<< Volver al menú de MIR 2.0 2017
Atencion primaria y urgencias


Por cortesía de @menelwencilla , @victorjqv


205-Paciente de 90 años controlada en domicilio con frecuentes demandas de atención domiciliaria. En esta ocasión le avisan de nuevo por presentar malestar general, náuseas, pérdida de apetito, molestias abdominales inespecíficas, cansancio, ligero aumento de su disnea habitual, y detección de pulso lento al controlar la cuidadora la presión arterial en domicilio esta mañana. Diagnosticada de doble lesión aórtica, fibrilación auricular, insuficiencia cardiaca, isquemia por embolia en pierna izquierda e HTA. En tratamiento con furosemida 40 mg 2 comprimidos por las mañanas, suplementos de potasio, digoxina 5 comprimidos de 0,25 mg a la semana, bisoprolol 1.5 mg/día, acenocumarol 1 mg/día y losarían 100 mg/día. En la exploración, eupneica en reposo, saturación 02 transcutánea 95%, PA 143/58 mmHg, FC 48 latidos por minuto, con bigeminismo. Ligeros edemas maleolares, auscultación pulmonar normal, auscultación cardiaca soplo sistólico en foco aórtico. Temperatura y pulsos distales sin cambios , palpación abdominal normal . ¿ Cuál de las afirmaciones propuestas le parece más probable ?

1 .La paciente presenta empeoramiento de su ICC por lo que se debe remitir a Urgencias para tratamiento intensivo .
2 . Los síntomas orientan a que podría tratarse de una intoxicación digitálica .
3 .Se trata de una dispepsia funcional por polimedicación y puede prescribir un inhibidor de la bomba de protones para controlar los síntomas .
4 .Se trata de cuadro de ansiedad en paciente pluripatológica inmovilizada en domicilio , podría iniciar tratamiento con ansiolíticos

RC: 2. Paciente con insuficiencia cardíaca que toma digoxina y diuréticos,con la consecuente pérdida de potasio. Un nivel bajo de potasio en el cuerpo incrementa el riesgo de intoxicación digitálica…. la intoxicación digitálica es una entidad frecuente, pero por sus síntomas larvados
e imprecisos iniciales como los digestivos, puede pasar inadvertida para el médico, sobre todo en intoxicaciones crónicas.


206-Acude al Centro de Salud un hombre de 62 años . Fumador de 1 paquete diario desde hace 40 años . Hipertenso en tratamiento con lisinopril 20 mg . IMC de 29 kg / m 2 . En la analítica de revisión anual , colesterol total de 235 mg / dL con HDL de 48 mg / dL y LDL de 174 mg / dL . Glucemia 246 mg / dL . Electrocardiograma sin hallazgos . Plan :
1 . Repetir analítica con HbAlc .
2 . Iniciar dieta , ejercicio y dejar el tabaco .Revalorar en 3 meses con analítica completa .
3 . Derivo a Medicina Interna para control de factores de riesgo cardiovascular en paciente con score elevado .
4 . Derivo a Oftalmología para valorar fondo de ojo y a Endocrino para iniciar tratamiento de su diabetes.

RC:1. Ante GB >126 sin síntomas. Repetir análisis con Glucemia Basal (GB) y HbA1C para confirmar diagnostico de diabetes. Independientemente del resto de medidas a tomar….

209-Mujer de 75 años sin antecedentes patológicos destacables que consulta por disminución en el tiempo total de horas de sueño , con dificultad para conciliar el sueño de más de 1 hora , refiriendo que se levanta durante la noche con facilidad más de dos veces y que le cuesta de nuevo conciliar el sueño más de 30 minutos . Durante el día presenta una actividad normal con tendencia a hacer siesta . ¿ Cuál de las siguientes afirmaciones le parece la correcta , teniendo en cuenta que la exploración física es normal y la paciente presenta un minimental de 31 / 35 ?

1 .Se trata de una paciente que presenta una variación del patrón del sueño fisiológico del envejecimiento .
2 .Se debe sospechar un trastorno del tiroides del anciano .
3 .Se trata de una paciente que presenta una depresión mayor .
4 .Se trata de una paciente que presenta una somnolencia idiopática

RC 1:Con la edad, los patrones de sueño tienden a cambiar. La mayoría de las personas encuentran que el proceso de envejecimiento los lleva a tener dificultades para conciliar el sueño. Se despiertan con más frecuencia durante la noche y se levantan más temprano por la mañana.

210-Dentro de las escalas de valoración geriátrica , el índice de Barthel es una escala de valoración funcional que mide la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria entre las que se incluyen las siguientes excepto :
1 . Capacidad para vestirse .
2 . Capacidad para ir al retrete .
3 . Capacidad para comer por sí solo.
4. Capacidad para manejo de su medicación.
RC 4.

217-Pedro, un hombre de 42 años, consulta con su médico de familia para el control periódico de una hipertensión arterial diagnosticada hace dos años. El médico comprueba que el paciente es fumador de 15 cigarrillos/día y plantea como objetivo al paciente el abandono del
hábito tabáquico . Pregunta al paciente si se ha planteado con anterioridad dejar de fumar , si lo ha conseguido y ha recaído en alguna ocasión . Después de escuchar los puntos de vista del paciente en relación con el abandono del tabaco , identifica ambivalencias del paciente en relación a su conducta y negocia con él un plan para conseguir el objetivo planteado .
La entrevista clínica realizada por el médico de familia se denomina :
1 . Entrevista semiológica .
2 . Entrevista informativa .
3 . Entrevista motivacional .
4 . Entrevista operativa .

RC 3. Entrevista motivacional . Pregunta al paciente si se ha planteado con anterioridad dejar de fumar , si lo ha conseguido y ha recaído en alguna ocasión . Después de escuchar los puntos de vista del paciente en relación con el abandono del tabaco , identifica ambivalencias del paciente en relación a su conducta y negocia con él un plan para conseguir el objetivo planteado .

221. Un joven de 23 años, presenta de forma brusca un dolor punzante en el hemitórax izquierdo que se acompaña de disnea progresiva. Decide acudir al Servicio de Urgencias del Hospital más próximo. El médico que lo atiende constata obnubilación, cianosis, taquipnea y una exploración física compatible con neumotorax que se confirma en la radiografía de tórax. La saturación de oxígeno es del 70%. El médico cree que debe colocarse un drenaje torácico. ¿Cuál es la actitud correcta?
  1. Solicitar el consentimiento informado antes de practicarlo.
  2. Practicar directamente el drenaje ya que en las situaciones de urgencia puede prescindirse del consentimiento informado.
  3. Intentar localizar a un familiar para que decida por el paciente.
  4. No debe solicitarse dado que el drenaje no es necesario.

Respuesta correcta: 2
Es una situación que compromete la vida del paciente, se puede prescindir del consentimiento informado en estos casos. Sobra decir que la situación de shock del paciente hace imposible que pueda firmar nada. En todo caso, mientras un compañero coloca el drenaje torácico, otro saldrá a informar a la familia de la situación y la actitud que se ha tenido que seguir.

223-La comunicación en la práctica clínica tiene como objetivo primordial:
1. La gratificación profesional.
2. El avance científico.
3. Servir a las necesidades del paciente.
4. La exactitud diagnóstica.

RC 4. Si bien La comunicación no sólo debe servir para obtener información que el médico necesita en el cumplimiento de sus funciones,debe emplearse también para que el paciente se sienta escuchado, para comprender enteramente el significado de su enfermedad y para que se sienta copartícipe de su atención.

224-El máximo rendimiento en la entrevista entre el médico y el paciente se obtiene cuando el facultativo:
1. Lleva la iniciativa con el fin de obtener respuestas concretas.
2. Se mantiene distante.
3. Comprende lo que el paciente le explica.
4. Manifiesta que se hace cargo del problema como si el paciente se tratara de su hermano

RC3:. Una comunicación efectiva promueve la colaboración entre el médico y el paciente, donde el foco de la entrevista no está centrado en el médico ni en el paciente, sino en la relación de ambos.

225. Una ambulancia medicalizada es movilizada para atender a un varón joven politraumatizado por accidente de tráfico. A la exploración física, anisocoria derecha con pupila midriática arreactiva, coma con 4 puntos en la escala del
coma de Glasgow (respuesta ocular 1, respuesta motora 2, respuesta verbal 1), presión arterial 180/100 mmHg, frecuencia cardiaca 56 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 8 respiraciones por minuto, saturación de oxígeno por pulsioximetría 90% respirando aire ambiente. ¿Cuál debería ser la primera acción del equipo de emergencias extrahospitalarias?
  1. Insertar una mascarilla laríngea.
  2. Canalizar una vía venosa periférica y administrar manitol intravenoso.
  3. Intubación endotraqueal con control de la columna cervical.
  4. Oxígenoterapia con mascarilla tipo ventimask y traslado inmediato a un hospital con neurocirujano de guardia.

Respuesta correcta: 3
Atención al paciente grave, en este caso, politraumatizado. Algoritmo ABCDE.
A: vía aérea. Nos da igual lo que tenga el paciente, hasta que no hayamos evaluado la A, no pasamos a la B, y así sucesivamente. Este paciente presenta compromiso de la vía aérea por el deterioro neurológico, con lo cual es primordial aislarla mediante tubo orotraqueal (recordemos que la mascarilla laríngea no aísla vía aérea de tubo digestivo, y sólo debe usarse cuando un médico experto en manejo de vía aérea haya hecho tres intentos fallidos, por lo que nos encontraríamos ante una vía aérea difícil extrahospitalaria), siempre con control de la columna cervical, colocando posteriormente un collarín rígido.
Tras asegurarnos la vía aérea, deberíamos evaluar la B (breathing), es decir, si la saturación de oxígeno se recupera o sigue baja; si es así debemos descartar otras lesiones torácicas asociadas.
Posteriormente, C (circulation). El paciente presenta cambios hemodinámicos compatible con un deterioro neurológico grave, podemos intuir que está iniciando el proceso de herniación. No estaría de más, entre la evaluación de la B y la C, ir canalizando dos vías periféricas y administrar manitol.
D (disability), estado de consciencia. Si hemos pasado todas las demás etapas, aquí evaluaríamos el daño neurológico. Evidentemente, en este paciente es algo muy evidente, pero no debemos saltarnos los pasos.
E (exposure), exposición. Tenemos al paciente estable, así que lo desnudamos para evaluar otras lesiones asociadas.