una pseudohipertensión, y en ese caso estaría igualmente indicado el despistaje de causas secundarias. Aun así veo difícil que la anulen. Bibliografía:
 * 1) Calhoun DA, Jones D, Textor S, et al. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment. A scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research. Circulation. 2008 Jun 24;117(25):e510-26.

**135. Paciente de 50 años de edad ingresado para estudio de síndrome nefrótico. Se realiza biopsia renal con los siguientes hallazgos: engrosamiento uniforme y difuso de la pared de los capilares glomerulares. Con la tinción de plata se observan espículas (spikes) y la inmunofluorescencia muestra depósitos de IgG y C3 a lo largo de la pared capilar. En suero se detectan autoanticuerpos circulantes contra el receptor tipo M de la fosfolipasa A2 (PLA2R). La entidad causante del síndrome nefrótico en este paciente es:**
 * 1) Enfermedad de cambios mínimos.
 * 2) Glomerulonefritis focal y segmentaria.
 * 3) Nefropatía membranosa.
 * 4) Nefropatía mesangial IgA.

**Respuesta correcta: 3** __Explicación__: La nefropatía membranosa primaria se asocia a la presencia de anticuerpos anti-PLA2R en un 75-80% de los casos. La presentación clínica más habitual es como síndrome nefrótico. Histopatológicamente se caracteriza por un engrosamiento difuso de la membrana basal glomerular, espículas en la tinción de plata, depósito difuso granular de IgG y complemento en la inmunofluorescencia, y depósitos densos subepiteliales en la microscopía electrónica. El diagnóstico se confirma mediante biopsia renal, pero en principio no es necesaria ante un paciente con cuadro clínico compatible y anticuerpos anti-PLA2R en el que se han descartado causas secundarias (hepatitis, lupus, fármacos…).
 * Respuesta provisional del Ministerio: 3 **

**136. Una mujer de 61 años acude con un cuadro febril de tres semanas de evolución, siendo diagnosticada de toxoplasmosis. Durante el tiempo referido había recibido tratamiento con amoxicilina oral. La elevación de la temperatura remitió parcialmente. Unos días antes del ingreso volvió a incrementarse la fiebre, acompañada de oliguria, un nivel de creatinina plasmática de 4 mg/dl y hematuria macroscópica así como proteinuria en rango no nefrótico. En el sedimento había un 80% de hematíes dismórficos y algunos eosinófilos. Los niveles de C3 y C4 plasmáticos eran normales. El cuadro revirtió finalmente dejando una filtración glomerular de 80 ml/min. ¿Qué diagnóstico entre los siguientes es más probable?**
 * 1) Nefritis intersticial aguda por hipersensibilidad
 * 2) Glomerulonefritis aguda post-infecciosa
 * 3) Glomerulonefritis mesangiocapilar tipo II
 * 4) Ateroembolismo de colesterol

**Respuesta correcta: 1** __Explicación__: Pregunta complicada. En la glomerulonefritis aguda postinfecciosa suele existir un antecedente de infección de piel o garganta por estreptococos del grupo A, y el 90% de los casos cursa con hipocomplementemia (opción 2 incorrecta). El ateroembolismo de colesterol en el examen MIR siempre aparece tras un procedimiento invasivo como un cateterismo arterial (opción 4 incorrecta). La glomerulonefritis mesangiocapilar tipo II, también llamada enfermedad de depósitos densos, cursa con proteinuria y/o hematuria. Se incluye dentro de la categoría de glomerulonefritis membranoproliferativas mediadas por complemento, aunque la disminución de los niveles plasmáticos de C3 no es constante y los niveles de C4 suelen ser normales. La presencia de hematíes dismórficos puede despistar porque orienta hacia un origen glomerular de la hematuria, pero el pronóstico de esta entidad es malo y no suele revertir. Por otro lado la NIA por hipersensibilidad es una opción bastante viable, dado el antecedente reciente de la toma de antibiótico, la persistencia de la fiebre, la presencia de proteinuria en rango no nefrótico y eosinofiluria, y la remisión del cuadro tras suspender la amoxicilina. Sin embargo la hematuria macroscópica es muy poco frecuente, y es mucho más habitual la leucocituria. En resumen, creo que se trata de una NIA con una forma de presentación poco habitual para el examen MIR, pero por el dato del antibiótico, la fiebre, la eosinofiluria y la remisión del cuadro optaría por la opción 1.
 * Respuesta provisional del Ministerio: 1 **

**137. ¿Cuál de los siguientes es un mecanismo de progresión de la enfermedad renal crónica independientemente de su etiología?**
 * 1) La hiperfiltración.
 * 2) La malnutrición.
 * 3) La hiperpotasemia.
 * 4) La acidosis.

**Respuesta correcta: 1** __Explicación__: Pregunta fácil. La hiperfiltración es un mecanismo por el cual se produce un aumento patológico del filtrado glomerular en pacientes con reducción del número de nefronas funcionantes (por diabetes mellitus, hipertensión arterial), ocasionando cambios funcionales y estructurales que aceleran la progresión del daño renal (opción 1 correcta). La malnutrición, la hiperpotasemia y la acidosis son consecuencia, no causa, de la progresión de la enfermedad renal crónica (opciones 2, 3 y 4 incorrectas).
 * Respuesta provisional del Ministerio: 1 **

**138. Una paciente obesa, en tratamiento antiagregante con ácido acetilsalicílico por un episodio de ACV previo, con HTA mal controlada presenta creatinina de 6 mg/dl y potasio de 5,8 mEq/l. Su médico le indica una ecografía en la que se aprecian riñones de pequeño tamaño y mala diferenciación córtico-medular. El nefrólogo decide remitir a la paciente a la consulta de prediálisis sin realizar una biopsia renal. Todos los siguientes son argumentos para rechazar la biopsia renal EXCEPTO uno. Señálelo:**
 * 1) Existe riesgo de hemorragia.
 * 2) La paciente es obesa.
 * 3) La paciente tiene una HTA mal controlada.
 * 4) Tiene poca rentabilidad.

**Respuesta correcta: 2** __Explicación__: La paciente está antiagregada por lo que existe mayor riesgo de sangrado (opción 1 incorrecta). La obesidad no es una contraindicación para la biopsia (opción 2 correcta). La HTA grave mal controlada es una contraindicación absoluta para la biopsia (opción 3 incorrecta). Los riñones atróficos generalmente indican una enfermedad renal crónica irreversible, por lo que la biopsia será de poca utilidad (opción 4 incorrecta).
 * Respuesta provisional del Ministerio: 2 **

**139. Mujer de 65 años de edad obesa, hipertensa y con nefropatía diabética (filtrado glomerular estimado de 38 ml/min/1,73 m² y albuminuria de 420 mg en orina de 24 h). ¿Cuál de los siguientes NO es un factor de progresión de la nefropatía?**
 * 1) Hipertensión arterial mal controlada
 * 2) Proteinuria
 * 3) Hipocalcemia
 * 4) Mal control glucémico

**Respuesta correcta: 3** __Explicación__: Pregunta fácil que se contesta por descarte. La HTA mal controlada (por nefroangioesclerosis), la proteinuria (por daño tubular) y el mal control glucémico (por nefropatía diabética) favorecen la progresión de la enfermedad renal crónica (opciones 1, 2 y 4 incorrectas). Sin embargo no existe ninguna relación con la hipocalcemia (opción 3 correcta).
 * Respuesta provisional del Ministerio: 3 **

**140. Una paciente de 72 años fue vista en Urgencias un mes antes por caída casual y traumatismo de rodilla. Consulta de nuevo por dolor lumbar bilateral y orinas oscuras desde hace una semana. Como antecedentes destacan HTA, diabetes mellitus no insulinodependiente, dislipemia, obesidad y gonartrosis. Sigue tratamiento con enalapril/hidroclorotiazida 20/12,5 mg/día, naproxeno a demanda, atorvastatina 20 mg/día y metformina 850 mg/día. En la analítica de urgencia destaca: anemia microcítica moderada, ácido úrico 9,5 mg/dl; CPK 45 U/l; creatinina 1,9 mg/dl; urea 75 mg/dl; Na 138 mEq/l; K 5,6 mEq/l. En la orina: microhematuria ++, proteinuria – y muy abundantes células descamativas. No se observan bacterias. En la visita anterior a Urgencias hace 1 mes, todos los parámetros eran normales. Una ecografía urgente es informada como posible necrosis papilar bilateral. ¿A qué puede deberse el cuadro actual?**
 * 1) Fracaso renal agudo por enalapril.
 * 2) Progresión de una nefropatía diabética.
 * 3) Nefropatía por AINE.
 * 4) Rabdomiolisis por estatinas.

**Respuesta correcta: 3** __Explicación__: Se descarta la nefropatía diabética porque su progresión es más lenta (opción 2 incorrecta), y la rabdomiolisis porque los niveles de CPK son normales (opción 4 incorrecta). El fracaso renal agudo prerrenal por enalapril es posible, pero en el contexto del consumo de naproxeno (presumiblemente a dosis altas por el antecedente del traumatismo) la presencia de datos de necrosis papilar tanto en la ecografía como en el sedimento urinario es altamente sugestiva de nefropatía por AINE (opción 3 correcta).
 * Respuesta provisional del Ministerio: 3 **

**141. Señale la respuesta correcta respecto a los criterios imprescindibles para poder realizar un trasplante renal de donante cadáver:**
 * 1) Compatibilidad de grupo ABO y prueba cruzada negativa (suero del receptor no reacciona frente a linfocitos T del donante).
 * 2) Identidad donante-receptor en el antígeno de histocompatibilidad DR.
 * 3) Ausencia de anticuerpos citotóxicos en el receptor.
 * 4) El donante debe tener menos de 65 años de edad.

**Respuesta correcta: 1** __Explicación__: El tiempo disponible para trasplantar un riñón de donante cadáver es de unas pocas horas, por lo que no pueden realizarse estudios de compatibilidad extensos (opción 2 incorrecta). De forma urgente es suficiente con asegurar la compatibilidad de grupo sanguíneo y una prueba cruzada negativa (opción 1 correcta). La hiperinmunización del receptor no es una contraindicación (opción 3 incorrecta), como tampoco lo es la edad del donante >65 años ya que el límite se sitúa sobre los 75 años (opción 4 incorrecta).
 * Respuesta provisional del Ministerio: 1 **

**144. ¿Cuál de las siguientes nefropatías NO tiene una causa hereditaria definida?**
 * 1) Nefronoptisis
 * 2) Nefropatía quística medular
 * 3) Riñón en esponja medular
 * 4) Esclerosis tuberosa

**Respuesta correcta: 3** __Explicación__: Las nefronoptisis están causadas por mutaciones en genes que codifican las proteínas nefrocistinas, y se heredan con un patrón autosómico recesivo (opción 1 incorrecta). La nefropatía quística medular es similar a las nefronoptisis pero se heredan siguiendo un patrón autosómico dominante, aunque aún no se han identificado las alteraciones genéticas subyacentes (opción 2 incorrecta). El riñón en esponja medular o enfermedad de Cacchi-Ricci es una entidad congénita no hereditaria de etiología desconocida que se asocia a múltiples síndromes (opción 3 correcta). La esclerosis tuberosa está causada por mutaciones en los genes de las proteínas hamartina y tuberina, y se heredan con un patrón autosómico dominante (opción 4 incorrecta).
 * Respuesta provisional del Ministerio: 3 **

**145. Mujer de 62 años, diagnosticada de hipertensión arterial en tratamiento con amlodipino 10 mg/día y osteoporosis establecida en tratamiento con denosumab 60 mg sc cada 6 meses. Consulta por una clínica de 4 meses de evolución, consistente en síndrome general, fiebre de 38ºC y dolor continuo en fosa lumbar derecha. La exploración muestra una puñopercusión renal positiva. Se solicita una analítica que muestra leucocitos 14000/mm3 sin desviación izquierda, con Hb 9 g/dl y una VSG de 82 mm a la primera hora. El sedimento urinario presenta leucocituria y la citología de la orina muestra abundantes macrófagos con aspecto espumoso. Señale el diagnóstico más probable:**
 * 1) Tuberculosis renal
 * 2) Pielonefritis xantogranulomatosa
 * 3) Absceso renal
 * 4) Adenocarcinoma renal

**Respuesta correcta: 2** __Explicación__: La pielonefritis xantogranulomatosa es un tipo de pielonefritis crónica muy raro que se caracteriza por la destrucción del parénquima renal asociada a litiasis con presencia de macrófagos espumosos. Es más frecuente en mujeres en edad media, el cuadro clínico es insidioso y suele cursar con síndrome constitucional, fiebre y dolor en fosa renal. Analíticamente es muy habitual la anemia, la leucocitosis, la elevación de la VSG y la piuria. El tratamiento es quirúrgico mediante nefrectomía.
 * Respuesta provisional del Ministerio: 2 **

**232. Niña de 10 años que acude por astenia, dolor abdominal y hematuria macroscópica con orinas de color oscuro sin síntomas miccionales. Está recibiendo tratamiento con amoxicilina desde hace 3 días por faringoamigdalitis aguda. La familia refiere dos episodios previos autolimitados similares coincidiendo con una gastroenteritis y una otitis media respectivamente. ¿Cuál es su diagnóstico de sospecha?**
 * 1) Glomerulonefritis membranoproliferativa
 * 2) Nefropatía IgA
 * 3) Síndrome de Alport ligado al X
 * 4) Glomerulonefritis aguda postinfecciosa

**Respuesta correcta: 2** __Explicación__: La nefropatía IgA es la glomerulonefritis primaria más frecuente, suele aparecer en la segunda o tercera década de la vida, y la forma de presentación más habitual es como episodios de hematuria macroscópica coincidiendo con cuadros infecciosos de vías altas (opción 2 correcta). Clínicamente se diferencia de la glomerulonefritis aguda postinfecciosa en que el tiempo de latencia es menor (menos de 5 días en la nefropatía IgA por 1-3 semanas en la glomerulonefritis postinfecciosa) y en que produce episodios recurrentes autolimitados (opción 4 incorrecta). El síndrome de Alport se descarta ya que la paciente no presenta otras alteraciones típicas como hipoacusia neurosensorial y trastornos de la visión (opción 3 incorrecta). La glomerulonefritis membranoproliferativa es causada generalmente por otras enfermedades (lupus, hepatitis B o C, cáncer), se presenta con síndrome nefrótico y no cursa en brotes (opción 1 incorrecta).
 * Respuesta provisional del Ministerio: 2 **