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CIRUGÍA GENERAL


Por cortesía de Rubén Garcia, @SorySM


- Pregunta 3
Pregunta vinculada a la imagen n°3
imagen3-2017.jpg
¿Cuál de las siguientes corresponde a la arteria mesentérica superior?
- 1.1.
- 2.2.
- 3. 3 .
- 4. 4.
Respuesta 2. Claramente se ve pasando por delante de las renales

- Pregunta 11. Pregunta vinculada a la imagen n ° ll
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Paciente de 78 años , con antecedentes de sigmoidectomía por diverticulitis hace 12 a ñ os .Consulta por distensión abdominal , acompañada de dolor abdominal difuso , náuseas y vómitos alimentarios , con deposiciones escasas líquidas . En la exploración física está afebril , hemodinámicamente estable , con dolor difuso a la palpación del abdomen , que está distendido y timpanizado sin peritonismo . Los ruidos hidroaéreos están aumentados . Los estudios analíticos , que incluyen hemograma , bioquímica , hemostasia y gasometría , son normales . En la imagen se muestran Rx de abdomen y TAC . ¿ Cuá l es el diagnóstico ?
- 1 . Pseudoobstrucci ó n intestinal .
- 2 . Oclusión intestinal por bridas .
- 3 . Isquemia intestinal .
- 4 . Cáncer de colon
Respuesta 1. La clínica y el antecedente de sigmoidectomia haría pensar más probable la obstrucción por bridas, pero se ve muy dilatado el transverso, sin niveles hidroaereos, por lo que lo daría como Pseudoobstruccion, atendiendo a la imagen. Atendiendo a la clínica como obstrucción por bridas. Creo que es bastante impugnable.
(SORAYA)Respuesta correcta: 4: Se trata de un paciente con clínica de obstrucción intestinal no complicada (distensión, dolor difuso, náuseas y vómitos sin fiebre ni irritación peritoneal). En la radiología se puede ver un abdomen en blanco con un cambio de calibre a nivel de colon transverso y escaso gas distal sin dilatación de asas de intestino delgado. Todo ello es compatible con cáncer de colon que estás obligado a descartar. Respuesta 1: La pseudoobstrucción intestinal o Sd de Ogilvie no presentaría un cambio tan brusco de calibre, sino más bien una dilatación generalizada del colon. Respuesta 2: Aunque la paciente presenta una cirugía previa, que hace posible esta opción, una obstrucción intestinal suele dar patrón radiológico de dilatación de asas de intestino delgado, que no es lo que vemos en esta imagen. Al contrario, lo que vemos dilatado es el colon. Respuesta 3: No es la clínica típica de una isquemia intestinal. No nos dan ninguna pista de factores de riesgo isquémico, salvo la edad. En una isquemia mesentérica, el patrón radiológico esperable, también sería de dilatación de intestino delgado y podría aparecer pneumatosis intestinal que no vemos, aunque tampoco es específica. Además es imposible diagnosticarla con un TAC sin contraste. No obstante, esta clínica podría presentarse en un paciente con colitis isquémica, pero serían esperables otros datos en el examen MIR como rectorragia, además las estenosis en el seno de una colitis isquémica suelen presentarse de manera crónica.
- Pregunta 13.
Pregunta vinculada a la imagen n ° 13
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Mujer de 65 a ñ os sin antecedentes patológicos de interés que acude a Urgencias de un Hospital por náuseas y molestias persistentes en hipocondrio derecho que se han agudizado en las últimas 24 horas ; se acompaña de anorexia con cierto grado de astenia y sensación distérmica . A su entrada en Urgencias está febril ( 38 , 2 ° C ) , normotensa ( 125 / 75 mm Hg ) , y con dolor a la palpación selectiva en hipocondrio derecho ; el resto de la exploración física es anodina . La anal í tica realizada rebela como únicos par á metros alterados una leucocitosis d 13.000/mm3 con neutrofilia asociada. En este contexto clínico el cirujano de guardia solicita una ecografía abdominal.
Señale la respuesta correcta:
1. La ecografía muestra una vesícula biliar distendida, de paredes engrosadas y edematosas, con litiasis infundibular. Estos hallazgos sugieren el diagnóstico de colecistitis aguda litiásica.
2. La ecografía muestra una vesícula biliar distendida, de paredes engrosadas y edematosas, sin evidencia de litiasis vesicular. Estos hallazgos sugieren el diagnóstico de colecistitis aguda alitiásica.
3. La ecografía muestra una vesícula biliar poco distendida de paredes engrosadas (por su poca distensión) sin evidencia de litiasis. Estos hallazgos excluyen el diagnóstico de colecistitis aguda litiásica.
4. En este contexto clínico, la primera prueba a realizarse debería ser siempre la TC abdominal pues muestra mayor sensibilidad en la detección de litiasis vesicular.
Respuesta 2. (yo no veo litiasis, no te habla de enzimas hepáticas, ni bilirrubina ni nada por el estilo, pero lo de infundibular es muy específico y no veo nada en la imagen, así que por lógica MIR yo pondría la 2)

- Pregunta 70.
¿Cuál de las siguientes NO se considera una complicación general del acceso laparoscópico en cirugía abdominal?
- 1. Hemorragia de órganos sólidos.
- 2. íleoparalítico.
- 3. Hernia en los orificios de acceso abdominal.
- 4. Neumomediastino.

Respuesta 2 La cirugía laparoscopia tiene recuperación más rápida del tránsito, menos ileos paralíticos y menos bridas que la cirugía abierta.
(SORAYA)-Respuesta correcta: 2. El abordaje laparoscópico tiene una menor incidencia de ileo paralítico postquirúrgico comparado con el abierto.

- Pregunta 71.
Un hombre 53 años, sin antecedentes de interés, presenta dolor en fosa ilíaca derecha de 12 días de evolución. Su médico de familia le prescribió antibiótico oral y analgesia por sospecha de infección de orina. Acude por persistencia del dolor y fiebre. En tomografía se detecta un plastrón apendicular y un absceso de 7 centímetros. Indique el tratamiento más adecuada:
- 1. Apendicectomía urgente.
- 2. Antibioterapia , drenaje percutáneo de la colección y programar apendicectomía en 12 semanas .
- 3. Intervenci ó n urgente con hemicolectomí a derecha y resección intestinal con drenaje de absceso .
- 4. Aspiración nasogástrica , fluidoterapia iv , ertapenem iv y reevaluación en una semana
Respuesta 2 El plastrón apendicular, aunque este complicado con absceso, si no está en cuadro séptico, no se opera, se drena y se trata con ATB IV y se reevalua en consulta, para intervenirlo de forma diferida, con prueba de imagen previa.
(SORAYA)-Respuesta correcta 2: Los pacientes con apendicitis complicada con plástrón y absceso pueden manejarse inicialmente de manera conservadora con drenaje de absceso y tratamiento antibiótico. El manejo conservador se asocia con menor morbilidad que la apendectomía urgente y menor estancia hospitalaria. Si el paciente evoluciona favorablemente podría darse de alta sin someterse a una apendectomía, mientras que si no presenta mejoría clínica está indicada la cirugía. Sin embargo, aquí va una razón para impugnar: la apendicectomía del intervalo que una vez fue recomendada de manera rutinaria no está justificada, ya que las tasas de apendicitis recurrente van entre un 5-7% mientras que las complicaciones de una apendicectomía del intervalo varían entre un 2 y un 23%. Lo que sí estaría indicado sin embargo es una colonoscopia de seguimiento en todo paciente mayor de 40 años que se maneja de forma conservadora, para descartar enfermedad coexistente o cancer de colon. No obstante la respuesta 2 es la menos incorrecta de las opciones, por eso es la que yo marcaría.

- Pregunta 72.
Hombre de 83 años, institucionalizado, dependiente para las actividades de la vida diaria, diabético e hipertenso , sin historia de cirugía abdominal previa . Acude a urgencias por presentar distensión abdominal, ausencia de emisión de gas y heces. En la exploración destaca abdomen distendido y timpanizado, algo doloroso, sin peritonismo . No se palpan hernias. Anal í tica normal. En la radiografía simple se detecta una imagen en abdomen en grano de café en sigma . Señale según el diagnóstico que sospeche la actitud más correcta a seguir de las siguientes :
- 1. Realizar TC abdominal por sospecha de diverticulitis .
- 2. Realización urgente de arteriografía por sospecha de isquemia mesentérica .
- 3 . Devolvulación por endoscopia digestiva baja.
- 4 . Infusión de neostigmina bajo control hemodinámico por Síndrome de Ogilvie .
Respuesta 3 Grano de café = Volvulo = Colonoscopia descompresiva.
SORAYA-Respuesta correcta: 3. La pregunta nos da la descripción clínica y radiológica clásica de un vólvulo de sigma. Por tanto el resto de opciones pueden descartar de manera razonable en este escenario.
73. Un hombre de 35 años acude a la consulta refiriendo la aparición de un bulto en la región inguinal derecha que no produce ninguna sintomatología. A la exploración clínica sugiere una hernia inguinal. Todas las siguientes afirmaciones son correctas EXCEPTO: 1. Debe realizarse una ecografía para confirmar el diagnóstico. 2. La exploración física debe realizarse tanto en decúbito supino como en bipedestación. 3. Es altamente probable que se trate de una hernia inguinal indirecta. 4. En caso de tratamiento quirúrgico la técnica de elección sería una reparación sin tensión con malla protésica.
Respuesta correcta: 1. No es necesaria una prueba imagen para confirmar el diagnóstico ante una exploración clínica concluyente. Si no lo fuera estaría indicada una prueba de imagen (TAC o ecografía dinámica). Todas las demás son ciertas.
- Pregunta 74.
Un paciente de 55 años , con historia de 15 años de colitis ulcerosa , presenta en una colonoscopia de control un cáncer de recto a ocho cm del margen anal y actividad moderada de su colitis sobre todo en el lado izquierdo del colon . Se estadifica como T 2 N 0 M 0 tras realizar pruebas de imagen. ¿ Cuál es la intervención correcta para su tratamiento ?
- 1. Panproctocolectomía con reservorio ileoanal e ileostomía de protección
- 2. Resección anterior baja de recto con ileostomía lateral de protección.
- 3. Amputación abdominoperineal de recto.
- 4. Radioterapia externa, y si hay buena respuesta, hacer una cirugía local y mantener tratamiento médico de su enfermedad inflamatoria intestinal .
Respuesta 2 Yo apostaría por esta por lo de actividad moderada de la enfermedad y que afecta sobre todo al izquierdo
SORAYA-Respuesta correcta: 1. El tratamiento óptimo para la mayoría de pacientes con colitis ulcerosa es el descrito en la opción 1. Además la incidencia de cáncer en pacientes con colitis ulcerosa aumenta cada año siendo de un 2% a los 10 años, un 8% a los 20 años y un 18% a los 30 años. En un paciente con cáncer de recto, sobre colitis ulcerosa, la indicación quirúrgica es clara. No tendría sentido una cirugía menos agresiva (Opción 2) ni tampoco una AAP (Opción 3) ya que los esfínteres se pueden conservar, lo que permite evitar el estoma permanente. La radioterapia (Opción 4) tiene su papel en el cancer de recto, pero no está indicada en este escenario.

- Pregunta 75.
Un hombre de 57 años de edad con artritis reumatoide sigue tratamiento habitual con corticoides. Está en estudio por presentar un cuadro de dolor en epigastrio, con náuseas ocasionales y disminución de apetito . En la análítica presenta : Hb 15 g / dL , Fe 55 ug / dL , PCR 3 mg / dL , VSG 42 mm a la primera hora . Fibrogastroscopia : hernia de hiato de 3 cm y una úlcera a nivel de antro , excavada , de 1 cm , con bordes elevados y regulares y con confluencia de pliegues , que se biopsia . El estudio histológico muestra signos de inflamación aguda y metaplasia intestinal. TC abdominal normal. ¿Qué actitud , de las que se mencionan a continuación , considera que es la m á s adecuada para el tratamiento de este paciente ?
- 1. Tratamiento erradicador del Helicobacter pylorii .
- 2. Tratamiento con inhibidores de la bomba de protones y una gastroscopia de control con biopsia a las 8 semanas .
- 3. Suspender corticoides.
- 4. Tratamiento quirúrgico ( Billrroth I ) .
Respuesta 2 Me decline por esta, porque no ponen nada de ureasa, ni que miden anticuerpos ni nada, para pensar en HP, luego cirugía, si hubiera sido una antrectomia con reconstrucción a lo Bilroth 2 hubiera dudado con ella, pero el uno no se usa prácticamente, luego suspender corticoides, y se nos muere de dolores, creo que lo más sensato es tratamiento con IBP y reevaluar con gastroscopia
SORAYA-Respuesta correcta: 2. Se trata de una úlcera gástrica con metaplasia intestinal sin displasia. La metaplasia intestinal se considera una lesión premaligna con un incremento de riesgo de cáncer gástrico. Este hecho, unido a la edad del paciente > 50 años, hace necesario una endoscopia de seguimiento tras el tratamiento. Los IBPs son el tratamiento de elección en la enfermedad ulcero-péptica. La erradicación de Helicobacter Pylorii, aunque no ha demostrado revertir la metaplasia, si parece reducir la progresión a displasia. Está recomendada en pacientes H pylori positivo, que no nos dicen que sea el caso, por lo que habría que confirmarlo primero (Opción 1). El paciente precisa los corticoides para el tratamiento de su AR, que está bien controlada, por lo que no es recomendable suspenderlos (Opción 3). La cirugía no es el primer tratamiento a considerar en una úlcera gástrica benigna (Opción 4), salvo complicación o fracaso del tratamiento médico.

- Pregunta 79.
Un hombre de 57 años con cirrosis hepática etílica, en abstinencia de más de 6 años, tiene una función hepática en grado A de Child, varices esofágicas grado II y buena situación clínica (ECOG 1). Es diagnosticado de un carcinoma hepatocelular en el lóbulo hepático derecho, de 8 cm de diámetro y con trombosisde la rama portal adyacente. El tratamiento más indicado es:
- 1. Trasplante hepático.
- 2. Resección quirúrgica.
- 3. Quimioembolización transarterial con microesferas liberadoras de fármacos (TACE-DEB).
- 4. Sorafenib
Respuesta 2 Aquí he dudado entre la 2 y la 3, pero me decanto por la dos por el tamaño y que no hay más enfermedad fuera, obviamente no cumple criterios de trasplante hepático, se puede hacer hepatectomia derecha sin problemas, y tampoco esta para tirar la toalla con el sorafenib.

- Pregunta 83.
La pseudoobstrucción intestinal crónica es una enfermedad caracterizada por:
- 1. Múltiples estenosis y ulceraciones del intestino delgado.
- 2. Hipertensión portal secundaria con estasis venoso intestinal.
- 3. Propulsión ineficaz del contenido del intestino delgado con dolor y distensión abdominal.
- 4. Relajación defectuosa del esfínter anal con evacuación dificultosa de heces.
Respuesta 3 Definicion de pseudoobstruccion.
SORAYA-Respuesta correcta: 3. Se caracteriza por cuadros clínicos obstructivos recidivantes en ausencia de obstrucción anatómica.

- Pregunta 85.
Mujer de 64 años, obesa, con dolor epigástrico intenso irradiado en cinturón, febrícula, hiperamilasemia marcada, hematocrito del 48 % y creatinina sérica discretamente elevada. En la TC abdominal se evidencia un páncreas con agrandamiento difuso, contorno irregular, inflamación alrededor de la glándula y una acumulación de líquido intrapancreática. ¿Cuál de estas opciones es CIERTA en relación al manejo de la paciente?
- 1 .La reanimación mediante fluidoterapia energica es básica en el tratamiento
- 2. Debe administrarse desde el inicio antibioterapia con fines profilácticos para evitar la necrosis infectada.
- 3 .La nutrición parenteral total está indicada a partir de las 48 72 horas.
- 4 .El uso de inhibidores de a proteasa ( aprotinina ) ha demostrado un efecto beneficioso en estos casos
Respuesta 1 En el tratamiento inicial de la Pancreatitis lo más importante es la fluidoterapia intensiva. Los ATB no hay evidencia de que mejore el pronóstico. Se puede realizar inicio tolerancia a las 48h si no hay complicaciones, por lo que no estaría indicada la NPT. La aprotinina desconozco su acción.

- Pregunta 86.
Mujer de 61 años con antecedentes HTA y fibrilación auricular que es seguida en la consulta de endocrinología por un bocio multinodular ( BMN ) con múltiples nódulos en ambos lóbulos de entre 2 , 5 y 3 cm , ninguno con características de malignidad en las pruebas de imagen . En la última revisión refiere desde hace 6 meses disfagia para sólidos. En la analítica presenta una TSH de 0 , 001 uU / mL ( 0 , 47 4 , 68 ) y T 4 libre de 1 , 62 ng / mL ( 0 , 78 2 , 19 ) . En la ecografía de seguimiento se describe un BMN grande con componente intratorácico y múltiples nódulos, uno de los cuales presenta un aumento de tamaño de 3 a 4 , 4 cm con respecto al control previo de hace un a ñ o . Se solicita punción aspiración de dicho nódulo siendo el resultado de la citología compatible con bocio coloide (citología benigna) . ¿Cuál es la actitud más correcta a seguir?
- 1. Seguimiento anual con ecografía tiroidea y analítica de función tiroidea.
- 2. Tratamiento con Yodo radiactivo (1 131 ) .
- 3. Tratamiento con antitiroideos de síntesis.
- 4. Tiroidectomía total.
Respuesta 4 En el bocio, si hay clínica, como la disfagia, tiroides fuera.


171. Mujer de 48 años de edad. En estudio mamográfico de screening se detecta un grupo de microcalcificaciones sospechosas en cuadrante superoexterno de mama derecha. Se realiza biopsia percutánea asistida por vacío en mesa prono. El diagnóstico anatomopatológico es de carcinoma intraductal G II. Usted propone una exéresis quirúrgica de la lesión con marcaje radiológico (arpón). El estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica informa de un carcinoma ductal infiltrante de 6 mm (RE++ 100%, RP ++ 100%, Ki67 10%, Her-2 negativo) asociado a componente intraductal. Bordes quirúrgicos libres. Usted informa del resultado a la paciente. ¿Qué le propondría? 1. Biopsia selectiva de ganglio centinela. 2. Radioterapia + hormonoterapia con tamoxifeno. 3. Mastectomía + linfadenectomía axilar. 4. Quimioterapia + radioterapia + hormonoterapia con tamoxifeno.

Respuesta correcta: 1. Se trata de un tumor infiltrante (invasivo) pT1b pero el estadiaje no será completo hasta no evaluar el estado axilar, y por tanto no se puede decidir el tratamiento sin tener este dato. En función de los resultados del ganglio centinela puede ser necesaria una linfadenectomía axilar. El tratamiento adyuvante en este carcinoma ductal infiltrante> 5mm y RE+/RP+ Her-2 - va a depender también del pTNM. Pongo la referencia de las últimas guidelines de la NCCN (la biblia de la oncología): “ Invasive Breast Cancer. Stage I, IIA, IIB, or III A (T3, N1, M0): Workup: Performance of SLN (Sentinel lymph node) mapping and resection in the surgical staging of the clinically negative axilla is recommended and preferred by the panel for assessment of the pathologic status of the ALNs in patients with clinical stage I, stage II, and stage IIIA (T3 N1 M0) breast cancer… … However, not all women are candidates for SLN resection. An experienced SLN team is mandatory for the use of SLN mapping and excision. Women who have clinical stage I or II disease and do not have immediate access to an experienced SLN team should be referred to an experienced SLN team for the definitive surgical treatment of the breast and surgical ALN staging. In addition, potential candidates for SLN mapping and excision should have clinically negative ALNs at the time of diagnosis, or a negative core or FNA biopsy of any clinically suspicious ALN(s).” Por otra parte a pesar de que me dicen la edad de la paciente, no me describen si es pre o post-menopaúsica por lo que no puedo saber si serían más apropiados el tamoxifeno o los inhibidores de la aromatasa. La linfadenectomía es un procedimiento que agrega morbilidad a la paciente, y no puedo recomendarla sin tener evidencia de adenopatía clínica o histológicamente positiva. En este punto la mastectomía no está indicada. En general la cirugía conservadora (lumpectomía) del carcinoma invasivo mamario lleva asociada Radioterapia salvo excepciones (puede evitarse en T1 en paciente ≥70 años con RE+ y ganglios clínicamente negativos que recibe terapia endocrina adyuvante) o contraindicación para la misma. En este escenario ha demostrado disminuir la tasa de recurrencia y la mortalidad asociada al cáncer de mama.



172. Con respecto al cáncer de mama hereditario, señale la respuesta FALSA: 1. Supone aproximadamente un 20% de todos los casos de cáncer de mama. 2. Se debe sospechar en aquellas familias con varios miembros afectados. 3. Las alteraciones genéticas conocidas del cáncer de mama hereditario suelen tener una herencia autosómica recesiva. 4. Puede estar indicado llevar a cabo una mastectomía profiláctica.

Respuesta correcta: 3. Entre las alteraciones genéticas que predisponen a un alto riesgo de cáncer de mama y ovario se incluyen: BCRA1/2, Síndrome de Li-Fraumeni (TP53), Sd de Peutz-Jeghers (STK11), Sd de Cowden (PTEN) y cancer gástrico difuso (CDH1). Los cánceres hereditarios se caracterizan con mutaciones que confieren una elevada probabilidad de desarrollo de cáncer (p.ej un genotipo de alta penetrancia), transmisión vertical a través de uno de los padres y asociación con otro tipo de tumores. A menudo debutan a una edad temprana y tienen un patrón de herencia autosómico dominante. Deben sospecharse en familias con varios miembros afectos (Opción2), cáncer de mama bilateral, cáncer de mama en varón o debut precoz de la enfermedad. Opción 1: Entre un 5-10% de los cánceres de mama son hereditarios y entre un 5-25% de los cánceres familiares. Dentro de los hereditarios alrededor de un 25% están asociados a BCRA 1/2. Para mí esta respuesta es confusa y susceptible de impugnación. La mastectomía profiláctica ha demostrado reducir el riesgo de cáncer de mama en un 90% en pacientes portadoras de BCRA1/2 (Opción 4).


- Pregunta 220.
Mujer de 40 a ñ os con un carcinoma de recto a 8 cm del margen anal. Se le propone como mejor tratamiento una intervención quirúrgica de resección del tumor y se considera con ella la posibilidad de que una ostomía transitoria o definitiva sea necesaria. La paciente rechaza esta posibilidad con firmeza. ¿Cuál debe ser la actitud del cirujano?
- 1. Descartar la intervención quirúrgica y proponerle un tratamiento con radio quimioterapia aun sabiendo que no tiene los mejores resultados .
- 2. Acometerla intervención quirúrgica y realizar la ostomía si con ello se extirpa toda la enfermedad de la paciente , dado que es el mejor tratamiento para ella .
- 3. Comenzar la intervención y evaluar la necesidad de una ostomía , y si fuera necesaria , detenerla intervención para no realizarla .
- 4. Obtener el consentimiento de los padres o marido y declarar a la paciente incompetente para la toma de decisiones
Respuesta 1 Si rechaza hasta la realización de ostomia transitoria, yo no la operaria, ya que el riesgo de tener que realizarla es grande, además las otras respuestas, son locura.

- Pregunta 226.
Hombre de 36 años remitido a la consulta de Cirugía tras drenaje urgente de absceso perianal dos meses antes, persistiendo supuración. El paciente estaba siendo estudiado previamente por digestivo por cuadro de diarrea, dolor abdominal y pérdida de peso. Colonoscopia: Recto de aspecto normal; a nivel de colon descendente y sigma se alternan zonas con aspecto de "empedrado" y úlceras lineales y profundas con otras de aspecto normal. Se completa estudio con Eco endoanal y RM observándose una fístula transesfinteriana alta. Sin tratamiento médico actual. ¿Cuál sería el tratamiento inicial más adecuado de la fístula?
- 1. Fistulotomía.
- 2. Colocación de sedal no cortante en el trayecto de la fístula asociado a tratamiento con metronidazol, infliximab e inmunosupresores.
- 3. Realizar drenajes repetidos cada vez que presente un absceso, asociando tratamiento con infliximab e inmunosupresores.
- 4. Esfinterotomía lateral interna
Respuesta 2 Transesfinteriana = sedal,y por los hallazgos en colono, pues parece Chron, asi que a medicarlo.
SORAYA-Respuesta correcta: 2. Se trata de una fístula perianal compleja en un paciente con enfermedad de Crohn. El sedal evita que la fístula se cierre y ceda la inflamación. El infliximab podría contribuir posteriormente al cierre de la fístula, consiguiendo una curación a largo plazo de la misma en un 40% de los casos. La fistulotomía (opción 1) se indica para en tratamiento de fístulas simples. No es recomendable esperar a la formación de abscesos en un paciente inmunosuprimido (opción 3), además de no resolver el problema a largo plazo del paciente. La ELI (Opción 4) es el tratamiento de las fisuras anales.