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 * CUIDADOS CRÍTICOS Y URGENCIAS **

Por cortesía de Mª Elena Gallardo (@ElenitaGS1904), Ramón Barcelo y Victoria Martínez (@menelwencilla)


 * PREGUNTA 55:Una paciente de 70 años ingresa en UCl tras sufrir IAM anterior tratado mediante angioplastia coronaria y colocación de stent en la arteria descendente anterior. 4 días después presenta bruscamente hipotensión que obliga a aporte vigoroso de volumen, inicio de drogas vasoactivas, intubación orotraqueal y conexión a la ventilación mecánica. A la exploración física destaca un soplo no presente previamente. Ante la sospecha de complicación mecánica del infarto, se realiza ecocardiografia transtorácica que muestra derrame pericárdico. Señale la Respuesta CORRECTA:**


 * 1) La mortalidad con tratamiento médico es del 20%.
 * 2) En caso de rotura de pared libre hay saltooximétrico en el ventrículo derecho en el cateterismo de Swan-Ganz.
 * 3) En caso de rotura de pared libre no hay frémito palpable.
 * 4) Las complicaciones mecánicas suelen aparecer en el primer día postinfarto

La 3. La mortalidad no es tan baja, el salto oximétrico se da en el caso de rotura del septum, al igual que el frémito (de ahí que la respuesta correcta sea la 3) y las complicaciones se pueden presentar hasta en la primera semana.


 * PREGUNTA 56:Paciente de 54 años que ingresa por fiebre termometrada de 38°C en los cinco días previos y disnea de reposo( NYHA lV) que apareció 6 horas antes de acudir al hospital. En urgencias la exploración es compatible con insuficiencia cardiaca y el ECG muestra bloqueo auriculo-ventricular completo con una frecuencia ventricular de escape de 45 lpm. Los signos de insuficiencia cardiaca son refractarios al tratamiento médico y la ecocardiografia transesofágica realizada muestra una válvula aórtica con orificio regurgitante efectivo de 0.5 cm2. Los cultivos seriados son positivos para Streptococcus gallolyticus. Indique la actitud más acertada:**


 * 1) Cirugía cardiaca de reemplazo valvular aórtico por prótesis mecánica con terapia antibiótica según antibiograma.
 * 2) Terapia antibiótica según antibiograma e implantación de balón de contrapulsación intra-aórtico y marcapasos transitorio hasta 3 semanas, tras las cuales se implantará marcapasos definitivo.
 * 3) Implantación de marcapasos transitorio, terapia antibiótica según antibiograma e implantación percutánea de prótesis valvular aórtica
 * 4) Implantación urgente de marcapasos definitivo con terapia antibiótica según antibiograma durante 6 semanas.

La respuesta correcta es la 1, ya que entre las indicaciones de cirugía cardíaca se encuentran la aparición de insuficiencia cardíaca o de nuevos trastornos de conducción, y en este caso presenta ambas cosas.


 * PREGUNTA 105:Ante un paciente de 65 años sin antecedentes de interés que acude a la urgencia de un hospital, con fiebre de 39 ºC, síndrome meníngeo y signos de gravedad (coma, PA 80/60 mmHg, mal perfundido), ¿cuál de las siguientes actuaciones considera más correcta en este momento?**


 * 1) Extraer hemocultivos, perfundir suero salino y administrar tratamiento con dexametasona, ceftriaxona, vancomicina y ampicilina intravenosos y después hacer TAC craneal y punción lumbar si no hay contraindicación y reevaluar el tratamiento tras el TAC.
 * 2) Hacer TAC con la urgencia que se pueda, fondo de ojo, posterior cultivo del LCR y tratamiento antibiótico dirigido según los datos del GRAM del LCR.
 * 3) Poner antitérmico iv, iniciar tratamiento con dopamina iv a dosis alfa y cuando esté estable hemodinámicamente, hacer TAC craneal, punción lumbar e iniciar tratamiento antibiótico guiado según los datos analíticos del LCR.
 * 4) Iniciar tratamiento con ceftazidima + aciclovir + vancomicina intravenosos

Aquí discrepamos. Elena opina que la respuesta correcta es la 1, ya que es importante extraer hemocultivos en el momento de la bacteriemia, seguido de una reanimación con volumen para estabilizar en primer lugar al paciente, seguido de la administración de antibióticos más realización de pruebas complementarias. Victoria opina que es la 4 porque incide más en el tratamiento precoz.


 * PREGUNTA 145:¿Cuál de las siguientes variables es la mejor para guiar la resucitación e indica la resolución del shock en un politraumatizado?**


 * 1) Normalización de lactato.
 * 2) Normalización de la presión arterial.
 * 3) Normalización de la fiecuencia cardiaca.
 * 4) Normalización de la diuresis

La 1, ya que es un biomarcador que se debe cuantificar de manera temprana y seriada, constituyendo un factor predictivo de mortalidad dentro de las primeras 48h.


 * PREGUNTA 172:Una chica de 18 años sufre una pérdida de conciencia al regresar a su domicilio tras una noche de fiesta sin dormir. Ha notado un breve mareo,la han visto pálida y se ha caído. Ha tenido convulsiones durante unos 10 segundos y se ha orinado. Se recupera en menos de un minuto,orientada y consciente de la situación. Vomita.Cuenta que el año anterior tuvo un cuadro similar. ¿Si usted la atendiera en urgencias, cuál le parece la actitud más adecuada?**


 * 1) Pensar en síncope vasovagal y dar el alta.
 * 2) Solicitar un TAC craneal e iniciar tratamiento antiepiléptico.
 * 3) Solicitar analítica y remitirla a consulta del neurólogo
 * 4) Pensar en intoxicación etílica aguda, hacer TAC craneal y punción lumbar y administrar tiamina IV.

En esta también discrepamos. Victoria duda entre la 1 y la 2, ya que en su opinión la falta de sueño puede provocar un cuadro vasovagal y ha tenido pródromos;Elena pondría la 3, ya que con analítica descartaría tóxicos o trastornos iónicos y, ya que tuvo un episodio previo el año anterior, me parece importante una visita al neurólogo, ya que muchas epilepsias son precipitadas por la privación de sueño.


 * PREGUNTA 173: Hombre de 35 años de edad sufre una quemadura eléctrica de alto voltaje (3000 voltios) por contacto directo con cable con su mano izquierda. Al ingreso presenta contractura en flexión de la mano, palidez de los dedos y ausencia de pulso radial y cubital a la palpación ¿Cuál es la medida invasiva de urgencia a realizar?**


 * 1) Bloqueo axilar con catéter.
 * 2) Escarotomía descompresiva
 * 3) Monitorización de presión intracompartimental.
 * 4) Escarectomía

La 3. Ante la sospecha de síndrome compartimental la medida invasiva de urgencia a realizar sería medir la presión intracompartimental y, según el resultado, proceder al tratamiento.


 * 185. Respecto a la sedación terminal, señale la respuesta INCORRECTA:**

1. Está indicada en pacientes que se encuentran cerca de su fallecimiento.

2. Debe emplearse para aliviar síntomas refractarios a los tratamientos convencionales.

3. No está indicada cuando lo solicita el paciente en situación terminal aduciendo motivos existenciales.

4. Debe emplearse aún si se sospecha que va a ser la responsable de acortar la vida del paciente.

La 3. La sedación terminal hace referencia al final de la vida, por lo que la 1 es correcta. Es para aliviar síntomas refractarios a otros tratamientos, por lo que la 2 también lo es. Y por el principio de doble efecto la 4 también, de manera que es la 3; lo puede solicitar el paciente y los motivos es algo indiferente.

1. La negativa a intervenciones para conservar la vida del paciente puede considerarse suicidio o incluso asesinato.
 * 186 Respecto a la toma de decisiones al final de la vida señale la respuesta INCORRECTA:**

2. La administración de antibióticos o la infusión de suero debe evitarse en estas situaciones.

3. Deben suspenderse aquellas actividades que se demuestren que no son útiles para el paciente.

4. Los médicos son los responsables de firmar la orden de no reanimación explicando los motivos.

La 1. Si está en situación terminal la negación es un derecho, ya que continuar podría ser encarnizamiento terapéutico.