<< Volver al menú de MIR 2.0 2017

ONCOLOGÍA

Respuestas Oncología y Cuidados paliativos
Por cortesía de @ibon_g, @duemed, Ramon Barcelo, @MsConcu, @emoro


4. Pregunta vinculada a la imagen n°4
imagen4-2017.jpg
Hombre de 73 años con hemoptisis. El estudio radiológico muestra opacidad pulmonar que se biopsia. El diagnóstico histopatológico de la imagen microscópica de la biopsia es:
1. Adenocarcinoma.
2. Tumor Carcinoide Atípico.
3. Carcinoma Escamoso.
4. Carcinoma Neuroendocrino.
Respuesta: Yo creo que es un adenocarcinoma (respuesta 1), con formación de estructuras glandulares.

5. Pregunta vinculada a la imagen n°5
imagen5-2017.jpg
Mujer de 25 años que presenta una adenopatía palpable e indolora en región supraclavicular. La enferma refiere que ha tenido periodos febriles. Se le practica biopsia de la adenopatía que se tiñe con hematoxilina-eosina. En el informe anatomopatológico se indica que la
lesión muestra un componente de células grandes que expresan CD15 y CD30, pero no CD45, sobre un fondo de carácter inflamatorio.
¿Su diagnóstico es?
1. Toxoplasmosis.
2. Enfermedad de Hodgkin.
3. Mononucleosis infecciosa.
  1. 4. Enfermedad por arañazo de gato.

Respuesta: La 2, con una célula de Reed Stenberg visible en el centro de la imagen, y un predominio linfocítico.

11. Pregunta vinculada a la imagen n°11
imagen11-2017.jpg
Paciente de 78 años, con antecedentes de sigmoidectomía por diverticulitis hace 12 años. Consulta por distensión abdominal, acompañada de dolor abdominal difuso, náuseas y vómitos alimentarios, con deposiciones escasas líquidas. En la exploración física está afebril, hemodinámicamente estable, con dolor difuso a la palpación del abdomen, que está distendido y timpanizado sin peritonismo. Los ruidos hidroaéreos están aumentados. Los estudios analíticos, que incluyen hemograma, bioquímica, hemostasia y gasometría, son normales. En la imagen se muestran Rx de abdomen y TAC. ¿Cuál es el diagnóstico?
1. Pseudoobstrucción intestinal.
2. Oclusión intestinal por bridas.
3. Isquemia intestinal.
4. Cáncer de colon.

Respuesta 4: Coincido con la argumentación de la cirujana, la 4. Parece haber un cambio de calibre sospechoso en transverso.

15. Pregunta vinculada a la imagen n°15
imagen15-2017.jpg
Paciente con bocio. En la imagen se muestra su ecografía de tiroides en escala de grises y doppler color. Ante estos hallazgos, señale la respuesta correcta:

1. La imagen muestra una glándula aumentada de tamaño y ligeramente hipoecogénica, con nodulos múltiples, de ecotextura heterogénea e hipervascularizada. Sugestiva de bocio
multinodular.
2. La imagen muestra una glándula aumentada de tamaño, ecogenicidad normal, ecotextura homogénea, sin nódulos. La vascularización es prominente, hallazgo normal en los parénquimas.
3. La imagen muestra una glándula aumentada de tamaño y ligeramente hipoecogénica, sin nódulos, de ecotextura heterogénea e hipervascularizada. Los hallazgos son sugerentes de enfermedad de Graves pero hay tiroiditis subagudas que pueden mostrar hallazgos similares.
4. La imagen muestra una glándula algo aumentada de tamaño, ecogenicidad normal y ecotextura heterogénea. El aumento de la vascularización difusa obliga a realizar una punción guiada con ecografía (PAAF) para descartar una neoplasia tiroidea.

Respuesta, la 3, un “infierno tiroideo”, expresión de los radiólogos

20. Pregunta vinculada a la imagen n°20
imagen20-2017.jpg
Paciente de 65 años, fumador, que refiere haber presentado hematuria con coágulos. En su proceso diagnóstico se le realizó una uretrocistoscopia visualizándose en vejiga esta imagen. ¿Cuál sería el diagnóstico más probable?

1. Cistitis aguda.
2. Tumor vesical.
3. Úlcera vesical.
4. Esquistosomiasis

Respuesta: 2. Un tumor vesical típico.

22. Pregunta vinculada a la imagen n°22
imagen22-2017.jpg
El paciente cuyas radiografías se muestran está siendo seguido en las consultas de neumología por una bronconeumopatía obstructiva crónica. Entre sus antecedentes figura una tuberculosis tratada, sin indicios de reactivación. Consulta por aumento, en el último afio, de la tos y más expectoración de la habitual, con ocasionales esputos hemoptoicos. La radiograífa simple que se muestra es similar a las realizadas en los controles anuales excepto por un ligero aumento de la radiopacidad sobre la lesión del lóbulo superior derecho. Se decide realizar TC torácica en posición supino y prono cuyas imágenes se muestran en un corte de campos pulmonares superiores. ¿El diagnóstico más probable es?

1. Cáncer de pulmón cavitado.
2. Micetoma en una cavidad existente.
3. Absceso pulmonar.
4. Neumonía necrotizante.

Respuesta: 2. Micetoma típico, que cambia con las posturas.

23. Pregunta vinculada a la imagen n°23
imagen23-2017.jpg
Hombre de 58 años sin antecedentes clínicos ni quirúrgicos de interés salvo fumador con historia de disnea progresiva. Acude a urgencias por aumento de su disnea. La radiografía de tórax practicada se muestra en la imagen. Señale en que grupo semiológico debe
encuadrarse:

1. Tumoración de tejidos blandos de la pared torácica.
2. Consolidación alveolar.
3. Atelectasia.
  1. 4. Derrame pleural

Respuesta: La 3. Colapso del pulmón con mediastino hacia ese lado.

26. Pregunta vinculada a la imagen n°26
imagen26-2017.jpg
Paciente de 74 años que consulta por debilidad muscular. Aporta una TC realizada en otro centro. ¿Cuál de las siguientes determinaciones apoyaría nuestra sospecha diagnóstica más probable?

1. Anticuerpos frente a receptor de acetilcolina.
2. Anticuerpos frente a canales del calcio.
3. Anticuerpos antisintetasa.
4. TSH y anticuerpos antitiroideos.

Respuesta 1. Timoma con miastenia gravis, y destrucción inmune de receptores de acetilcolina.

68. Un hombre de 43 años consulta por presentar un nevus congénito en brazo que en el último mes ha cambiado de forma y color Se realiza extirpación quirúrgica de la lesión y el diagnóstico anatomopatológico es el siguiente: melanoma de extensión superficial no ulcerado
de 1,3 mm de invasión vertical, 1 mitosis/mm2, que dista 2 mm del margen de resección más próximo. En la exploración física no se palpan adenopatías regionales ¿Cuál es la actitud a seguir a continuación?:

1. Realizar una PET/TC para investigar si existen metástasis viscerales
2. Realizar ampliación de márgenes quirúrgicos a 1 cm y biopsia selectiva de ganglio centinela.
3. Realizar ampliación de márgenes quirúrgicos a 1 cm y linfadenectomía axilar.
4. Sólo es necesario realizar ampliación de márgenes quirúrgicos a 2 cm y después seguimiento periódico.

Respuesta 2. Creo que la más correcta es ampliar, y revisar axila con ganglio centinela dado el bajo riesgo de que haya enfermedad ahí.

74 Un paciente de 55 años, con historia de 15 años de colitis ulcerosa, presenta en una colonoscopia de control un cáncer de recto a ocho cm del margen anal y actividad moderada de su colitis sobre todo en el lado izquierdo del colon. Se estadifica como T2N0M0 tras realizar pruebas de imagen. ¿Cuál es intervención correcta para su tratamiento?

1. Panproctocolectomía con reservorio ileoanal

2. Resección anterior baja de recto con ileostomía lateral de protección.

3 Amputación abdominoperineal de recto.

4 Radioterapia externa, y si hay buena respuesta, hacer una cirugía local y mantener tratamiento médico de su enfermedad

Respuesta 1. Quitar todo.

76. Paciente de 63 años con antecedentes familiares de primer grado de cáncer colorrectal a los 56 años En sus antecedentes personales destaca un episodio de rectorragia secundaria a síndrome hemorroidal hace 15 años por lo que se realizó una colonoscopia que fue normal y no ha vuelto a presentar rectorragia. Acude a urgencias por episodio de hematoquecia. FC 120 lpm y PA 70/40 mmHg. El análisis de sangre muestra una hemoglobina de 8 g dL

Señale la respuesta INCORRECTA en lo que respecta al manejo de este paciente:

1 Aun si no se logra la estabilidad hemodinámica hay que insistir en la preparación del colon.
2 Si la colonoscopia es normal, una endoscopia digestiva alta puede dar el diagnóstico en el 10 -15% de los casos.
3 La colonoscopia es la exploración con la mejor relación coste/efectividad por su seguridad, sensibilidad y potencial terapéutico.
4 La gammagrafía con Tc99m es de contrastada utilidad si se sospecha un divertículo de Meckel

Respuesta (incorrecta) la 1, creo. Por sentido común.

77 Acude a su consulta un hombre de 63 años con antecedente de cirrosis hepática alcohólica estable, que no realiza seguimiento ni tratamiento tras haber estado viviendo en el extranjero. No presenta datos de encefalopatía, hay ascitis moderada a la exploración y en analítica presenta una bilirrubina de 1,8 mg/dL, una albúmina de 3,4 g/dL y una actividad de protrombina del 50% (Child Pugh B 8). Aporta pruebas complementarias realizadas hace dos
años: una ecografía abdominal sin ascitis, vena porta de 15 mm de diámetro y esplenomegalia, así como una endoscopia oral con presencia de varices esofágicas grado IV, si bien no ha tenido hasta la fecha hemorragia digestiva alta conocida. ¿Cuál de las siguientes le parece la MENOS adecuada para este paciente?

1. Aunque esté estable y no tenga fiebre ni dolor, debe realizarse una paracentesis diagnóstica, al ser el primer episodio conocido de ascitis.
2. Está indicado realizar una nueva ecografía para descartar causas que puedan provocar una ascitis de novo (trombosis de vena porta, hepatocarcinoma, etc.).
3. Está indicado el inicio de tratamiento con betabloqueantes no cardioselectivos porque presenta varices grandes, aunque nunca haya sangrado, ya que prolongan la supervivencia.
4. La instauración del tratamiento diurético debemos iniciarla en un periodo corto de hospitalización para asegurarnos que no aparece fallo renal o hiponatremia grave asociada.

Respuesta, por descarte, la 1.Yo no le pincharía sin fiebre ni dolor si está estable, y apuraría las restantes opciones.

78. En el diagnóstico de carcinoma hepatocelular señale la respuesta correcta:

1. El estudio histológico es obligatorio en todos los casos

2. En pacientes cirróticos el diagnóstico se puede realizar mediante técnicas de imagen dinámicas.

3. En pacientes cirróticos el diagnóstico se puede realizar ante la sospecha clínica y niveles de la alfa fetoproteína mayores de 100 ng/dL

4. La arteriografía es la única técnica que demuestra de forma fiable la característica fundamental de este tumor que es la hipervascularización arterial


Respuesta 2?. No siempre siempre hay que hacer biopsia (“obligatorio en TODOS los casos no hay nada en Medicina), 100 ng/dL es poco (se habla de 400-500 en la literatura), y hay otras técnicas que pueden demostrar la hipervascularización .

79 Un hombre de 57 años con cirrosis hepática etílica en abstinencia de más de 6 años, tiene una función hepática en grado A de Child, varices esofágicas grado II y buena situación clínica (ECOG 0). Es diagnosticado de un carcinoma hepatocelular en el lóbulo hepático derecho, de 8 cm de diámetro y con trombosis de rama portal adyacente. El tratamiento más indicado es:

1. Trasplante hepático.
2. Resección quirúrgica
3. Quimioembolización transarterial con microesferas liberadoras de fármacos
(TACE DEB)
4. Sorafenib

Respuesta 3. Tumor demasiado grande y con afectación de grandes vasos, no transplante ni resección. Enfermedad localizada, intentaremos un tratamiento local.

80 En el diagnóstico diferencial de un paciente con ascitis, el gradiente seroascítico de albúmina es muy importante ¿Cuál de las siguientes situaciones clínicas NO se asocia
a un gradiente mayor de 1,1 g/dL?
1 Cirrosis hepática
2. Carcinomatosis peritoneal
3 Síndrome de Budd Chiari
4 Insuficiencia hepática aguda (hepatitis fulminante).

Respuesta: 2. Gradiente menor de 1,1, implica que no hay hipertensión portal. En las demás opciones la hay.

90. Ante un paciente diagnosticado de acromegalia por tumor hipofisario, intervenido y con enfermedad residual, en tratamiento crónico con análogos de somatostatina, es necesario hacer despistaje sistemático de otros tumores ya que se asocian en casi un tercio de los pacientes que padecen esta enfermedad. ¿Cuál de las siguientes patologías es imprescindible descartar periódicamente?

1. Meningiomas.
2. Carcinoma medular de tiroides.
3. Carcinoma microcítico pulmonar.
4. Pólipos y carcinoma de colon.

Respuesta 4. La 1 se asocia en un 3%, el medular de tiroides se asocia al MEN 2, y los tumores hipofisarios al MEN1, el microcítico pulmonar al tabaco. Los tumores hipofisarios que segregan hormona de crecimiento estimulan el desarrollo de pólipos (en un 28%)

91. Hombre de 33 años remitido desde la consulta de digestivo. Está diagnosticado de hipergastrinemia secundaria a tumor de células de islote pancreático y le han detectado una calcemia de 12,3 mg/dL (normal 8,5-10,5). ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Neoplasia endocrina múltiple tipo 1.
2. Síndrome de McCune-Albright.
3. Complejo de Camey.
4. Síndrome poliglandular autoinmune tipo I.

Respuesta 1 o síndrome de Wermer. Tumores pancreáticos, hipofisarios e hiperparatiroidismo.

96. ¿En cuál de los siguientes tipos de leucemia el uso de Imatinib es el elemento terapéutico clave para el control de la enfermedad a largo plazo?
1. Leucemia mieloblástica aguda.
2. Leucemia mieloide crónica.
3. Leucemia prolinfocítica crónica.
  1. 4. Leucemia linfocítica crónica.

Respuesta 2. El primer inhibidor de tirosinkinasa activo en LMC y en GIST.

97. ¿Cuál de los siguientes parámetros NO forma parte del International Prognostic Scoring System - IPSS- para los síndromes mielodisplásicos?

1. El porcentaje de blastos en la médula ósea.
2. El cariotipo.
3. La dependencia transfusional de concentrados de hematíes.
4. El recuento de plaquetas en la sangre periférica.

Respuesta 3. Blastos, cariotipo y citopenias sí. Transfusiones no forma parte del IPSS.

98. ¿Cuál de estas complicaciones NO es propia de la leucemia linfática crónica?
1. Trombosis venosas.
2. Hipogammaglobulinemia.
3. Segundas neoplasias.
4. Anemia hemolítica autoinmune.

Respuesta 1. NO suele haber trombosis.

100. Hombre de mediana edad, sano hasta que fue diagnosticado de linfoma no-Hodgkin, siendo tratado con quimioterapia (CHOP) y anticuerpos anti CD20 (Rituximab). Alcanzó remisión completa pero tras finalizar el tratamiento presenta infecciones respiratorias de duración prolongada y dos ingresos por neumonía. Señale el estudio complementario menos útil para reconocer y tratar una posible inmunodeficiencia secundaria:
1. Concentración de inmunoglobulinas (IgG, IgA, IgM) en sangre periférica.
2. Actividad bactericida de los fagocitos.
3. Recuento de poblaciones linfocitarias T y B circulantes.
4. Titulación de anticuerpos específicos anti neumococo pre y post vacunación.

Respuesta 2

101. Hombre de 72 años de edad que refiere clínica de dolor lumbar y astenia en las últimas semanas. En la analítica se objetiva Hb de 10 g/dL, VCM 82 fL, VSG 110 mm/h, creatinina de 2,5 mg/dL y proteinuria de cadenas ligeras Kappa de 4,5 g en orina de 24 h. En el aspirado medular se observó una infiltración del 45% de células plasmáticas indiferenciadas. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta en relación con el tratamiento recomendado en este paciente?

1. El tratamiento dependerá del resultado del estudio citogenético.
2. Tras la terapia inicial de inducción, la edad del paciente es adecuada para realizar posteriormente un trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos de sangre periférica como terapia de intensificación.
3. El tratamiento más apropiado de inducción debe incluir un esquema de tres fármacos por ejemplo bortezomib junto con melfalán y prednisona.
4. El tratamiento de primera línea en este paciente ha de ser necesariamente
lenalidomida oral debido a la edad y a la insuficiencia renal.

Respuesta 2. Terapia de inducción seguido de intensificación es lo ideal. Ni la edad ni el riñón contraindican el transplante autólogo.

103. Ante un paciente con fiebre neutropénica tras quimioterapia por leucemia, con sospecha de aspergilosis invasiva, ¿cuál de las siguientes pruebas es considerada la más rentable?

1. Cultivo de esputo espontáneo.
2. Fondo de ojo.
3. Resonancia magnética del abdomen y cultivo de orina.
4. Detección de antígeno circulante y TC de tórax.

115. Hombre de 55 años, fumador de 1 paquete diario desde la juventud. Presenta disfonía de 3 meses de evolución y desde hace un mes una masa laterocervical pétrea y cierta dificultad respiratoria con esfuerzos moderados. Señale el diagnóstico más probable:

1. Carcinoma indiferenciado nasofaríngeo.
2. Adenocarcinoma de base de lengua.
3. Carcinoma mucoepidermoide de hipofaringe.
4. Carcinoma epidermoide de laringe.

145. Mujer de 62 años, diagnosticada de hipertensión arterial en tratamiento con amlodipino 10 mg/día y osteoporosis establecida en tratamiento con denosumab 60 mg se cada 6 meses. Consulta por una clínica de 4 meses de evolución, consistente en síndrome general, fiebre de 38°C y dolor continuo en fosa lumbar derecha. La exploración muestra una puñopercusión renal positiva. Se solicita una analítica que muestra leucocitos 14.000/mm3 sin desviación izquierda, con Hb 9 g/dL y una VSG de 82 mm a la primera hora. El sedimento urinario presenta leucocituria y la citología de la orina muestra muestra abundantes macrófagos con aspecto espumoso. Señale el diagnóstico más probable:
1. Tuberculosis renal
2. Pielonefritis xantogranulomatosa
3. Absceso renal
4. Adenocarcinoma renal.

147. Entre las siguientes situaciones clínicas descritas, indique cuál de ellas NO requiere un drenaje torácico como tratamiento de elección:

1. Neumotórax espontáneo primario derecho del 50% en paciente de 30 años con saturación basal de 89% y dolor sobre hemitórax derecho.
2. Hombre de 59 años de edad con semiología radiológica de velamiento de todo el hemitórax izquierdo con desplazamiento mediastínico contralateral, hipotensión de
70/40 mm de Hg y frecuencia cardiaca de 120 latidos por minuto, tras accidente de tráfico.
3. Paciente de 67 años con adenocarcinoma pulmonar de tercio distal de bronquio principal derecho con extensión sobre bronquio intermediario con obstrucción completa de lóbulo inferior derecho y lóbulo medio que presenta disnea a grandes esfuerzos y semiología radiológica de velamiento del tercio inferior del hemitórax derecho con desplazamiento ipsilateral mediastínico.
4. Paciente fumador de 45 años con neumonía neumocócica de lóbulo superior izquierdo e hipofonesis basal izquierda en la auscultación. Radiológicamente derrame pleural ipsilateral que ocupa tercio inferior del hemitórax izquierdo y toracocentesis diagnóstica con pH del líquido pleural de 6,7.

Respuesta 3. Es una atelectasia.

152. Mujer de 45 años diagnosticada de linfoma folicular y en tratamiento con poliquimioterapia (R-CHOP). Ingresa por dolor pleurítico en costado izquierdo. En la radiografía de tórax se evidencia un derrame pleural de moderada cuantía y en la toracocentesis se comprueba un exudado serohemorrágico con 12.000 leucocitos/uL con predominio de neutrófilos y ausencia de células mesoteliates. La tinción de
Ziehl y el cultivo de micobacterias fueron negativos y la adenosindeaminasa en líquido pleural estaba ligeramente elevada. De las siguientes, ¿cuál sería la prueba diagnóstica más rentable?

1. Biopsia pleural con aguja.
2. Tomografía por emisión de positrones (PET).
3. Cultivo de micobacterias en sangre.
4. Determinación de lisozima en líquido pleural.

153. Si cuando exploramos a un paciente con astenia e insuficiencia respiratoria descubrimos la existencia de acropaquias en los dedos de las manos, nos podría sugerir el diagnóstico de cualquiera de las siguientes entidades clínicas, salvo una. ¿Cuál?

1. Cardiopatía congénita.
2. Coartación de aorta.
3. Neoplasia pulmonar.
4. Absceso de pulmón.

Respuesta 2. Las otras sí son causa.
Nail clubbing o acropaquias, como sabemos, son el agrandamiento del extremo distal de los dedos que adoptan el aspecto típico en palillo de tambor. Aunque hay una larga lista de enfermedades en las que pueden verse, en la práctica clínica las más frecuentes son las bronquictasias, el carcinoma broncopulmonar y las enfermedades intersticiales difusas del pulmón. Otras menos frecuentes incluyen la cirrosis hepática y la enfermedad de Crohn, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, osteoatropatía hipertrófica, enfermedades del tiroides... La presencia de acropaquias obliga a practicar una radiografía de tórax que permita descartar las enfermedades pulmonares más frecuentes asociadas a ella. De las causas propuestas la única excepción es la coartación de aorta.


165. La causa más frecuente de fístulas vesico-vaginales es:

1. La cirugía ginecológica.
2. El parto.
3. El cáncer de cuello de útero o vagina.
4. La radioterapia de los cánceres ginecológicos.

Respuesta 1

169. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera respecto al cáncer de ovario?
1. La estadificación de la International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) de 1987 para el carcinoma epitelial del ovario es clínica y basada en técnicas de imagen.
2. En una paciente postmenopáusica con una tumoración pélvica compleja la exploración quirúrgica con laparoscopia o laparotomía exploradora se hace necesaria, con independencia de los hallazgos de la TC.
3. La ausencia de aumento patológico del tamaño de los ganglios pélvicos y/o para-aórticos por TC evita la realización de la linfadenectomía y su estudio anatomopatológico.
4. En pacientes con cáncer ovárico epitelial avanzado, la exploración ecográfica presenta una sensibilidad superior a la de la TC para la detección de metástasis peritoneales.

170. A una mujer de 35 años se realiza una citología vaginal tras 5 años sin control previo y el diagnóstico es SIL (lesión intraepitelial) de alto grado. La conducta correcta a seguir es:

1. Hacer colposcopia. Si es normal, programar una conización.
2. Confirmar la citología con una biopsia de cervix bajo control colposcópico.
3. Repetir citología para confirmar diagnóstico.
4. Hacer tipaje de virus HPV. Realizar conización si el test de HPV es positivo a virus de alto riesgo.

171. Mujer de 48 años de edad. En estudio mamográfico de screening se detecta un grupo de microcalcificaciones sospechosas en cuadrante superoexterno de mama derecha. Se realiza biopsia percutánea asistida por vacío en mesa prono. El diagnóstico anatomopatológico es de carcinoma intraductal G II. Usted propone una exéresis quirúrgica de la lesión con mareaje radiológico (arpón). El estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica informa de carcinoma ductal infiltrante de 6 mm (RE ++ 100%, RP ++ 100%, Ki-67 10%, Her-2 negativo) asociado a componente intraductal. Bordes quirúrgicos libres. Usted informa del resultado a la paciente. ¿Qué le propondría?

1. Biopsia selectiva de ganglio centinela.
2. Radioterapia + hormonoterapia con tamoxifeno.
3. Mastectomia + linfadenectomía axilar.
4. Quimioterapia + radioterapia + hormonoterapia con tamoxifeno.

172. Con respecto al cáncer de mama hereditario, señale la respuesta FALSA:

1. Supone aproximadamente un 20% de todos los casos de cáncer de mama.
2. Se debe sospechar en aquellas familias con varios miembros afectados.
3. Las alteraciones genéticas conocidas causantes del cáncer de mama hereditario suelen tener una herencia autosómica recesiva.
4. Puede estar indicado llevar a cabo una mastectomía profiláctica
Respuesta 3. Es dominante.

201. Un hombre de 38 años con antecedente de diabetes tipo 1 consulta por un cuadro de 3-4 meses de dolor mecánico sin antecedente traumático referido a zona inguinal y cara anterior de ambos muslos. Más intenso en el lado izquierdo. En la exploración de las caderas el dolor se reproduce específicamente con la rotación interna de la cadera, la cual además aparece discretamente limitada. En el estudio radiológico simple se aprecia en la cadera izquierda una imagen radiolucente subcondral. ¿Cuál de las siguientes sería la actitud diagnóstica correcta?

1. Indicar un estudio gammagráfico para descartar la presencia de lesiones similares en otras grandes articulaciones.
2. Realizar un estudio de extensión y despistaje de lesión primaria, pues se trata de una metástasis ósea en la cadera izquierda.
3. Realizar el diagnóstico probable de necrosis avascular de la cadera izquierda e indicar un estudio con RM de ambas caderas.
4. Realizar el diagnóstico de osteoporosis transitoria de cadera izquierda, indicar 2 meses de descarga y repetir el estudio radiológico en ese momento.

202. ¿Cuál de las siguientes NO es una indicación de vertebroplastia?
1. Fractura osteoporótica lumbar aguda.
2. Metástasis vertebral dolorosa.
3. Fractura estallido en charnela toracolumbar.
4. Secuela dolorosa por fractura osteoporótica de menos de 2 años de evolución.


211. En relación con el tratamiento de un paciente fumador con un cáncer de pulmón no microcítico de 4 cm de diámetro, situado en la región periférica del lóbulo superior derecho, que invade la pleura visceral y se acompaña de afectación ganglionar biliar ipsilateral. ¿Cuál de las siguientes opciones terapéuticas es más apropiada?

1. Radioterapia sobre la afectación ganglionar y valorar cirugía con posterioridad.
2. Quimioterapia neoadyuvante y posteriormente valorar cirugía.
3. Quimioterapia inicial y después valorar radioterapia.
4. Cirugía y valorar quimioterapia adyuvante posterior.

212. ¿Cuál es la técnica diagnóstica de elección para localizar el origen del tumor primario y la extensión del mismo en pacientes afectos de síndrome carcinoide?

1. TC toraco-abdomino-pélvico.
2. Resonancia magnética.
3. Gammagrafía con octreótido.
4. Tomografía de emisión de positrones (PET).

Respuesta 3. En el diagnóstico del síndrome carcinoide los exámenes que se pueden realizar incluyen: Niveles de A5HIA en la orina, Exámenes de sangre (por ejemplo, la prueba de sangre para serotonina y cromogranina), Tomografía computarizada y resonancia magnética del tórax o el abdomen, Ecocardiografía y Gammagrafía con octreótido radiomarcado. Entre éstas, la Gammagrafía con octreótido radiomarcado es de elección.

213. Hombre de 59 años de edad, fumador activo, con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia y alcoholismo. Refiere cuadro progresivo en los últimos 2 años de dificultad para subir escaleras con debilidad en miembros inferiores y superiores que fluctúa durante el día y mejora levemente con el ejercicio sostenido. Ocasionalmente ha presentado episodios de diplopia. Últimamente se ha añadido tos seca persistente. Como parte del estudio se realiza un electromiograma que muestra aumentos increméntales en el potencial de acción muscular en respuesta a la estimulación nerviosa repetitiva. Una TC de tórax muestra linfadenopatía subcarinal y un nodulo de 3,1 cm en el lóbulo inferior izquierdo. Estos hallazgos son consistentes con neoplasia primaria pulmonar. ¿Cuál es el diagnóstico del cuadro asociado?

1. Polineuropatía paraneoplásica.
2. Polimiositis.
3. Miopatía asociada a alcoholismo.
4. Síndrome de Eaton-Lambert.

Respuesta 4. Lo más significativo del caso es la presenta de un tumor en el pulmón. El cuadro clínico de debilidad muscular tanto de miembros superiores como inferiores se pude deber a un síndrome paraneoplásico de Eaton-Lambert.

214. Un hombre de 65 años, sin otras enfermedades asociadas y con buen estado general, presenta una recaída metastásica hepática de un adenocarcinoma de colon por el que había sido intervenido hace 3 años. La TC demuestra que las lesiones hepáticas son múltiples y afectan a todos los segmentos. El estudio molecular de la biopsia hepática muestra mutaciones de K-ras. ¿Qué tratamiento inicial considera más adecuado para el paciente?

1. Trasplante hepático.
2. Quimioterapia y anticuerpo anti-EGFR (cetuximab).
3. Quimioterapia protocolo FOLFOX.
4. Tratamiento paliativo de los síntomas sin administración de quimioterapia.

Respuesta 3. En los cánceres colorrectales se encuentra mutado K-RAS en un 40% de los casos, relacionado generalmente con el tamaño de los adenomas alcanzando principalmente los 2 cm y en el caso de los adenomas vellosos. Cuando un tumor colorrectal se ha extendido y no es probable que se consiga su remisión sólo con cirugía, la quimioterapia con fluorouracilo y levamisol o el protocolo FOLFOX tras la intervención puede prolongar la supervivencia, pero las posibilidades de curación siguen siendo escasas. Cuando el cáncer colorrectal se ha extendido tanto que no puede ser eliminado quirúrgicamente en su totalidad, la cirugía puede disminuir los síntomas al eliminar, por lo menos, la obstrucción intestinal. Sin embargo, la supervivencia es aproximadamente de 7 meses. Cuando el tumor se ha extendido únicamente al hígado, los fármacos quimioterápicos pueden inyectarse directamente en la arteria que irriga el hígado. Una pequeña bomba colocada quirúrgicamente debajo de la piel o una bomba externa sujetada con un cinturón, permiten que la persona pueda desplazarse libremente durante el tratamiento. Este tratamiento, aunque es caro, puede proporcionar más beneficios que la quimioterapia habitual; sin embargo, se necesita mayor investigación al respecto. Cuando el cáncer se ha extendido más allá del hígado, esta modalidad de tratamiento no ofrece ventajas.


215. Para mejorar el control sintomático en Medicina Paliativa se emplean fármacos con variados mecanismos de acción. Señale el grupo terapéutico que no se emplea como analgésico o coadyuvante en el control del dolor.

1. Opiáceos.
2. Antidepresivos tricíclicos.
3. Agonistas dopaminérgicos.
4. Anticomiciales.

Respuesta 3. Los fármacos coadyuvantes en el dolor oncológico más empleados se incluyen en los grupos terapéuticos de los antidepresivos, anticonvulsivantes, corticoides, benzodiacepinas y anestésicos, además de los opiáceos. Ver: P. Khosravi Shahi et al. Manejo del dolor oncológico. An Med Interna vol.24 nº. 11, 2007. La única excepción es la respuesta 3. Los agonistas de los receptores de dopamina tales como la apomorfina, bromocriptina, cabergolina, dihidrexidina (LS-186,899), dopamina, fenoldopam, piribedil, lisurida, pergolida, pramipexol, ropinirol, y rotigotina, se utilizan en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson, Síndrome de las piernas inquietas, hiperprolactinemia, y disfunción sexual, como así también los que están siendo investigados respectivamente para el tratamiento de la depresión clínica (antidepresivos) y ansiedad (ansiolíticos).



216. Mujer de 89 años diagnosticada de un adenocarcinoma de colon con metástasis hepáticas. Acude a la consulta tres semanas después del diagnóstico con estreñimiento de tres días de evolución sin náuseas ni vómitos. A la exploración clínica el abdomen es blando, depresible y con ruidos presentes. La paciente toma 20 mg día de cloruro mórflco desde el diagnóstico, con dolor abdominal controlado. ¿Cuál considera que es la actitud terapéutica más adecuada?
1. Bajar dosis de opioides a la mitad.
2. Pautar un laxante osmótico y comprobar mediante un tacto rectal que no exista impactación fecal.
3. Pautar un procinético.
4. Realizar una TC urgente ante la sospecha de obstrucción intestinal.

218. Una mujer de 80 años ingresa en el hospital para estudio de anemia tras ser llevada por sus hijos a Urgencias por rectorragia y decaimiento físico. Clínicamente se encuentra estable. Está diagnosticada de deterioro cognitivo, con ideación y juicio frecuentemente incoherentes alteraciones conductuales, para lo que toma risperidona. Se sospecha neoplasia maligna de colon y se plantea realizar una colonoscopia. Usted verifica que la paciente es incapaz de entender adecuadamente lo que se le explica sobre tal prueba, su naturaleza, objetivos, posibles complicaciones, o sus consecuencias diagnósticas y eventualmente terapéuticas. En tal caso:

1. Queda relevado de presentar un consentimiento informado a la paciente, y se considera suficiente su criterio como médico para que se realice la colonoscopia.
2. Solicita la comparecencia del Juez para que autorice la prueba, ante la incapacidad intelectual de la enferma para decidir convenientemente por sí misma.
3. Por no tener capacidad para decidir, deben hacerlo por ella sus familiares, debiendo quedar constancia escrita de su aceptación en el impreso de consentimiento informado.
4. Es jurídicamente aceptable un acuerdo entre el médico y los familiares de la enferma basado en un consentimiento informado verbal para que se practique la colonoscopia.

219. Un paciente de 76 años, diagnosticado hace unos 18 meses de adenocarcinoma de estómago irresecable, con extensión locorregional y en tratamiento con quimioterapia. Ingresa por intolerancia a la ingesta por vómitos reiterados, con fiebre y disnea. Se comprueba radiológicamente progresión de la enfermedad tumoral y una bronconeumonía bilateral con insuficiencia respiratoria, deterioro de la función renal y coagulopatía. Se decide iniciar antibioterapia de amplio espectro y nutrición e hidratación por vía parenteral, pero el paciente expresa su negativa a todo ello. En este caso concreto:
1. Su médico está obligado a instaurar un tratamiento, aún en contra de la voluntad del paciente, si éste sufre una situación clínica amenazante para su vida.
2. Plantearemos la situación a sus familiares o representante legalmente designado y actuaremos de acuerdo con ellos, aunque su opinión no coincida con la del paciente
3. Informaremos al paciente de los pros y de los contras de su decisión, y respetaremos la que adopte, aunque pueda conllevar un desenlace fatal.
4. Está indicado no emprender otro tratamiento que no sea el de sedación por sufrir neoplasia terminal.
Ramon Barcelo:Respuesta 3. Cambio. Me indican los expertos en Cuidados Paliativos de mi centro que la ley indica que informemos y que se tome la decisión compartida. Será la ley pero esta pregunta plantea hacer un claro encarnizamiento terapéutico y le ampara al médico que lo propone, según esto.

220. Mujer de 40 años con un carcinoma de recto a 8 cm del margen anal. Se le propone como mejor tratamiento una intervención quirúrgica de resección del tumor y se considera con ella la posibilidad de que una ostomía transitoria o definitiva sea necesaria. La paciente rechaza esta posibilidad con firmeza. ¿Cuál debe ser la actitud del cirujano?

1. Descartar la intervención quirúrgica y proponerle un tratamiento con radio quimioterapia aun sabiendo que no tiene los mejores resultados.
2. Acometer la intervención quirúrgica y realizar la ostomía si con ello se extirpa toda la enfermedad de la paciente, dado que es el mejor tratamiento para ella.
3. Comenzar la intervención y evaluar la necesidad de una ostomía, y si fuera necesaria, detener la intervención para no realizarla.
4. Obtener el consentimiento de los padres o marido y declarar a la paciente incompetente para la toma de decisiones.

228. Valora a una paciente con dolor pélvico en la que la Rx simple muestra lesiones osteolíticas y osteoescleróticas en huesos ilíaco y femoral. Señale la respuesta INCORRECTA.

1. Solicitaría un mapa óseo incluyendo cráneo y parrilla costal.
2. Solicitaría una determinación de fosfatasa alcalina ósea.
3. Iniciaría terapia hormonal estrogénica.
4. Los bifosfonatos endovenosos como pamidronato y zoledronato son una opción eficaz en este problema.

Respuesta correcta 3. Podemos sospechar una enfermedad de Paget (osteítis deformante) por lo que estaría indicado un estudio para ver si hay alteraciones en el cráneo y resto de esqueleto. El diagnóstico es radiológico. El tratamiento incluye medidas sintomáticas y, con frecuencia, la administración de fármacos, por lo general, bisfosfonatos. En los pacientes que no toleran o que no responden a estos fármacos, la calcitonina sintética de salmón representa una alternativa. Los bisfosfonatos más nuevos (que contienen aminas, como el zolendronato) parecen producir una respuesta más prolongada. En ningún momento sería necesaria una terapia hormonal estrogénica. No se una osteoporosis.

233. Mujer de 32 años con test de gestación positivo y amenorrea de 9 semanas. Consulta por hiperemesis gravídica de 6 días de evolución y metrorragia escasa de 3 horas de evolución. En la exploración se comprueba sangrado escaso de cavidad uterina y útero aumentado como gestación de 14 semanas. En el estudio ecográfico presenta imagen intrauterina en copos de nieve y ausencia de saco gestacional intraútero. La determinación de beta-HCG es de 110.000 mUI/mL. Tras evacuación por succión y curetaje se diagnostica de mola hidatiforme completa. En el seguimiento posterior está indicado:

1. Tratamiento con metotrexate y ácido folínico semanales hasta normalizar las cifras de beta-
HCG.
2. Determinación semanal de B-HCG hasta que tres consecutivas sean negativas, después determinación mensual hasta completar el afio.
3. Realización de TC cerebral y torácico cada 3 meses durante 1 afio.
4. Realización de radiografía simple de tórax cada 3 meses durante 1 afio.


Respuesta correcta 2. La pregunta es fácil. La mola hidatiforme completa no precisa tratarse con metotrexate como la invasiva (respuesta 1 incorrecta). En su diagnóstico y en el seguimiento es importante ver los niveles de B-HCG (respuesta 2 correcta). No son necesarios estudios de extensión por no ser una enfermedad trofoblástica invasora.