Dermatología+2014

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DERMATOLOGÍA
Por cortesía de Mª José Alonso (@mj_alonso) del blog Dermatología y más cosas, Tomás Toledo, Rosa Taberner (@rosataberner) del blog Dermapixel



Pregunta 3
Pregunta vinculada a la imagen n°2. Mujer de 67 años con antecedentes de HTA mal controlada, en tratamiento con insulina por diabetes mellitus y controlada por un servicio de hematología para estudio de síndrome mielo­displásico. Hace 3 semanas inicia una lesión pustulosa de bordes necróticos que ha crecido hasta condicionar una gran úlcera con el aspecto que muestra la imagen adjunta. Dolor intenso. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos le parece más probable? Respuesta correcta: 4. Tanto la imagen como la descripción clínica corresponden a la respuesta número 4. La 1 no hubiera ocasionado una úlcera, sino una tumoración nodular. La necrobiosis lipoídica se manifiesta como placas amarillentas o anaranjadas (puede existir ulceración pero la imagen clínica no se corresponde). La úlcera por microangiopatía diabética suele ser indolora, y la úlcera hipertensiva o de Martorell tiene un centro más atrófico y una localización más característica, es que es la paramaleolar.
 * 1) Infiltración cutánea específica de su proceso mieloproliferativo.
 * 2) Necrobiosis lipoídica.
 * 3) Úlcera por microangiopatía diabética.
 * 4) Pioderma gangrenoso.
 * 5) Úlcera hipertensiva.
 * Comentario: **

Pregunta 4
Pregunta vinculada a la imagen n°2. El mismo tipo de patología puede darse en otros contextos. Señale en cuál de ellos es más proba­ble: **Respuesta correcta: 3.**  Asociación repetida hasta la saciedad en el MIR tanto en las preguntas de Digestivo como en Derma, aunque luego la frecuencia no sea tanta en la práctica clínica real (la literatura refiere que 1-5% de los casos con EII desarrollan un PG en algún momento y que éste mejora con el tratamiento del proceso inflamatorio). La respuesta correcta es la 3: colitis ulcerosa.
 * 1) Hipotiroidismo.
 * 2) Hipertiroidismo.
 * 3) Colitis ulcerosa.
 * 4) Esclerodermia.
 * 5) Glucagonoma.
 * Comentario: **

=**Imagen 6**=

Pregunta 11
Pregunta vinculada a la imagen n°6. Una amiga suya de 37 años le enseña la fotograf­ía de su propia mano derecha que se muestra en la imagen A. Se la había realizado un día de frío del mes de noviembre y le cuenta que al cabo de unos minutos recuperó su coloración normal:

Respuesta correcta: 1  Pese a la pésima calidad de la imagen, el contexto clínico y la presencia de una capilaroscopia es lo que nos da la respuesta: ni la 1, ni la 2, ni 5 la tienen alteraciones del territorio capilar distal y la 3 se da en vasos de mayor calibre, por lo que sólo quedaría la 4. Asimismo, aunque la 2, la 4 y la 5 podrían presentar dudas al cursar las dos con un cuadro de “manos frías”, la rápida reversibilidad que se cita en el enunciado vuelve a llevarnos a la 4.   ***Recibimos corrección por correo diciendo que, a pesar de la argumentación anterior, la respuesta correcta debería ser la número 1 por la imagen capilaroscópica.
 * 1) Esclerosis sistémica.
 * 2) Acrocianosis.
 * 3) Livedo reticularis.
 * 4) Enfermedad de Raynaud.
 * 5) Enfermedad por aglutininas frías.
 * Comentario: **

Pregunta 13
Pregunta vinculada a la imagen n°7. Una paciente de 31 años de edad, sin anteceden­tes previos de interés, consulta por debilidad muscular de unos meses de evolución que pro­gresivamente le ha llegado a dificultar el subir y bajar escaleras. A la exploración física llama la atención las lesiones papuloeritematosas desca­mativas que se observan en la figura. Para lo­grar el diagnóstico se practica, entre otras prue­bas, una biopsia muscular que puede observarse en la figura. ¿Cuál le parece a Ud. el diagnóstico más probable? Respuesta correcta: 3.  Pápulas de Gottron y una clínica compatible (sin entrar a interpretar la biopsia muscular en la que sí que se aprecia un infiltrado inflamatorio sin cuerpos de inclusión), la respuesta correcta sería dermatomiositis (o sea, la 3). Ni la PAN, ni el LES ni la sarcoidosis suelen manifestarse por cansancio ni se requiere una biospia muscular para su diagnóstico. La única con la que podría plantear problemas sería con la 4, pero en la biopsia no se aprecian cuerpos de inclusión (vacuolas red rimmed en las fibras musculares) pese a que sí hay infiltrado inflamatorio, circunstancia común a los dos cuadros) y, además, la aparición de pápulas de Gottron se considera patognomónica para DM.
 * 1) Vasculitis tipo panarteritis nudosa.
 * 2) Lupus eritematoso sistémico.
 * 3) Dermatomiositis.
 * 4) Miositis con cuerpos de inclusión.
 * 5) Sarcoidosis.
 * Comentario: **

Pregunta 214
Joven de 24 años que a los 3 días de un contacto sexual de riesgo presenta numerosas lesiones pustulosas, pequeñas, muy pruriginosas y que evolucionan a diminutas erosiones afectando todo el glande y la cara interna del prepucio. Señale cuál es, entre las siguientes, la orientación diagnóstica más probable: Respuesta correcta: 1. El chancroide es una lesión solitaria. La sífilis secundaria suele darse como un exantema generalizado o como lesiones carácteristicas en palmas y plantas (clavos sifilíticos) con un periodo de latencia más largo. La balanitis por tricomonas asocia siempre uretrtitis, que no se refiere en la pregunta. Por tanto, la respuesta es la 1. Sin embargo, la clínica sugiere más un herpes simple que una candidiasis y la 5 habla también de hongos (aunque los dermatofitos no dan balanitis… desde nuestro punto de vista, aún dando por correcta la 1, la pregunta induce a confusión, podría ser impugnable. Además, la candidiasis genital no es necesariamente de transmisión sexual.
 * 1) Candidiasis genital.
 * 2) Chancroide.
 * 3) Sífilis secundaria.
 * 4) Balanitis por Tricomonas.
 * 5) Infección fúngica por dermatofitos.
 * Comentario: **

Pregunta 216
¿Cuál es el factor pronóstico más importante en el Melanoma Estadio 1? Respuesta correcta: 2.  Pregunta repetida hasta el infinito y más allá en versiones previas del MIR: el factor pronóstico más importante es el nivel de Breslow, o sea que la respuesta correcta es la 2. Pero el enunciado está mal formulado (no existe el estadio 1 en números arábigos) la pregunta es impugnable. Otra cosa es que, sabiendo que es una pregunta que todo el mundo tendrá bien, sea conveniente o no intentar impugnarla. 
 * 1) Nivel sérico de LDH.
 * 2) Espesor tumoral medido en el índice de Breslow.
 * 3) La presencia de ulceración clínica o histológica.
 * 4) Número de metástasis.
 * 5) El índice mitótico.
 * Comentario: **

Pregunta 217
Ante un paciente con sospecha de penfigoide ampolloso, ¿cuál de las siguientes pruebas deberíamos realizar para confirmar el diagnóstico? <span style="background-color: #ffffff; display: block; font-family: Tahoma,Geneva,sans-serif; font-size: 12px; line-height: 18px; text-align: justify;">Respuesta correcta: 4 <span style="background-color: #ffffff; display: block; font-family: Tahoma,Geneva,sans-serif; font-size: 12px; text-align: justify;">. Bueno, ésta es la más fácil y menos discutible. La respuesta correcta es la 4: biopsia para anatomía patológica e inmunofluorescencia directa. La dermatoscopia no es útil en lesiones ampollosas, el penfigoide no es un proceso infeccioso, por lo que el cultivo y la biopsia sería estéril (no así si se pensara en un impétigo ampolloso, pero el diagnóstico nos lo dan hecho) y la determinación de autoanticuerpos es de otros procesos ... <span style="background-color: #ffffff; display: block; font-family: Tahoma,Geneva,sans-serif; font-size: 12px; text-align: justify;">
 * 1) Dermatoscopia.
 * 2) Cultivo del contenido de una ampolla.
 * 3) Biopsia de la piel para cultivo.
 * 4) Biopsia de la piel para estudio histológico e inmunofluorescencia directa.
 * 5) Analítica con determinación de anticuerpos antinucleares y antiDNA.
 * Comentario: **