Endocrinologia+2017

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ENDOCRINOLOGÍA
Por cortesía de @DoctoraTous, @victorjqv, @emoro

Pregunta 14: **Pregunta vinculada a la imagen n°14** **Vemos en la consulta a un hombre de 31 años.** **Acude acompañado de su madre, con la que aún vive, a instancias de ésta. Hace dos años que no encuentra trabajo y en los últimos meses se ha ido retrayendo en el domicilio. El paciente afirma sentirse cansado y débil y que por ello prefiere salir poco de casa. La madre sospecha que el paciente está deprimido y ambos admiten que posiblemente ha engordado, aunque no se ha pesado. En la exploración clínica, lo que más nos llama la atención es una PA de 150/100 mmHg y un abdomen prominente que se muestra en la figura.** **En estas circunstancias, ¿cuál cree que sería la conducta inmediata más apropiada?** 1. Todos los datos del paciente son compatibles con un exceso de glucocorticoides. Descartaría por interrogatorio el aporte externo (oral, en cremas) y, además de una analítica estándar que incluya estudio de lípidos y de glucemia, solicitaría varias determinaciones de cortisol libre en orina y una determinación de cortisol plasmático a primera hora de la mañana, tras administrar dexametasona oral la noche anterior. 2. Las estrías cutáneas se pueden justificar por un posible adelgazamiento previo. Lo más probable es que el paciente presente un síndrome metabólico (obesidad, hipertensión, sedentarismo...). Proseguiría investigando este aspecto (glicemia, lípidos, confirmación de la TA, etc.). La posible depresión podría ser reactiva al hecho de no encontrar trabajo y de momento me mantendría a la expectativa en este aspecto. 3. Las estrías cutáneas son relativamente inespecíficas en un paciente obeso y la TA elevada en una única determinación no permite sacar ninguna conclusión. Aparte de solicitar una analítica general y proseguir el estudio de una eventual HTA, priorizaría los aspectos depresivos de la conducta del paciente y lo remitiría para una evaluación psiquiátrica. 4. Pensaría en la posibilidad de que el paciente tenga una hepatopatía crónica con hipertensión portal y ascitis. Aunque no admite una ingesta elevada de alcohol, hay otras causas (víricas, etc.) que deberán investigarse. La HTA en una primera visita podría no ser significativa y, de momento, el supuesto cuadro depresivo lo dejaría en segundo término. Pondría en marcha un estudio de hepatopatía crónica con estudios, en esta primera fase, bioquímicos y de imagen. - Respuesta 1. En la foto aparecen estrías rojo-vinosas. Habría que descartar que se trate de un síndrome de Cushing. **Pregunta 15:** **Pregunta vinculada a la imagen n°15** **Paciente con bocio. En la imagen se muestra su ecografía de tiroides en escala de grises y doppler color. Ante estos hallazgos, señale la respuesta correcta:** 1. La imagen muestra una glándula aumentada de tamaño y ligeramente hipoecogénica, con nódulos múltiples, de ecotextura heterogénea e hipervascularizada. Sugestiva de bocio multinodular. 2. La imagen muestra una glándula aumentada de tamaño, ecogenicidad normal, ecotextura homogénea, sin nódulos. La vascularización es prominente, hallazgo normal en los parénquimas. 3. La imagen muestra una glándula aumentada de tamaño y ligeramente hipoecogénica, sin nódulos, de ecotextura heterogénea e hipervascularizada. Los hallazgos son sugerentes de enfermedad de Graves, pero hay tiroiditis subagudas que pueden mostrar hallazgos similares. 4. La imagen muestra una glándula algo aumentada de tamaño, ecogenicidad normal y ecotextura heterogénea. El aumento de la vascularización difusa obliga a realizar una punción guiada con ecografía ( PAAF ) para descartar una neoplasia tiroidea. - Respuesta 3. Se trata de una enfermedad de Graves, por la hipervascularización global; no se aprecian nódulos. **Pregunta 86:** **Mujer de 61 años con antecedentes HTA y fibrilación auricular que es seguida en la consulta de endocrinología por un bocio multinodular (BMN) con múltiples nódulos en ambos lóbulos de entre 2,5 y 3 cm, ninguno con características de malignidad en las pruebas de imagen. En la última revisión refiere desde hace 6 meses disfagia para sólidos. En la analítica presenta una TSH de 0,001 uU / mL (0,47- 4,68) y T 4 libre de 1,62 ng / mL (0,78 -2,19). En la ecografía de seguimiento se describe un BMN grande con componente intratorácico y múltiples nódulos, uno de los cuales presenta un aumento de tamaño de 3 a 4,4 cm con respecto al control previo de hace un año. Se solicita punción aspiración de dicho nódulo siendo el resultado de la citología compatible con bocio coloide (citología benigna). ¿Cuál es la actitud m á s correcta a seguir?** 1 . Seguimiento anual con ecografía tiroidea y analítica de función tiroidea. 2 . Tratamiento con Yodo radiactivo (I-131). 3 . Tratamiento con antitiroideos de síntesis. 4 . Tiroidectomía total - Respuesta 4. Por tamaño y síntomas compresivos, lo indicado es la tiroidectomía. Además, se trata de una paciente joven, que apoya más esta actitud. **Pregunta 87:** **La diabetes mellitus tipo 1:** 1 . Suele asociarse a obesidad. 2 . Puede asociarse a otras enfermedades endocrinas autoinmunes. 3 . Es más frecuente que la tipo 2. 4 . Suele controlarse inicialmente con antidiabéticos orales, aunque puede necesitar insulina con el tiempo. - Respuesta 2 la 1 es falsa - La diabetes tipo 1 no parece estar relacionada con el estilo de vida o la obesidad. la 2 - cierta - La diabetes mellitus tipo 1 es una enfermedad autoinmune y metabólica la 3 es falsa - La diabetes tipo 2 es la forma más común de diabetes la 4 es falsa - La diabetes tipo 1 es insulin dependiente, las células beta producen poca o ninguna insulina. **Pregunta 88:** **El coma hiperglicémico hiperosmolar n****o** **cetósico :** 1 . Cursa con una osmolaridad plasmática eficaz > 320 mOsm / Kg. 2 . Implica siempre la necesidad de tratamiento con insulina tras su curación. 3 . Precisa un importante aporte de bicarbonato para su tratamiento. 4 . Es una forma habitual de presentación de la diabetes juvenil. - Respuesta 1. Osm plas > 320/Kg. La respuesta 2 nos podría hacer dudar, ya que la mayoría de los pacientes requerirán insulina tras su recuperación, pero no siempre **Pregunta 89:** **Hombre de 60 años que sufrió un infarto de miocardio hace 1 año. Se lo remiten para valorar su tratamiento. Está tomando gemfibrozilo 900 mg, lisinopril 20 mg, aspirina 100 mg y carvedilol 25 mg. En sus análisis tiene cLDL 162 mg/dL, cHDL 46 mg/dL, triglicéridos 132 mg/dL, colesterol total 220 mg/dL. ¿Qué actitud terapéutica le parece más razonable?** 1. Insistir en cambios de estilo de vida y mantenerel mismo tratamiento. 2. Es prioritario aumentar el cHDL con ácido nicotínico. 3. Hay que disminuir cLDL cambiando gemfibroziloporatorvastatina. 4. Retirar el betabloqueante por si altera los lípidos. - Respuesta 3. Disminuir LDL. Según los valores de laboratorio aportados el cLDL estaría elevado entre 160-189 (la referencia óptima es de >100); la referencia del HDL sería baja si estuviera menos de 40; y el colesterol total está en el limítrode elevado 200-239, por tanto el objetivo sería bajar cLDL. El valor de rerefencia de los triglicéridos están bien (menor de 160 mg/dL) Gemfibrozilo es un hipolipemiante, derivado del ácido clofíbrico, que reduce fundamentalemente los niveles de lipoproteinas ricas en triglicéridos, tal como las VLDL, al aumentar su catabolismo debido a un incremento en la actividad extrahepática de la lipoproteinlipasa, y reducir la síntesis de VLDL a nivel hepático. También eleva considerablemente los niveles las lipoproteínas de alta densidad HDL (colesterol-HDL). Parece más eficaz que otros fibratos para reducir los niveles de LDH-colesterol. Sin embargo, como este paciente no parece responder a este agente de primera línea está indicado reemplazarlo por atorvastatina. La Atorvastina es también Hipolipemiante. La atorvastatina disminuye la síntesis de colesterol al inhibir de forma competitiva al enzima hidroximetil-glutaril-coenzima A reductasa, enzima limitante de la síntesis de colesterol, y que cataliza la reacción de transformación desde el 3-hidroximetil-3-glutaril-coenzima A en mevalonato. La disminución hepática de la síntesis de colesterol se traduce en una reducción de los niveles plasmáticos de VLDL, y por tanto de LDL. Además incrementa la expresión en el hepatocito de receptores de LDL, aumentando su absorción hepática y el metabolismo de estas lipoproteínas. La atorvastatina va a disminuir el colesterol total, así como el LDL y VLDL-colesterol, y los triglicéridos, aumentando igualmente el HDL-colesterol. Además disminuye los niveles de apolipoproteína ApoB, componente característico proteico de las lipoproteínas LDL, e incrementa los niveles de ApoA1, característica de las lipoproteínas HDL. **Pregunta 90:** **Ante un paciente diagnosticado de acromegalia por tumor hipofisario, intervenido y con enfermedad residual,en tratamientocrónico con análogos de somatostatina, es necesario hacer despistaje sistemático de otros tumores ya que se asocian en casi un tercio de los pacientes que** **padecen esta enfermedad. ¿Cuál de las siguientes patologías es imprescindible descartar** **perió dicamente?** 1. Meningiomas. 2. Carcinomamedular detiroides. 3. Carcinomamicrocíticopulmonar. 4. Pólipos y carcinoma de colon - Respuesta 4. Pólipos y carcinoma de colon. "La consecuencia clínica más importante del exceso de GH afecta al aparato cardiovascular. En un 30% de los pacientes con acromegalia encontramos cardiopatía isquémica, miocardiopatías con arritmias, hipertrofia ventricular izquierda, disminución de la función sistólica e HTA. Hasta un 60% tienen obstrucción de las vías respiratorias altas con apnea de sueño. El 25% padecen DM. También la acromegalia se relaciona con mayor riesgo de pólipos digestivos (hasta 1/3 de los pacientes con acromegalia) y cáncer de colon." Principios de Medicina Interna. Harrison. **Pregunta 91:** **Hombre de 33 años remitido desde la consulta de digestivo. Está diagnosticado de hipergastrinemia secundaria a tumor de células de islote pancreático y le han detectado una calcemia de 12,3 mg/dL (normal 8,5-10,5).¿Cuál eseldiagnósticomás probable?** 1. Neoplasiaendocrinam ltipletipo1. 2. SíndromedeMcCune-Albright. 3. ComplejodeCamey. 4. S índromepoliglandular autoinmunetipoI. - Respuesta 1. Neoplasia endocrina múltiple tipo 1. La NEM-1 se caracteriza por anomalías en la paratiroides (hiperparatiroidismo primario que se relaciona con la hipercalcemia referida en la pregunta), en páncreas (tumores endocrinos entre los que destacan los grastrinomas asociados al síndrome de Zollinger-Ellison), e hipófisis (prolactinoma como tumor más frecuente). El Síndrome de McCune-Albright se relaciona con la displasia fibrosa. El Complejo de Carney (el Síndrome que se asocia con mixoma cardíaco) se asocia con tumores del estroma gastrointestinales - triada de Carney es un síndrome no hereditario que se ve principalmente en mujeres jóvenes que incluye un GIST gástrico, un paraganglioma y un condroma pulmonar. El Síndrome poliglandular autoinmune tipo 1 se refiere a una enfermedad poliendocrinopatia autoinmune-candidiasis-distrofia ectodérmica que cursa con hipoparatiroidismo y no tendría hipercalcemia **Pregunta 93:** **Mujer de 43 años intervenida hace 6 años de obesidad mórbida mediante una técnica de derivación biliopancreática. Ha perdido un 75% del exceso de peso y mantiene una dieta oral de 1500 Kcal sin ningún problema en su tolerancia.** **Señ ale qu é suplementación NO sería necesaria en esta paciente:** 1. Hierro. 2. Calcio. 3. Vitamina D. 4. Suplemento proteico. - Respuesta 4. Suplemento proteico. El control nutricional del paciente sometido a cirugía bariátrica tiene los siguientes fines: 1. Reincorporar una ingesta adecuada. 2. Detectar y tratar posibles déficit nutricionales. 3. Conseguir que el paciente mantenga unos hábitos dietéticos y estilo de vida que le permitan conseguir y mantener un peso adecuado, una buena calidad de vida y un estado general satisfactorio. No es necesario un suplemento proteico pero como tratamiento preventivo de las complicaciones nutricionales y metabólicas en el by-pass gástrico se pueden indicar aportes suplementarios de hierro, vitamina B12, calcio y vitamina D, ácido fólico, tiamina y otras vitaminas liposolubles. Ver: Dieta tras la Cirugía Bariátrica y Control de Nutrientes