Oftalmología

Publicado en el blog de Ocularis

> 113.- Mujer de 71 años con antecedentes de artritis reumatoide en tratamiento con sulfasalazina 1 gr/8h, prednisona 15 mg/d y etanercept 25 mg veces/semana. Acude a urgencias por clínica de 72h compatible con herpes zoster facial afectando a hemifacies derecha incluyendo pabellon auricular, respetando frente y quemosis conjuntival. ¿Cúal sería el tratamiento adecuado?. > 1. Tratamiento sintomático del dolor únicamente. > 2. Tratamiento tópico con aciclovir. > 3. Tratamiento ambulatorio con aciclovir, valaciclovir o famciclovir oral. > 4. Ingreso hospitalario y tratamiento con aciclovir o famciclovir. > 5. Inmunoglobulina parenteral y vacunación. Vale, esta no es exactamente de oftalmología. Seguro que la comentará alguien más, supongo que de infecciosas. Pero es una enfermedad que produce quemosis conjuntival, así que aquí la comentamos también. Lógicamente, no lo van a impugnar, pero da vergüenza ajena que una pregunta de este tipo, que se realiza con bastante tiempo, tenga tantos fallos idiomáticos. > 130.- Una mujer de 85 años consulta por cansancio y debilidad especialmente por las mañanas. A veces se encuentra inestable al caminar y tiene que sentarse para recuperar el equilibrio. En dos ocasiones ha tenido que sentarse para no caer pero niega síntomas de mareo. Tiene hipertensión arterial, incontinencia urinaria y artrosis. Su tratamiento es hidroclorotiazida (25 mg/d), oxibutinina (10 mg/d), lisinopril (10 mg/d), calcio (1500 mg/d) y paracetamol (3 gr/d). A la exploración destaca una tensión arterial de 115/70 mmHg, pulso 80 lpm. Sus movimientos son lentos. Tiene un temblor moderado en las manos. Puede levantarse de la silla lentamente pero sin necesidad de apoyarse en los brazos. Camina levemente inclinada hacia adelante con poco balanceo de los brazos. Gira lentamente pero sin perder el equilibrio. No es capaz de mantenerse sobre un solo pie. ¿Cuál de las siguientes posibles actuaciones realizaría en primer lugar? > 1. Valorar la agudeza visual > 2. Realizar una resonancia magnética > 3. Estudio con mesa basculante > 4. Medir la tensión arterial tumbada y levantada > 5. Intento terapéutico con L-dopa Sí, si la de antes no era de oftalmología, esta lo es menos todavía. Pero la opción 1 habla de valorar agudeza visual. Así que, algo habrá que comentar. > 132.- En una uveítis anterior inespecífica (iritis), señale el medicamento de elección entre los que se enumeran a continuación: > 1. Colirio de Pilocarpina 2% > 2. Colirio de Atropina 1% > 3. Colirio de Gentamicina 1% > 4. Colirio de Timolol 0,5% > 5. Colirio de Latanoprost 0,005% Bueno, esta sí es específicamente de oftalmología. No es que me guste mucho, pero es lo que hay. > 140.- ¿Cúal es la exploración más importante a realizar a un anciano afecto de una pérdida brusca casi total de la visión en un ojo, con edema papilar en el fondo ocular? > 1. RMN cerebral > 2. Arteriografía carotídea > 3. Medida de la presión arterial > 4. Determinación de la VSG > 5. Curva de glucemia > 141.- ¿Cúal de las siguientes enfermedades sistémicas no se asocia con depósitos de materiales extraños en la córnea? > 1. Hipercalcemia > 2. Gota > 3. Diabetes mellitus > 4. Cistinosis > 5. Enfermedad de Fabry > 232.- Mujer de 52 años que consulta por haber notado durante la semana previa coloración amarillenta de conjuntivas. No refiere conductas sexuales de riesgo ni antecedentes epidemiológicos de riesgo de hepatitis vírica. No consume alcohol ni fármacos hepatotóxicos. Relata historia de un año de evolución de prurito generalizado astenia sequedad de boca y ausencia de lagrimeo de causa no filiada. Resto de la anamnesis sin datos patológicos. En la exploración física se observan lesiones de rascado ictericia conjuntival y hepatomegalia no dolorosa. Aporta analítica realizada en su empresa con los siguientes resultados patológicos: bilirrubina total 3 mg/dl fosfatasa alcalina 400 UI velocidad de sedimentación 40 mm a la primera hora. Indique cual sería la recomendación más acertada para establecer el diagnóstico etiológico del cuadro que presenta la paciente: > 1. Anticuerpos antimitocondriales > 2. Estudio del metabolismo del hierro > 3. Estudio del metabolismo del cobre > 4. Resonancia magnética hepática > 5. Serología de virus B y virus C Supongo que esta tampoco entraría en el bloque de ojos, sino en el de digestivo. Fallos: Nuevamente nos encontramos con una mala redacción, en este caso una falta abrumadora de comas. Respuesta: Una mujer de mediana edad con síntomas similares al Sjögren (ausencia de lagrimeo, sequedad de boca), con hiperbilirrubinemia, ictericia y hepatomegalia, nos hace pensar en una cirrosis biliar primaria. Para diagnosticarlo utilizaremos anticuerpos antimitocondriales (AMA IgG). Por lo tanto, sería la respuesta 1. > 227.- Una mujer de 78 años consulta por pérdida de visión aguda del ojo izquierdo. En las últimas 3 semanas ha presentado febrícula dolor en hombros cuello y caderas así como cefalea moderada. La funduscopia evidencia un disco óptico pálido y edematoso. La movilización de hombros y caderas produce dolor. No se observan alteraciones en la palpación de las arterias temporales. Datos analíticos: hemoglobina 9,7 g/dL ferritina 450 ng/mL velocidad de sedimentación globular 115 mm/h. ¿Cuál es la acción inmediata más apropiada en esta paciente? > 1. Solicitar una ecobrafía doppler de arterias temporales > 2. Iniciar tratamiento con prednisona 60mg al día y aspirina 100 mg al día > 3. Iniciar tratamiento con prednisona 10 mg al día > 4. Solicitar una biopsia de arteria temporal > 5. Solicitar una resonancia nuclear magnética cerebral Y para finalizar, una que sí es de oftalmología. Y esto ha sido todo. Espero que los opositores tengáis mucha suerte, y no dudéis en utilizar los comentarios del artículo para comentar lo que queráis: aclarar cuestiones, ofrecer opinión, etc.
 * Fallos**: Está bastante mal redactado, la verdad. La abreviatura de “gramos” es “g”, no “gr”, está estandarizado por el sistema internacional de medidas, no es algo opinable. Por otra parte, tiene faltas de ortografía (“Cúal”, ains ….), y mala redacción en general, es algo confuso. “Etanercept 25 mg veces/semana”, la verdad es que podían hacerlo mejor. Cuando mencionan “quemosis conjuntival”, parece que también queda respetada, como la frente. Vamos, lo que decíamos de que está mal redactado.
 * Respuesta**: La quemosis conjuntival debemos entenderla como un edema de conjuntiva pasivo, en el contexto de la afectación hemifacial. Una afectación directa por el virus, aunque solamente fuera en conjuntiva, daría hiperemia y folículos conjuntivales. Entiendo que la respuesta es la 3. Un herpes zoster requiere tratamiento sistémico, podemos descartar rápidamente el tratamiento sintomático sólo y el tópico. La única duda podría plantearse con la opción 4, pero no hay gravedad en el cuadro que justifique el ingreso.
 * Fallos**: Lo mismo de antes: “gr” es incorrecto para abreviar gramos. Yo pondría alguna coma más, la redacción no es la esperable para unas pruebas a nivel nacional de esta importancia.
 * Respuesta**: El enunciado orienta hacia un Parkinson. Yo diría que la respuesta es la 5, pero lo que está claro es que en este cuadro motor, valorar la agudeza visual no tiene mucho sentido. Hablando de Parkinson, también podrían haber introducido algo de oftalmología porque disminuye la frecuencia de parpadeo, se produce una queratoconjuntivitis seca. Y en casos avanzados hay una alteración de la mirada vertical.
 * Fallos**: Yo le encuentro un fallo de concepto importante. Tal como está redactada la pregunta, parece que una uveítis anterior idiopática es una iritis. Y no es así: una iritis es un tipo de uveítis anterior, pero da información de la causa. Hay iritis idiopáticas e iritis secundarias a una causa conocida. No creo que impugnen la pregunta por esto, pero bueno, ya hablamos de un fallo de concepto (aunque realmente no interviene directamente en las respuestas).
 * Respuesta**: Dentro del tratamiento de una uveítis anterior / iritis inespecífica, el tratamiento de elección inicial son corticoides y midriáticos/ciclopléjicos tópicos. En el caso de que la uveítis curse con hipertensión ocular, tendríamos que añadir un hipotensor, a ser posible evitando los mióticos y los análogos de prostaglandinas. Los antibióticos no cumplirían ninguna función. La respuesta correcta sería la 2, colirio de atropina al 1%. De todas formas, no se corresponde mucho con el manejo real. El tratamiento más importante es el corticoide tópico, que no está incluido. Si frente a una uveítis anterior, sin conocer la presión intraocular y sin posibilidad de mandarle corticoide tópico, no tengo claro si mandaría la atropina o el timolol. Porque si la presión intraocular está descontrolada, igual es más importante controlarla que el efecto dilatador/ciclopléjico del parasimpaticolítico. Pero bueno, aun con reservas, la opción correcta es la 2, y veo difícil impugnarla.
 * Fallos**: Otra vez “Cúal”. No voy a hacer más comentarios al respecto.
 * Respuesta**: El diagnóstico que hay que tener en mente es el de neuropatía óptica isquémica anterior arterítica, por una arteritis de células gigantes (ACG). Se trata de un edema de papila (se sobreentiende que unilateral, en el ojo que ha perdido visión, aunque se agradecería que lo especificaran) en un anciano, con pérdida visual brusca y severa. Lo primero que hay que descartar por la gravedad del cuadro y la necesidad de poner tratamiento inmediato es la ACG. Y para orientar el diagnóstico (la confirmación definitiva sería con biopsia de arteria temporal) necesitamos una analítica con VSG y PCR. La resonancia, arteriografía, y por supuesto la medida de TA y glucemia no nos son muy útiles. Nos quedamos con la 4. Aunque ya digo que esta respuesta es un poco antigua: la PCR es tan importante como la VSG, y normalmente se piden a la vez. La VSG y PCR aumentadas, con clínica sugerente, nos obliga a poner tratamiento inmediato sin esperar la confirmación de la biopsia.
 * Fallos**: “Cúal”. Quiero pensar que es un problema al transcribir las preguntas y que no hay tantos médicos con problemas ortográficos.
 * Respuesta**: En la hipercalcemia hay depósitos cálcicos, en la gota son depósitos de urato monosódico, en la cistinosis los depósitos son de cistina, y en la enfermedad de Fabry se produce una //córnea verticillata// por depósito de glicoesfingolípidos. La respuesta correcta sería la 3, diabetes mellitus. Sí que es cierto que cuando el ojo se ve afectado por la diabetes, en los casos de retinopatía diabética avanzada, puede producirse degeneración corneal en banda con depósito de calcio. Pero sería una afectación tardía, secundaria e infrecuente. No creo que se pueda impugnar.
 * Fallos**: Creo que es el primer “Cuál” que veo bien escrito. Pero siguen faltando comas.
 * Respuesta**: La clínica que nos cuentan es fuertemente sugerente de arteritis de células gigantes (ACG), con febrícula, dolor en cintura escapular y pélvica, y cefalea. La edad y el sexo también apuntan a esa posibilidad. La pérdida visual unilateral brusca, con edema pálido de papila es muy indicativo de neuropatía óptica isquémica arterítica por ACG. La VSG está elevada, que nos viene a aclarar más todavía el diagnóstico. Tenemos que iniciar rápidamente el tratamiento corticoideo. Ya podemos descartar la 1 y la 5 porque no aportan nada. La 4 podría hacernos dudar, y es cierto que tendremos que pedir una biopsia de arteria temporal, pero eso no es lo inmediato: en el enunciado nos lo dejan muy claro que tenemos que actuar en seguida. La tendencia actual es utilizar megadosis de corticoides intravenosos, y a pesar de que tradicionalmente se ha propuesto la aspirina para reducir los eventos isquémicos, la evidencia señala en este momento que los antiagregantes no aportan mucho. Una dosis oral de corticoide en torno de 1mg/Kg también sería aceptable. Por lo tanto, si descartamos la 3 porque la dosis es demasiado baja, tendríamos que quedarnos con la 2. Con reservas, ya que la aspirina tiene un papel más bien dudoso, y la dosis de corticoide queda ambigua (no sabemos cuánto pesa la paciente). De todas las preguntas de oftalmología, quizás esta es la que tiene más posibilidades de impugnarse.