Anatomia+2013

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 * ANATOMÍA **

Por cortesía de @ageoffamilia

**Pregunta 200 **
Juan tiene 60 años, fuma 2 paquetes/día desde hace años y refiere desde hace 6 meses tos persistente. Comprueba que su párpado izquierdo está más caído y que la pupi1a de ese ojo es más pequeña. Juan refiere que la parte medial de su mano izquierda está adormecida y con menos fuerza. Su médico comprueba la ptosis parpebral y la miosis izquierdas; comprueba que puede cerrar con fuerza ambos párpados simétricamente y que las dos pupilas responden correctamente a la luz. Además comprueba que no suda por la hemicara izquierda, que siente menos el pinchazo en la superficie interna de dicha mano y que tiene menos fuerza en la prensión de dicha mano. ¿A qué nivel tiene el enfermo lesionada la mano izquierda? **La respuesta correcta es: 3 (impugnable)**  Pregunta “trabalenguas”, típica del MIR. En este caso, podemos abordar la pregunta de varias formas distintas. Primero analicémoslo en profundidad. En primer lugar, hay que leer la pregunta con tranquilidad. Nos presentan un paciente de 60 años fumador de 2 paquetes al día y tos desde hace 6 meses. En el MIR con estas preguntas se debe “encender la lucecita” de algún tipo de tumor pulmonar por la asociación varón-gran fumador-tos. Siguiendo con la lectura, existe ptosis parpebral y miosis izquierda. Buena fotorreactividad pupilar bilateral y cierra con fuerza ambos párpados, algo típico de patologías de pares craneales conservados, o dicho de otro modo, de alguna alteración NO periférica. Si añadimos anhidrosis (falta de sudor) de una hemicara, el opositor MIR pensará en un Síndrome de Claude-Bernard-Horner. Este paciente, además, siente menos en la superficie interna de mano izquierda y ha disminuido la prensión de dicha mano, hechos que combinados son muy típicos de la afectación de las raíces cervicales inferiores, y concretamente a nivel de C8 y parte de C7.
 * 1) A nivel del pedúnculo cerebral ipsilateral tras la decusación de las pirámides bulbares, por invasión tumoral o absceso.
 * 2) A algún nivel del tracto corticoespinal derecho, por metástasis pulmonar.
 * 3) A nivel de las raíces espinales cervicales inferiores al entrar en el plexo braquial izquierdo, por invasión de un tumor del vértice pulmonar.
 * 4) A nivel del nervio mediano izquierdo, por invasión de un tumor del vértice pulmonar.
 * 5) A nivel bulbar lateral izquierdo, por un infarto de la arteria cerebelosa postero-inferior.
 * Comentario: **

Y ahora hemos llegado a la pregunta. Es probable que el opositor haya pensado hasta aquí en un tumor de Pancoast. Sin embargo, la pregunta va más allá y nos pregunta que a qué nivel está la lesión. La opción dos consiste en obviar toda la pregunta e ir directamente a las últimas líneas, donde nos preguntan por: “lesión en mano izquierda con disminución de la sensibilidad en cara interna de dicha zona y dificultad para la prensión”, lo cual nos sugiere afectación de C7-C8.

La respuesta 1 nos habla de un pedúnculo cerebral tras la decusación. Si nos vamos a la clínica del paciente de la mano, dicha lesión estaría muy alta en la inervación, y provocaría sintomatología algo más generalizada. Si recordamos los dermatomas, la cara interna de la mano está inervada por C8. Una clínica excesivamente localizada para dicha lesión. 1 FALSA. La respuesta 2 habla de tracto corticoespinal derecho. Se considera tracto corticoespinal tras la decusación piramidal, de forma que el tracto corticoespinal derecho es incapaz de afectar al lado izquierdo, siendo la 2 FALSA. La respuesta 3 es la VERDADERA, y es preciso leerla con calma para no confundirla con la 4. Dejo una imagen de ayuda a continuación de los dermatomas (Fuente: Wikipedia). En este caso, la culpa de que la respuesta sea “verdadera” dudosa es la forma de redactarla: “al entrar en plexo braquial izquierdo”. Aunque es cierto que si se afectan las raíces cervicales de C8 se afecta la sensibilidad interna de la mano y la prensión palmar, y es una de las afectaciones del tumor de Pancoast (1ª parte de la pregunta verdadera), al delimitar tanto la respuesta “entrada de plexo braquial izquierdo”, la lesión afectaría a otras estructuras del hemicuerpo izquierdo, por afectarse, por ejemplo, nervio axilar, toracodorsal, subescapular superir, etc. Al afinar tanto, podemos equivocarnos (una lección útil para la práctica clínica diaria, es importante no rizar el rizo). Veremos qué respuesta da el ministerio. Respuesta 4 es FALSA. Es típico del tumor de Pancoast la afectación de raíces cervicales C8, T1 y T2s. Pueden surgir dudas al haber incluido la palabra “invasión” en la respuesta, dado que la invasión del tumor de pancoast es a nivel de raíces, y para afectar al nervio mediano hay que avanzar anatómicamente por todo el plexo braquial hacia nivel distal. Además, el nervio mediano surge de (C5, C6, C7, C8 y T1). Aunque el dermatoma afectado es sobre todo C8, que es parte del nervio mediano, la afectación del nervio mediano tendría una clínica más florida. Sin embargo, una afectación parcial del nervio mediano sí provoca la clínica que refiere el paciente. La respuesta 5 es FALSA también. Por una parte, es la pregunta más diferente de todas (lesión a nivel intracraneal frente a periférica). Y también una lesión bulbar izquierda provoca anhidrosis ipsilateral. Sin embargo, debido a la decusación piramidal se afectan miembros contralaterales, en este caso derecho. Sin embargo, es preciso recordar al opositor que el tumor de pancoast origina metástasis a nivel intracraneal, aunque la clínica, como hemos visto, sería distinta.   Tenemos un paciente con ptosis y miosis del ojo izquierdo. Nos explica que no hay problemas en cerrar los párpados (orbicular bien) y en cerrar la pupila (esfínter pupilar - parasimático bien). Se acompaña de pérdida de sudoración de esa zona. Tenemos un síndrome de Claude-Bernard-Horner. En el contexto que nos dan (fumador, tos persistente, debilidad en miembro superior izquierdo) nos oriente a un tumor de Pancoast, en el vértice pulmonar. La opción correcta sería la 3.
 * Comentario de Oftalmología: **

**Pregunta 201 **
 La vena porta está formada por la confluencia de varias venas. De las respuestas que se ofrecen ¿Cuál es la verdadera? **La respuesta correcta es: 3.** Pregunta de anatomía pura, donde es excesivamente fácil confundirse con las variantes anatómicas. La vena porta se forma por la vena esplénica y la vena mesentérica superior. Sin embargo, debemos recordar que la vena mesentérica inferior se une a la vena esplénica y sigue con el nombre de “vena esplénica”. Usemos, también, la lógica MIR. Recordemos que por una parte, de arriba a abajo, las venas que desembocan en la vena porta (ya formada) son: vena gástrica izquierda, vena gástrica derecha, eliminando las respuestas 1 y 2. Las venas pancreato-duodenales son subsidiarias de la vena mesentérica superior, lo cual elimina también las respuestas 4 y 5. Por último, debemos recordar que la vena gastro-omental izquierda desemboca en la vena esplénica. os dejo una imagen de Wikipedia: 
 * 1) Vena mesentérica superior, vena gástrica izquierda y vena gastro-omental izquierda.
 * 2) Vena mesentérica inferior, vena gástrica izquierda y vena renal.
 * 3) Vena esplénica, vena mesentérica superior y vena mesentérica inferior.
 * 4) Vena esplénica, venas pancreato-duodenales y vena omental izquierda.
 * 5) Venas pancreato-duodenales, vena mesentérica superior y vena mesentérica inferior.
 * Comentario: **

By Tim Tieu (Own work) [Public domain], via Wikimedia Commons