reumatologia+2016

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 * REUMATOLOGÍA **

Por cortesía de Cristina Macía @reumacia


 * 26.Pregunta vinculada a la imagen n°26**
 * Niño de 6 años que presenta dolor inguinal derecho y eojera, de presentación insidiosa y de un mes de evolución. No refiere fiebre ni traumatismos. No infecciones previas. En la exploración se aprecia limitación a la abducción y rotación interna de la cadera derecha, marcha con discreta cojera sin dolor. Resto de exploración sin hallazgos patológicos. Se realiza la radiografía que presentamos. ¿Cuál es su diagnóstico?**


 * 1) Enfermedad de Perthes.
 * 2) Sinovitis transitoria de caderas.
 * 3) Artritis séptica de cadera.
 * 4) Se necesita realizar una artrocentesis para establecer el diagnóstico

Respuesta 1. La sinovitis transitoria de caderas no da ningún hallazgo en Rx sino que es un diagnóstico clínico y de ECO/RMN, y en esta Rx se ve claramente una fragmentación de la zona proximal de la cabeza femoral. Una artritis séptica no cuadra con el cuadro clínico. Una artrocentesis no es imprescindible, el diagnóstico es clínico y radiológico. Es un Perthes.


 * 27.Pregunta vinculada a la imagen n°27**
 * Mujer de 50 años con lupus eritematoso sistémico que consulta por dolor en rodillas. En la radiografía anteroposterior de rodillas se aprecian signos compatibles con todas las enfermedades que a continuación se enumeran salvo una. lndíquela:**


 * 1) Artritis psoriásica.
 * 2) Artrosis.
 * 3) Osteonecrosis.
 * 4) Enfermedad por depósito de pirofosfato cálcico (condrocalcinosis),

Respuesta 1. Tiene pinzamiento de espacios (artrosis), calcificación de interlínea (condrocalcinosis) e imágenes difusas de difícil caraterización que podrían corresponder a ONA / infartos óseos. La artritis psoriásica no se relaciona con el LES, nada indica que el paciente tenga esa patología ni en la clínica ni en la Rx.


 * 136.Un hombre de 41 años acude a Urgencias por un cuadro de tres días de evolución de tumefacción y dolor en la rodilla derecha, con impotencia funcional y febricula Dos semanas antes había tenido un cuadro de diarrea autoiimitada En la exploración existe derrame articular, por lo que se procede a realizar una artrocentesis y se obtienen 50 cc de líquido de color turbio, con viscosidad disminuida y los siguientes parámetros analíticos: leucocitos 40.000/microL (85% de neutrófilos), glucosa 40 mg/dL, ausencia de cristales, tinción de Gram: no se observan microorganismos. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre este paciente es INCORRECTA?:**


 * 1) Se debe iniciar tratamiento con cloxacilina y ceftriaxona en espera del resultado del cultivo del líquido.
 * 2) Es aconsejable realizar aitrocentesis diarias para aliviar los sintomas y evitar la destrucción articular.
 * 3) Si el cultivo es negativo, es probable que se trate de una artritis reactiva.
 * 4) La negatividad de la tinción de Gram descarta que se trate de una artritis séptica.

Respuesta 4. Nunca un gram o un cultivo negativos descartan la opción de etiología infecciosa, aún menos en posible artritis sépticas. Todas las demás son verdaderas.


 * 137.Señale la respuesta correcta respecto a los siguientes fármacos biológicos utilizados en el tratamiento de las enfermedades reumáticas:**


 * 1) Etanercept es un anticuerpo monoclonal quimérico contra el TNF.
 * 2) Abatacept impide la maduración de linfocitos B a células plasmáticas
 * 3) Anakinra es un antagonista recombinante de los receptores de IL-6.
 * 4) Adalimumab es un anticuerpo contra el TNF completamente humano

Respuesta 4. El etanercept es una proteína dimérica de fusión antireceptor, no un Ac monoclonal. El abatacept es un inhibidor de la coestimulación de las células T. El anakinra es un anti- IL1.


 * 138. Un hombre de 37 años presenta un cuadro de artritis de las metacarpofalángicas de ambas manos y una pleuritis derecha. En la exploración se aprecia eritema malar bilateral. Se detectan anticuerpos antinucleares positivos (titulo 1/640), con anticuerpos anti-DNA nativo también positivos; anti-Sm negativos ¿Cuál sería el tratamiento inicial de elección de este paciente?**
 * 1) Glucocorticoides a altas dosis.
 * 2) Glucocorticoides y micofenolato
 * 3) Antiinflamatorios no esteroideos y antipalúdicos
 * 4) El cuadro probablemente será autolimitado y no precisa tratamiento

Respuesta 1. Es un LES con afectación articular, cutánea y serositis. El tratamiento son CE a moderadas-altas dosis. El micofenolato no es nunca un tratamiento en fase aguda sino en el mantenimiento, ni ha demostrado utilidad en afectación articular.

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 * 139. Mujer de 70 años con antecedente de anorexia, pérdida de peso, molestias en la musculatura y articulaciones proximales más dolorimiento en la región temporo-mandibular que acude al servicio de urgencias por pérdida de visión unilaterai (movimiento de manos), de aparición brusca e indolora (defecto pupilar aferente).¿Qué prueba solicitaría en primer lugar con fines diagnósticos?**
 * 1) Punción lumbar.
 * 2) Proteína C Reactiva
 * 3) Angio Resonancia Magnética.
 * 4) Ecografía carotídea

Respuesta 2. Es posiblemente una arteritis de la temporal, basta con el cuadro clínico y una analítica con aumento de reactantes para confirmar la sospecha. Después habría que hacer una valoración ocular para descartar NOIA, instaurar tratamiento urgente (si hay NOIA 3 bolos de metilprednisolona 1 gr, si no la hay prednisona mg/kg) y valorar biopsiar.


 * 140. Usted valora a un paciente de 66 anos con dolor inguinal acentuado con la bipedestación prolongada algunos días al mes. Una radiografía simple de caderas muestra estrechamiento del espacio articular femoro-acetabular, esclerosis y ostefitos ¿Cuál es su actitud?**


 * 1) Hago el diagnóstico de coxartrosis y envío al traumatólogo para colocar una prótesis de cadera.
 * 2) Inicio tratamiento con opioides débiles que han demostrado evidencia en detener la progresión de la enfermedad
 * 3) Instauro tratamiento con paracetamol, explico que la evolución es muy variable y la indicación quirúrgica depende de la funcionalidad y control del dolor.
 * 4) Por las características radiológicas descritas, necesito una RMN de cadera antes de tomar una decisión terapéutica

Respuesta 3. Es una coxartrosis. El criterios quirúrgico depende de la sintomatología del paciente y del fracaso a tratamiento médico. Ninguna medicación frena ni modifica el curso de la enfermedad. No es necesaria una RMN, no aporta nada. El tratamiento es médico y secuencial empezando con el primer escalón analgésico de la OMS.


 * 141.Chico de 20 años, que consulta por dolor lumbosacro de ritmo inflamatorio de 4 meses de evolución. También talalgia bilateral y rigidez matutina de 1 hora. En los últimos 2 meses aparición de cuadros diarreicos con pérdida de 4 kg de peso. ¿Cuál es la aproximación diagnóstica más correcta?**
 * 1) Dada la edad del paciente, lo más probable es que padezca lumbalgia inespecífica y una tendinitis en los pies. Si persisten las diarreas realizaría estudio digestivo.
 * 2) Realizaría estudio digestivo para descartar patología tumoral. El dolor lumbar puede ser debido a patología visceral.
 * 3) El cuadro clínico es muy sugestivo de espondiloartritis. Habría que descartar enfermedad inflamatoria intestinal.
 * 4) 4. Solicitaría RNM lumbar para descartar hernia discal y si persiste diarrea, estudio digestivo.

Respuesta 3. El cuadro clínico es el típico de una espondiloartritis, y junto con la clínica digestiva seguramente sea una asociada a enfermedad inflamatoria intestinal.


 * 142.Hombre de 40 años, sin antecedentes de interés,que presenta artritis aguda de rodilla derecha de 5 días de evolución así como febrícula de hasta 37,7°C. No refiere antecedente traumático. Presenta derrame articular, calor a la palpación y limitación funcional por el dolor. Se practica artrocentesis diagnóstica en la que se evidencian 30000 cels/mícroL con predominio de neutrófilos. En el examen con luz polarizada se descubren cristales romboidales y cilíndricos con birrefringencia débilmente positiva. En la radiografía simple de rodillas se descubren depósitos radiodensos en el menisco externo de la rodilla. Señale la respuesta FALSA:**


 * 1) El tratamiento inicial consistirá en antiinflamatorios no esteroideos, así como la aspiración del líquido sinovial.
 * 2) Es conveniente la realización de cultivo del líquido sinovial para descartar sinovitis infecciosa.
 * 3) 3. Una vez pasado el brote agudo habrá que instaurar tratamiento con alopurinol para disminuir la incidencia de nuevos brotes de artritis en el futuro.
 * 4) El diagnóstico más probable es una artritis aguda por depósito de cristales de pirofosfato cálcico (pseudogota).

Respuesta 3. Es una condrocalcinosis. No existe tratamiento para esta enfermedad, únicamente tratamiento para los brotes (colchicina, AINEs o corticoides) aunque en ocasiones si los brotes son habituales se deja la colchicina mantenida. El alopurinol no ha demostrado ninguna eficacia en esta artropatía por microcristales, sí en la gota.


 * 143.Señale la afirmación FALSA respecto de la sarcoidosis:**
 * 1) La presencia de infiltrados parenquimatosos sin afectación hiliar en la sarcoidosis pulmonar indican un estadio III.
 * 2) El método más sensible para detectar enfermedad pulmonar intersticial en la sarcoidosis es la medición de la capacidad de difusión del CO (DLCO).
 * 3) 3. Un aumento del número de linfocitos totales en el lavado broncoalveolar (BAL) así como un cociente CD-4/CD8 inferior a 3.5 en el lavado broncalveolar es altamente sugestivo de sarcoidosis.
 * 4) La elevación de la enzima de conversión de angiotensina en sangre por encima de 2 veces su valor normal es congruente con el diagnóstico de sarcoidosis, si bien su sensibilidad y especificidad son bajas.

Respuesta 3. El BAL típico de la sarcoidosis muestra un conciente CD4+ / CD8 + > a 3.5. Las demás son correctas.

Respuesta 4. En las vasculitis ANCA, sea cual sea, estos anticuerpos han demostrado relación con la actividad de la enfermedad pero en ningún momento obligatoriedad de cambios en el tratamiento por sus niveles. En este caso, estando el paciente asintomático y con pruebas objetivas de falta de actividad, habría que hacer un seguimiento estrecho sin reiniciar ni modificar tratamiento.
 * 144.Acude a una revisión programada encontrándose asintomático un hombre de 50 años diagnosticado de poliangeitis con granulomatosis 10 años antes y sin tratamiento desde hace 5. La radiografía de tórax, análisis de sangre y sedimento de orina son normales salvo unos anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo (ANCA) positivos a titulo 1/320, con especificidad antiproteinasa 3, que previamente se habían negativizado. ¿Cuál es la actitud terapéutica más aconsejable?**
 * 1) Iniciar tratamiento con corticoides.
 * 2) Iniciar tratamiento con ciclofosfamida
 * 3) Iniciar tratamiento con micofenolato de mofetilo.
 * 4) Vigilancia expectante.